Formulario d`iscrizione

Formulario per
l’iscrizione del gruppo del cuore
nell’elenco dei gruppi del cuore della Fondazione Svizzera di Cardiologia
I vostri dati saranno indicati nell’elenco dei gruppi del cuore della Fondazione Svizzera di Cardiologia che si
può scaricare da www.swissheartgroups.ch e possiamo inviare alle persone interessate. I gruppi del cuore
iscritti possono richiedere in qualsiasi momento alla Fondazione Svizzera di Cardiologia di modificare i dati
che li riguardano e almeno ogni due anni sono invitati ad aggiornarli. La Fondazione Svizzera di Cardiologia
non garantisce l’esattezza dei dati. La responsabilità per la qualità dell’attività svolta nei gruppi del cuore
spetta al medico competente e al terapista del cuore.
La Fondazione Svizzera di Cardiologia si riserva di controllare i dati indicati. Se a certe domande non è
stato risposto o è stato riposto solo in modo insufficiente non si ha diritto all’ammissione nell’elenco dei
gruppi del cuore. Si tratta in particolare dei dati riguardanti i seguenti punti:
-
medico competente
responsabile del programma di attività fisica e relativa formazione
programma di attività fisica
piano di sicurezza e d’emergenza
Dati per l’iscrizione nell’elenco dei gruppi del cuore
Nome del gruppo del cuore
Località
Sito Internet (se esistente)
Persona e indirizzo di
riferimento per informazioni
(per annunciarsi e per
informazioni di carattere
generale)
Terapista del cuore
responsabile risp.
responsabile
dell’allenamento per
cardiopatici
Nome:
Indirizzo:
Tel:
E-mail:
Nome:
Indirizzo:
Tel:
E-mail:
Formazione:
Terapista:
Diploma di terapista del cuore GSRC
Fisioterapista
Insegnante di educazione fisica / sport science
altre qualifiche speciali (p.es. Qualitop):
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Altri terapisti
Nome:
Indirizzo:
Formazione:
Terapista:
Diploma di terapista del cuore GSRC
Fisioterapista
Insegnante di educazione fisica / sport science
altre qualifiche speciali (p.es. Qualitop):
Nome:
Indirizzo:
Formazione:
Terapista:
Diploma di terapista del cuore GSRC
Fisioterapista
Insegnante di educazione fisica / sport science
altre qualifiche speciali (p.es. Qualitop):
Medico competente
Titolo, nome:
Indirizzo:
Tel.:
E-mail:
Titolo FMH
cardiologia
altra specialità:
Corso del GSRC per direttore medico di un gruppo del cuore SAKR
Direzione di programma di riabilitazione fase II
Altri medici
Titolo, nome:
Indirizzo:
Tel.:
E-mail:
Titolo FMH
cardiologia
altra specialità:
Corso del GSRC per direttore medico di un gruppo del cuore SAKR
Direzione di programma di riabilitazione fase II
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Programma di attività fisica
Prego definire le attività (p.es.

ginnastica, aquafit, camminate,
allenamento di resistenza,
ecc.)
Se per ogni attività ci sono
diversi orari e/o diverse sedi
d’allenamento prego indicarli!

attività 1:
Giorno/orario:
Località:
attività 2:
Giorno/orario:
Località:

attività 3:
Giorno/orario:
Località:

attività 4:
Giorno/orario:
Località:
Altre attività regolari
Costi a carico dei
partecipanti
Conferenze
Gestione dello stress/
Gite
tecniche di rilassamento
Consulenza dietetica
Consulenza per la
disassuefazione dal fumo
Fr. per seduta d’allenamento
Fr. all’anno/al semestre
Altra modalità:
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Altri dati (non riportati nell’elenco dei gruppi del cuore pubblicato)
Anno di fondazione
Forma di organizzazione
(p.es. associazione)
Numero dei membri
Attivi:
Membri
Piano di sicurezza e
d’emergenza
Passivi:
In maggioranza pazienti con malattie cardiovascolari
Persone con altre malattie o rischi, cioè:
Il gruppo del cuore dispone di un piano di sicurezza e d’emergenza
giudicato valido dal medico responsabile, regolarmente aggiornato e
spiegato ai membri
sì
no
Il gruppo del cuore dispone di un defibrillatore automatico esterno (DAE)
sì
no
La manutenzione periodica del DAE è garantita a intervalli di:
Eventi con complicazioni
gravi
Nessuno
Arresto cardiocircolatorio / rianimazione
Infortunio
Ha richiesto l’intervento dell’ambulanza
Dopo aver consultato il medico responsabile i dettagli sono stati chiariti
e verbalizzati.
Osservazioni sul decorso:
Mittente
Cognome, nome, funzione del firmatario:
Località, data:
Firma:
Inviate per favore i vostri dati a:
Fondazione Svizzera di Cardiologia, signora Claudia Pohl, Schwarztorstr. 18, 3000 Berna 14
o per fax allo 031 388 80 88, e-mail [email protected]
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