Anatomia Patologica 9-11-07 ore 8,30-10,30 Prof - Digilander

Anatomia Patologica 9-11-07 ore 8,30-10,30
Prof. Lauriola
Malattie Ipofisarie e della Regione Sellare
• Adenomi Ipofisari,Carcinomi ipofisari:proliferazioni neoplastiche benigne dalle quali possono
derivare delle patologie endocrine o meno, perché non tutti gli adenomi sono secernenti e
producenti ormoni. Quando bisogna identificare i vari tipi di adenomi si possono utilizzare degli
anticorpi diretti contro i vari ormoni comuni,quindi GH,PRL,TSH,ACTH,LH,FSH. Esistono anche
dei carcinomi ipofisari ma sono molto rari. Per definire un tumore carcinoma bisogna avere
evidenza della sua capacità di metastatizzare perché molti di questi tumori sono infiltrativi ed
invasivi delle strutture locali ma nonostante questo non sono carcinomi.
Localizzazione delle cellule secernenti gli ormoni ipofisari,zona anteriore dell’ipofisi. Nella zona
posteriore viene secreta ossitocina:
>Le cellule GH e PRL sono nelle porzioni laterali
>Le cellule ACTH e TSH sono centralmente
>Le cellule FSH ed LH sono disposte uniformemente
Ci troviamo di fronte ad un organo il quale è stato facile da studiare sia in condizione normali che
patologiche, in quanto disponiamo di tecniche di immunoistochimica La struttura è fatta di noduli
ed isolotti ed intorno a questi isolotti c’è tutta una rete di capillari per la dismissione degli ormoni
prodotti. Il controllo della secrezione ipofisaria avviene tramite il sistema portale ipofisario(sangue
venoso proveniente dall’ipotalamo)che trasporta i fattori di controllo(Relesing-Factor ed InibitoryFactor) prodotti da neuroni ipotalamici ed è importante anche per l’effettuazione di talune terapie.
Per es. nell’adenoma secernente la prolattina si danno degli agonisti della dopamina e gli analoghi
somatostatina per bloccare in maniera farmacologica gli adenomi che producono il GH.
Frequenza dei diversi adenomi
-Adenomi secernenti prolattina=30%
-Adenomi secernenti ACTH=10%
-Adenomi secernenti GH e varianti=20%
-Adenomi secernenti GH-PRL=5%
Caratteristiche generali degli adenomi ipofisari:alcuni adenomi che danno una sintomatologia
manifesta ed importante sono poi piccolissimi,di pochi millimetri tanto che il chirurgo ha difficoltà
anche ad andare ad individuare la lesione. Al giorno d’oggi la chirurgia dell’ipofisi si effettua per
via trans-nasale e sfruttando il fatto che l’adenoma è più molle rispetto al tessuto circostante lo si
porta via con una sorta di “cucchiaio”chirurgico. Naturalmente il rischio è di ledere anche la
ghiandola normale provocando casi di ipopituitarismo iatrogeno. Come localizzazione possono
quindi essere:
-Confinati nella sella turcica se piccoli.
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-Estensione attraverso il diaframma sellare nella regione soprasellare con compressione del chiasma
ottico.
-Estensione nel seno cavernoso o nel seno sfenoidale erodendo,bucando l’osso.
-Possono anche infiltrare il tessuto nervoso:rarissimi i carcinomi ipofisari.
-Compressione/atrofia del tessuto ipofisario.
• Adenoma a cellule somatotrope(GH)
-Provocano gigantismo se insorti prima della pubertà e acromegalia se insorti dopo la pubertà. Per
acromegalia si intende l’ingrossamento delle mani e dei piedi,il cranio si ingrossa,prognatismo
mandibolare,tessuti molli esuberanti,il cuore si ingrossa provocando insufficienza cardiaca, nonché
un aumento della densità ossea.
-Ipersecrezione di GH ed ipersecrezione a livello epatico di Insulin-like grow factor che agiscono a
livello della cartilagine di accrescimento inducendo un ritmo proliferativo maggiore e quindi un
maggior allungamento delle ossa.
