Iscrizione nell’elenco dei gruppi del cuore della Fondazione Svizzera di Cardiologia Aggiornamento 2012 I suoi dati sono indicati nell’elenco dei gruppi del cuore della Fondazione Svizzera di Cardiologia, disponibile da scaricare su www.swissheartgroups.ch e inviato a richiesta agli interessati. La Fondazione Svizzera di Cardiologia non assume verso terzi nessuna garanzia dell’esattezza dei dati. La responsabilità della qualità dell’attività dei gruppi del cuore spetta al medico competente e al terapista del cuore. Se a determinate domande non si risponde o si dà una risposta insufficiente non si ha diritto all’iscrizione nell’elenco dei gruppi del cuore. Si tratta specialmente di dati riguardanti i seguenti punti: - Medico competente Responsabile del programma di attività fisica e sua formazione Programma di attività fisica Disposizioni per la sicurezza e le emergenze Dati per l’iscrizione nell’elenco dei gruppi del cuore Nome del gruppo del cuore Località Sito Internet (se del caso) Persona e indirizzo di riferimento per informazioni (per l’iscrizione e informazioni di carattere generale) Cognome/nome: Indirizzo: Tel. posto di lavoro: Tel. privato: Cellulare: E-mail: Terapista del cuore responsabile Cognome/nome: o responsabile dell’attività fisica per il cuore Tel.: Indirizzo: Cellulare: E-mail: Formazione: Diploma di terapista del cuore GSRC Fisioterapista Insegnante di educazione fisica Altre qualifiche: Gruppi del cuore, aggiornamento 2012 pagina 1 Altri terapisti Cognome/nome: Indirizzo: Tel.: E-mail: Formazione: Diploma di terapista del cuore GSRC Fisioterapista Insegnante di educazione fisica Altre qualifiche: Cognome/nome: Indirizzo: Tel.: E-mail: Formazione: Diploma di terapista del cuore GSRC Fisioterapista Insegnante di educazione fisica Medico competente Altre qualifiche: Titolo, cognome/nome: Indirizzo: Tel.: E-mail: Specialità FMH cardiologia altra: Corso GSRC per direttore medico di gruppi del cuore Direzione di un programma di fase II Altri medici Titolo, cognome/nome: Indirizzo: Tel.: E-mail: Specialità FMH cardiologia altra: Corso GSRC per direttore medico di gruppi del cuore Direzione di un programma di fase II Gruppi del cuore, aggiornamento 2012 pagina 2 Programma di attività fisica Per favore definire le attività, p.es. ginnastica, Aquafit, camminate, allenamento per rinforzare, … Se per un’attività sono previsti diversi orari e/o luoghi prego indicarli! Attività 1: Giorno della settimana/orario: Luogo: Attività 2: Giorno della settimana/orario: Luogo: Attività 3: Giorno della settimana/orario: Luogo: Prevenzione secondaria Conferenze almeno volta all’anno Argomenti: Consulenza dietetica Gestione dello stress/Tecnica di distensione Consulenza per smettere di fumare Costi a carico dei partecipanti altri: CHF per unità d’attività CHF al trimestre CHF al semestre CHF all’anno Altro sistema di definizione dei costi: Osservazioni: Gruppi del cuore, aggiornamento 2012 pagina 3 Altri dati (non figurano nell’elenco pubblicato dei gruppi del cuore) Anno di fondazione Forma di organizzazione (p.es. associazione) Numero dei membri Attivi: Disposizioni per la sicurezza e le emergenze Il gruppo del cuore è dotato di disposizioni per la sicurezza e le emergenze giudicate buone dal medico responsabile, aggiornate regolarmente e portate a conoscenza dei membri. sì no Passivi: Il gruppo del cuore dispone di un defibrillatore automatico esterno (DAE) alla cui manutenzione si procede regolarmente. sì no Eventi con complicazioni gravi Nessuno Arresto cardiocircolatorio / Rianimazione Infortunio Altri: Mittente Cognome, nome, funzione del firmatario: Località, data: Firma: I gruppi del cuore iscritti nell’elenco possono aggiornare i loro dati in qualsiasi momento tramite un sistema di redazione basato su Internet. Istruzioni in merito e una password si possono richiedere alla Fondazione Svizzera di Cardiologia. Almeno ogni due anni tutti i gruppi del cuore sono invitati ad aggiornare i propri dati. Ritorni per favore il formulario entro il 7 dicembre 2012 a: Fondazione Svizzera di Cardiologia, Claudia Pohl, Schwarztorstr.18, Casella postale 368, 3000 Berna 14 Fax 031 388 80 88, e-mail [email protected] Grazie mille! Gruppi del cuore, aggiornamento 2012 pagina 4