SCHEDA ISCRIZIONE 14° CONCORSO INTERNAZIONALE DI DANZA CLASSICA, MODERNA E FUNKY HIP-HOP “CITTA’ DI PINEROLO” (da inviarsi compilata all’atto dell’adesione e consegnarne copia alla reception all’arrivo) □ SEZIONE CLASSICO □ Solisti Baby □ SEZIONE MODERNO □ Solisti Baby □ SEZIONE FUNKY HIP-HOP □ SEZIONE COMPAGNIE EMERGENTI □ Solisti Children □ Solisti Juniores □ Solisti Juniores □ Solisti Juniores □ Solisti Seniores □ Solisti Seniores □ Passi a due □ Gruppi □ Passi a due □ Gruppi □ Passi a due □ Gruppi Junior Junior Junior □ Gruppi Open □ Gruppi Open □ Gruppi Open DENOMINAZIONE SCUOLA _____________________________________________ Diretta da________________________________C.F./P.IVA_________________________ Indirizzo _________________________________________ Città ______________________ CAP ________Tel _________________ e-mail ____________________________ Coreografo/Insegnante ___________________________________________ Indirizzo _______________________________________ Città _________________________ CAP _________ Cell_________________e-Mail__________________________ Interprete/i ____________________________________________________________ Data di nascita ______________ COD.FISCALE ________________________________ Indirizzo _______________________________________ Città__________________________ CAP_________Cell___________________e-Mail________________________ (Per gruppi indicare I dati di tutti i concorrenti) PROGRAMMA □ Sez. Classico □ Solisti □ Passi a due Titolo I Variazione ______________________Autore coreografia _______________________________________ Autore brano musicale__________________ Durata _______ II Variazione (solo juniores) __________________________Autore coreografia __________________________Autore brano musicale________________Durata ______ □ Sez. classico □ gruppi □ Sez. moderno □ Solisti □ Passi a due □ Gruppi □ Sez. Funky Hip-Hop □ Solisti □ Passi a due □ Gruppi □ Sez. Compagnie emergenti Titolo Coreografia ____________________________Coreografo _____________________________________________Autore brano musicale _________________________ Titolo del brano musicale__________________________________________ Durata _______ Dichiaro di accettare le norme della rassegna e che tutti i concorrenti hanno assolto gli obblighi di legge in materia di tutela sanitaria. Firma del concorrente o responsabile del gruppo _______________________________________ Firma del coreografo o insegnante _________________________________ ALLEGATI: documentazione tassa di iscrizione a Ass. Culturale Body Show Autorizzazione dei genitori per i minorenni Firma del Direttore della scuola __________________________________________ □ c.c.p. n. 56712995 □ vaglia postale □ bonifico bancario IBAN IT04D0200830750000040260406 Da consegnare al momento delle prove documenti d’identità dei partecipanti