Formulario per l’iscrizione del gruppo del cuore nell’elenco dei gruppi del cuore della Fondazione Svizzera di Cardiologia I vostri dati saranno indicati nell’elenco dei gruppi del cuore della Fondazione Svizzera di Cardiologia che si può scaricare da www.swissheartgroups.ch e possiamo inviare alle persone interessate. I gruppi del cuore iscritti possono richiedere in qualsiasi momento alla Fondazione Svizzera di Cardiologia di modificare i dati che li riguardano e almeno ogni due anni sono invitati ad aggiornarli. La Fondazione Svizzera di Cardiologia non garantisce l’esattezza dei dati. La responsabilità per la qualità dell’attività svolta nei gruppi del cuore spetta al medico competente e al terapista del cuore. La Fondazione Svizzera di Cardiologia si riserva di controllare i dati indicati. Se a certe domande non è stato risposto o è stato riposto solo in modo insufficiente non si ha diritto all’ammissione nell’elenco dei gruppi del cuore. Si tratta in particolare dei dati riguardanti i seguenti punti: - medico competente responsabile del programma di attività fisica e relativa formazione programma di attività fisica piano di sicurezza e d’emergenza Dati per l’iscrizione nell’elenco dei gruppi del cuore Nome del gruppo del cuore Località Sito Internet (se esistente) Persona e indirizzo di riferimento per informazioni (per annunciarsi e per informazioni di carattere generale) Terapista del cuore responsabile risp. responsabile dell’allenamento per cardiopatici Nome: Indirizzo: Tel: E-mail: Nome: Indirizzo: Tel: E-mail: Formazione: Terapista: Diploma di terapista del cuore GSRC Fisioterapista Insegnante di educazione fisica / sport science altre qualifiche speciali (p.es. Qualitop): Elenco dei gruppi del cuore della Fondazione Svizzera di Cardiologia pagina 1 Altri terapisti Nome: Indirizzo: Formazione: Terapista: Diploma di terapista del cuore GSRC Fisioterapista Insegnante di educazione fisica / sport science altre qualifiche speciali (p.es. Qualitop): Nome: Indirizzo: Formazione: Terapista: Diploma di terapista del cuore GSRC Fisioterapista Insegnante di educazione fisica / sport science altre qualifiche speciali (p.es. Qualitop): Medico competente Titolo, nome: Indirizzo: Tel.: E-mail: Titolo FMH cardiologia altra specialità: Corso del GSRC per direttore medico di un gruppo del cuore SAKR Direzione di programma di riabilitazione fase II Altri medici Titolo, nome: Indirizzo: Tel.: E-mail: Titolo FMH cardiologia altra specialità: Corso del GSRC per direttore medico di un gruppo del cuore SAKR Direzione di programma di riabilitazione fase II Elenco dei gruppi del cuore della Fondazione Svizzera di Cardiologia pagina 2 Programma di attività fisica Prego definire le attività (p.es. ginnastica, aquafit, camminate, allenamento di resistenza, ecc.) Se per ogni attività ci sono diversi orari e/o diverse sedi d’allenamento prego indicarli! attività 1: Giorno/orario: Località: attività 2: Giorno/orario: Località: attività 3: Giorno/orario: Località: attività 4: Giorno/orario: Località: Altre attività regolari Costi a carico dei partecipanti Conferenze Gestione dello stress/ Gite tecniche di rilassamento Consulenza dietetica Consulenza per la disassuefazione dal fumo Fr. per seduta d’allenamento Fr. all’anno/al semestre Altra modalità: Elenco dei gruppi del cuore della Fondazione Svizzera di Cardiologia pagina 3 Altri dati (non riportati nell’elenco dei gruppi del cuore pubblicato) Anno di fondazione Forma di organizzazione (p.es. associazione) Numero dei membri Attivi: Membri Piano di sicurezza e d’emergenza Passivi: In maggioranza pazienti con malattie cardiovascolari Persone con altre malattie o rischi, cioè: Il gruppo del cuore dispone di un piano di sicurezza e d’emergenza giudicato valido dal medico responsabile, regolarmente aggiornato e spiegato ai membri sì no Il gruppo del cuore dispone di un defibrillatore automatico esterno (DAE) sì no La manutenzione periodica del DAE è garantita a intervalli di: Eventi con complicazioni gravi Nessuno Arresto cardiocircolatorio / rianimazione Infortunio Ha richiesto l’intervento dell’ambulanza Dopo aver consultato il medico responsabile i dettagli sono stati chiariti e verbalizzati. Osservazioni sul decorso: Mittente Cognome, nome, funzione del firmatario: Località, data: Firma: Inviate per favore i vostri dati a: Fondazione Svizzera di Cardiologia, signora Claudia Pohl, Schwarztorstr. 18, 3000 Berna 14 o per fax allo 031 388 80 88, e-mail [email protected] Elenco dei gruppi del cuore della Fondazione Svizzera di Cardiologia pagina 4