Un adenoma si studia utilizzando Ematossilina ed Eosina oppure impiegando tecniche di
immunoistochimica quindi con un Anticorpo si ottiene un precipitato brunastro lì dove c’è stato il
legame Ag-Ab. Naturalmente esistono anche Adenomi Misti,ad esempio producesti GH e PRL che
causano acromegalia ed iperprolattinemia, qui in cellule diverse c’è prolattina e GH. Poi esistono
adenomi mammosomatotropi dove la stessa cellula produce sia prolattina che GH. Si utilizzeranno
in questo caso tecniche di doppia immunoistochimica per dimostrare che nella stessa cellula si
producono due tipi di ormoni.
• Adenomi producenti prolattina: l’accumulo dell’ormone avviene a livello del Golgi quindi
nelle immagini possiamo vedere delle piccole zone sferiche e definite vicine al nucleo dove viene
prodotto l’ormone prolattina. Clinica dei prolattinomi: consideriamo che i prolattinomi sono degli
adenomi attivi produttori di ormone e che la quantità di ormone che producono spesso è in relazione
alla loro massa. Sintomi sono: Galattorrea,Amenorrea,perdita della libido;naturalmente la diagnosi
è molto più facile nella donna in età fertile per le alterazioni che provoca del ciclo mestruale. Tenere
presente che a volte facendo fare dei dosaggi di prolattina questa si trova a livelli elevati ma magari
il soggetto ha avuto un trauma cranico o ha un tumore di altra natura a livello dell’ipotalamo,perché
è molto valido il meccanismo di freno da parte dell’ipotalamo tramite la secrezione di dopamina
attraverso il sistema portale ipotalamico il quale però si svincola anche facilmente. Quindi in quel
caso bisogna capire se lì c’è un adenoma oppure un taglio dell’asse ipotalamo ipofisario o un
malfunzionamento di altra natura.
• Adenomi con cellule corticotrope: questi adenomi producono l’ACTH e causano la malattia di
Cushing,spesso sono microadenomi(1-2 mm).Clinica:acne ed irsutismo,facies a luna piena,strie
rubre,obesità addominale,etc.
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• Craniofaringioma: tumori epiteliali originanti dalla Tasca di Rathke.Sono probabilmente in
rapporto a vestigia della tasca di Rathke originaria,si possono trovare sia all’interno della sella
turcica che al di sotto della sella. Si presentano come delle cavità rivestite di epitelio. Si possono
rilevare sia nei bambini che nell’adulto. La variante più tipicamente infantile è quella
adamantinomatosa che è quella in cui si riproduce un aspetto molto simile a quello
dell’adamantinoma ,quel tumore che si ritrova a livello della mandibola,di tipo epiteliale,costituito
da piccoli cordoni anastomizzati epiteliali nei quali ogni tanto si individuano delle formazioni
cistiche e poi c’è qualche cellula/squama di cheratina sparsa. C’è da fare una distinzione con le cisti
della tasca di Rathke,originanti nella sella turcica che possono dare importanti ripercussioni
compressive,sono delle cisti rivestite di cellule ciliate.
>Ipopituitarismo:disfunzione ipofisi generalizzata che si verifica per malattie ipotalamiche,tumori
intrasellari,adenomi compressivi,craniofaringiomi,cisti del Rathke, danno da asportazione di
adenoma,necrosi post-partum o S. di Sheehan(l’ipofisi in gravidanza va incontro ad
iperplasia,produce una quantità di ormoni elevata,soprattutto GH e la circolazione ipofisaria può
diventare insufficiente con conseguente necrosi) apoplessia(emorragia)ipofisaria che può avvenire
anche nell’ambito di un adenoma.
Malattie del surrene
I surreni sono due ghiandole site sul polo superiore del rene. Istologicamente e morfologicamente il
surrene è suddiviso in una zona corticale ed una zona midollare. Nella zona corticale distinguiamo
una zona glomerulare che produce l’aldosterone,una zona fascicolata che produce i glucocorticoidi
ed una zona reticolare che produce gli ormoni sessuali. La zona midollare produce le
catecolammine.
Origine embrionale:Cellule del mesotelio cavità addominale che proliferano→ abbozzo parte
corticale
Cellule nervose della cresta neurale,simpatiche→migrano sotto forma di gruppetti,circondate da
cellule di tipo gliale ed entrano nell’abbozzo primitivo del corticosurrene fino a formare la zona
midollare. Questa migrazione comincia durante la vita fetale e si conclude anche dopo la nascita Le
stesse cellule danno luogo poi ad altri raggruppamenti che si trovano fuori dal surrene che sono dei
complessi di cellule nervose ,importanti da ricordare in quanto possono dare origine ai
paragangliomi(imparentati con i feocromocitomi).
Quadri morfologici nell’iperfunzione corticosurrenale
1)Iperplasia:diffusa o nodulare(aumento del volume/peso della corticale)
2)Adenoma:unico nodulo ben delimitato che comporta una ipersecrezione
3)Carcinoma
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Quadri clinici di iperfunzione
-Sindrome di Cushing:macroscopicamente si può osservare una iperplasia nodulare non del tutto
diffusa. Un tempo si toglieva il surrene senza avere accertato se l’ipercortisolismo fosse legato ad
un malfunzionamento dell’ipofisi(adenoma) e si andava incontro a ripercussioni molto gravi come
la sindrome di Nelson. Istologicamente:numerosi noduli iperplastici,cellule molto
chiare,architettura della ghiandola sconvolta.
-Iperaldosteronismo primario:produzione in eccesso di aldosterone con ritenzione di sodio ed
escrezione di potassio ed ipertensione con ipokaliemia.Sindrome di Conn. Ricordare che esistono
anche casi di iperaldosteronismo secondario causati da cirrosi,sindrome nefrosica. Anche una
Iperplasia della zona granulosa può causare ipersecrezione dall’aldosterone.
• Neuroblastoma:tumore raro pediatrico(2-5anni) che insorge dal tessuto nervoso simpatico del
surrene ma può essere anche extrasurrenalico(addome,torace).Importante è constatare se il tumore è
differenziato o non differenziato. Il neuroblastoma differenziato è costituito da cellule che vanno
incontro a maturazione e verso la formazione cellule neuronali/gangliari invece di proliferare ed
essere precursori o cellule blastiche, allora il tumore si blocca e va incontro a guarigione spontanea.
Istologicamente il neuroblastoma differenziato:forma delle isole con prolungamenti di cellule
nervose e produzione di neurofilamenti e sviluppo di cellule gangliari. Il neuroblastoma non
differenziato si caratterizza istologicamente con cellule che sono tutte uguali, sono presenti le
rosette di Omer-Writhe le quali si trovano non solo nel neuroblastoma ma anche nel
medulloblstoma. L’aspetto istologico è importantissimo ai fini prognostici.
• Feocromocitoma:può avere un’incidenza del 10% tra tutti i tumori del surrene e può essere
Familiare,bilaterale,maligno,extrasurennalico(legami con paragangliomi) e può colpire i bambini.
Provoca essenzialmente ipertensione continua o a crisi. Si valuta dosando le catecolammine
plasmatiche ed urinarie delle 24 h. Può collocarsi anche all’interno di una MEN 1(alterazione gene
della MENINA con neoplasie Paratiroidi,dell’Ipofisi,delle Isole pancreatiche e di altre cellule del
sistema neuroendocrino),MEN 2A(alterazione del geneRET dove la manifestazione più comune è il
carcinoma della tiroide,Feocromocitoma, Iperparatiroidismo),una MEN2B(alterazione del gene
RET con carcinoma della tiroide,Feocromocitoma,Neurinomi mucosi,Ganglioneuromi intestinali) o
di una malattia di Von Recklinghausen. Macroscopicamente:grandezza e colore variabile,se ne
trovano fino ad 1kg. Istologia:accumuli proteici nelle cellule,aspetto ganglionare delle
cellule(ricorda l’origine dalla placca neurale),presenza di granuli positivi per la cromogranina.
Microscopia elettronica:si vedono secrezioni neuroedocrine sia ad opera di cellule neuronali che di
cellule neuroendocrine anche se il meccanismo di secrezione è lo stesso.
Morbo di Addison: insufficienza surrenalica.Condizione in cui le varie componenti prodotte dal
surrene non vengono prodotte. Si va da condizioni acute a condizioni che si instaurano molto
lentamente con perdita di peso,astenia iperpigmentazione delle mucose. L’insufficienza surrenalica
acuta può essere causata,nel bambino, da emorragia surrenalica bilaterale per motivi ipossici o per
trauma da parto che macroscopicamente saranno rappresentati da raccolte cistiche di sangue;da una
Sindrome di Waterhouse-Friederichsen in corso di infezioni quali Haemophilus,scarlattina etc che è
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una sorta di coagulazione intravasale disseminata in un contesto di shock settico. Cause di M.di
Addison “croniche”:
-Più spesso patogenesi autoimmune ed in questo caso si trova una corticale atrofica e
fibrotica,sottilissima,piena di linfociti e scarsissime cellule corticosurrenaliche(SPA 1 e 2,patologie
autoimmuni sistemiche)
-Distruzione di entrambi i surreni per cause infettive con atrofia del parenchima
surrenale(TBC,CMV con quadro di adrenalite acuta,Istoplasma)
-Metastasi bilaterali:atrofia e distruzione dell’organo
Sezione mediana della testa
In questa zona,in particolare le cavità nasali ed i seni paranasali, ci sono patologie di tipo
infiammatorio e di tipo neoplastico. Quelle di tipo infiammatorio sono le riniti e le sinusiti che
colpiscono nello specifico la mucosa di questa zona,la quale è rivestita di epitelio ciliato anche
nell’interno dei seni, in condizioni normali. Esistono delle infiammazioni acute e croniche ma
quello che più ci interessa per la frequenza della patologia sono i polipi nasali:sono dei lembi di
mucosa che si formano per stimolazione infiammatoria cronica quindi non sono dei tumori. Si crea
un edema dello stroma che andrà a protrudere e sarà ricco di linfociti e plasmacellule in
associazione con eosinofili in quantità notevoli se legati a fenomeni di ipersensibilità. Il seno
paranasale può presentare raccolte purulente in condizioni di flogosi acuta,quindi empiema del seno
oppure si può avere un’ostruzione delle vie di transito delle cavità nasali,con flogosi croniche e
formazione di mucocele:cavità isolata dove non necessariamente c’è infezione con germi e dove il
muco che viene prodotto continua ad accumularsi,la cavità tende ad ingrandirsi agendo sull’osso
vicino,ad es.l’osso mascellare,deformandolo. Papilloma invertito:nell’interno dello stroma si
accresce del tessuto epiteliale e forma una specie di labirinto,addirittura l’epitelio diventa
squamoso,conservando però l’aspetto di un polipo infiammatorio. E’ una formazione benigna ma
nell’1-2% dei casi può trasformarsi in carcinoma.
• Adenocarcinoma naso-sinusale:tumori che originano spesso per cause lavorative,per esempio
operai che lavorano il legno perché le polveri si fermano soprattutto a livello delle cavità nasali.
Producono muco,somigliano ad adenocarcinomi intestinali tanto che ci può anche essere
espressione di CDX2 all’interno dei nuclei,che è un marcatore di tumori intestinali e questo vuol
dire che c’è stata una vera e propria trasformazione delle cellule della cavità nasale in una tipologia
intestinale.
A livello della cavità del rinofaringea possiamo trovare varie tipologie di carcinoma:carcinomi
squamosi,carcinomi cheratopoietici,carcinomi non cheratopietici,carcinomi indifferenziati che sono
frequenti soprattutto in Paesi dell’estremo oriente ed in Africa.
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• Carcinoma indifferenziato:(ibridizzazione in situ per EBV): all’interno delle cellule epiteliali si
può trovare del materiale proteico e genetico del virus di EBV. Tumore costituito da una
percentuale variabile sia di cellule epiteliali neoplastiche che di linfociti, i quali talvolta sono anche
molto abbondanti. In oriente colpisce frequentemente anche soggetti giovani. Immunoistochimica
per citocheratine:piccole isole di cellule neoplastiche e poi tutt’intorno molti linfociti.
• Granuloma medio-facciale:patologia delle cavità nasali e vie aeree superiori che adesso è stato
collegato con una proliferazione di cellule T natural-killer.Questi pazienti hanno delle masse che
possono accrescersi ed anche ulcerarsi,sono dei linfomi molto aggressivi. Si possono localizzare
anche nel rinofaringe.
Laringe
• Carcinoma della laringe:non è un tumore raro,colpisce una quota non indifferente di fumatori,è
al secondo posto nei fumatori dopo il carcinoma del polmone. Interessa principalmente la corda
vocale vera,origina come carcinoma in situ e poi tende ad accrescersi verso il ventricolo laringeo,
verso l’alto,verso il basso e può infiltrare la cartilagine cricoide diventando invasivo(questa
cartilagine diventa ossificata con l’avanzare dell’età e quindi il carcinoma riesce a penetrare meglio
gli spazi midollari della cartilagine),tumore può raggiungere i muscoli e andare verso l’esterno.
Oggi si tende a fare una resezione parziale ma se i carcinomi sono transglottici bisogna fare molta
attenzione. Sequenza di eventi 1)Displasia della corda vocale: nuclei atipici2)Carcinoma in situ :
atipie molto marcate3)Carcinoma invasivo: gruppetti di cellule autonome che possono infiltrare.
Istologia:perle cornee,zaffi solidi di cellule neoplastiche epiteliali infiltranti. Una variante è il
carcinoma verrucoso che sembra appunto una verruca ma in questo caso non è necessariamente
legato al papilloma virus. Ha una crescita verso l’esterno con ispessimento, rimane tale per molto
tempo. Se facciamo l’esame istologico vediamo che l’infiltrazione non c’è quindi l’asportazione
può essere risolutiva se effettuata per tempo.
• Papilloma della laringe: tumore che è formato da uno scheletro arborescente stromale rivestito da
epitelio. Sembra ci possa essere una correlazione con il Papilloma Virus. Esiste una forma infantile
che guarisce durante la pubertà ed una papillomatosi dell’adulto con papillomi in gran numero,più
propensa a recidivare e ad evolvere in senso maligno
• Polipo della corda vocale: molto frequenti. Sono delle zone in cui lo stroma diventa edematoso,i
vasi si trombizzano,c’è ingrossamento,edema,angectasia(formazione di vasi)nell’interno della corda
vocale e tutto questo altera la funzionalità della corda vocale stessa provocando raucedine e voce
bassa. Presenta un rivestimento epiteliale che può essere ipercheratosico ma non c’è displasia. E’ il
tipico nodulo dei cantanti.
Patologia delle ghiandole salivari
Le ghiandole salivari possono essere costituite da un tessuto salivare acinare di tipo sieroso che si
colora in maniera fortemente bluastra in seguito a colorazione con ematossilina- eosina a causa del
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forte contenuto proteico oppure di tipo mucoso con migliaia di vacuoli di secreto mucoso chiaro e
poi c’è il tipo misto.
Tumori salivari: Parotide→68 %
Ghiandole minori(sottomascellari,sottomandibolari)→23%
• Tumore di Warthin: tumore benigno che origina in genere dalla ghiandola parotide. La parte
epiteliale(di solito è la parte proliferante) e la parte linfoide con follicoli coesistono ed un tempo si
chiamava cistoadenomapapillare linfomatoso.
• Adenoma pleomorfo della ghiandola parotide:è quello più frequente in assoluto. Può insorgere
anche in soggetti giovani,in genere molto ben localizzato quindi con l’asportazione accurata senza
rompere la capsula guarisce completamente. E’ un tumore di tipo misto in cui c’è commistione di
elementi epiteliali e stromali (ricorda la cartilagine),aree mixoidi,va asportato integralmente senza
rottura della capsula per evitare l’impianto con recedive e noduli multipli che sono resistenti anche
al trattamento radiante.
• Carcinoma adenoideo-cistico(un tempo si chiamava anche cilindroma ):Istologia: presenza di
materiale eosinofilo. E’ un tumore maligno che facilmente infiltra a distanza anche lungo i tronchi
nervosi e scivolando lungo questi può presentare delle recidive anche a 3-4 cm e crescere al di sotto
del perinevrio diventando difficile da estirpare.
Proliferazioni linfatiche:
-quadri infiammatori cronici (S.di Sjorgen) a livello della parotide con accumuli di linfociti e
follicoli con aree di epitelio chiamate isole mioepiteliali,sono cellule tipicamente descritte nella
mammella che sono presenti anche nella gh.salivare normale ma anche nei tumori misti e nel
cilindroma. E’ una lesione benigna.
• Linfoma B del Malt:simili a quelli della zona marginale del polmone che si possono avere anche
a livello della gh.parotide e altre gh.salivari.
-lesioni benigne linfoepiteliali parotidee con centri germinativi ed isole mioepiteliali
-linfoma salivare a grandi cellule B
-Linfomi T ed NK
• Leucoplachia linguale:epitelio iperplastico e va incontro a cheratinizzazione ma non c’è
infiltrazione. Si presenta come una placca biancastra a livello della cavità buccale la quale può
essere causata da apparecchi protesici o anche dal fumo
•Carcinoma in situ del cavo orale:soprattutto a livello della lingua,possono essere molto
aggressivi perché la lingua è molto vascolarizzato
• Carcinoma verrucoso linguale
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Carcinoma squamoso linguale
☼ Laura Marzano ☼
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