OSTETRICIA E GINECOLOGIA
5 giugno 2003
ABORTO SPONTANEO E RICORRENTE
E ‘ una patologia che sta diventando frequente quanto la sterilità. Ci sono due definizioni di
aborto:
Tradizionale : prevede che ci sia l’interruzione entro il 180 giorno dal concepimento ,
ovvero ad una età concezionale effettiva di 25 settimane + 4 giorni.
Attuale : un bambino di circa 500 gr potrebbe sopravvivere senza esiti .Quindi
l’interruzione di gravidanza deve avvenire entro la ventesima settimana completa di età
gestazionale in questo caso.I prematuri molto gravi possono però avere problemi anche
molto gravi.
In base alla modalità possiamo dividere l’aborto in:
Spontaneo
Provocato ( legge 194) : terapeutico , eugenico ( per patologie fetali documentate) ,
sociali.
Il 50% delle gravidanze vengono interrotte perchè l’ovulo non si impianta o perchè si interrompono
entro la fine del primo trimestre .La % di gravidanze cliniche che si interrompono aumenta con l’età
materna e diminuisce con l’età gestazionale , quindi dopo l’ottava settimana gestazionale , quando
c’è già il sacco gestazionale e la presenza del battito cardiaco fetale ( BCF) ,è più difficile che la
gravidanza si interrompa. L’età materna aumenta la probabilità di abortire perchè oltre il 90% degli
aborti sporadici sono su base genetica ;nel caso degli aborti ricorrenti solo il 2-3% invece sono su
base genetica.
In base alla modalità clinica possiamo riconoscere:
Aborto completo : quando c’è l’espulsione di embione o feto e placenta.Inizia con un
distacco della placenta , continua con l’espulsione del feto , rimane dentro solo la decidua.
Non è necessario intervenire ,è sufficiente seguire la donna con il dosaggio del -HCG.
Aborto incompleto : sono la maggior parte; si ha ritenzione di parte del prodotto del
concepimento , in genere la placenta e l’espulsione del sacchetto ( l’embrioncino non è quasi
mai riconoscibile) .In questo caso è meglio fare il raschiamento per evitare l’evoluzione in
aborto settico.Per distinguere le membrane dalla decidua si può ricorrere al trucco della
bacinella : in acqua la decidua rimarrà compatta mentre le membrane avranno un aspetto
arborescente.Questo espediente è utile per fare la diagnosi differenziale tra aborto
incompleto e dismenorrea membranosa . Con la diffusione dei test di gravidanza ormai
questo trucco non si usa quasi più.
Aborto interno : non viene espulso niente perchè il canale cervicale rimane
chiuso.Scompare il BCF.
In base alla cronologia possiamo distinguere:
Minaccia d’aborto : c’è possibilità di regressione e di prosecuzione di
gravidanza.Molte situazioni anche fisiologiche come le perdite da passaggio del mese
vengono erroneamente interpretate come minacce d’aborto.Il 20% delle gravidanze si
complica con questo quadro .⅓ dei casi di minaccia d’aborto evolve in aborto
inevitabile.
Aborto inevitabile: è la fase successiva ,l’evoluzione gravidica è ormai
impossibile , la metrorragia è molto importante ,i dolori sono molto forti ,c’è già una
maturazione cervicale ,quindi il collo è pervio.
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Aborto in atto: le contrazioni in questa fase sono atroci , c’è pervietà al dito e c’è
una diminuzione della lunghezza del collo almeno del 50% e in vagina si riscontra parte
del prodotto del concepimento .Ovviamente è irreversibile.
In base all’epoca gestazionale possiamo trovare :
Aborto ovulare : avviene entro l’ ottava settimana ,di solito ci sono 2 fasi cliniche : la
morte dell’embrione con scomparsa del BCF e innesco del meccanismo fisiologico del parto
con produzione di PG , contrazioni , maturazione cervicale e distacco ed espulsione del
prodotto del concepimento. A volte il distacco può precedere l’espulsione e in questi casi
all’ecografia si vede un sacchetto gestazionale a livello del segmento uterino inferiore.
Queste 2 fasi possono anche essere cronologicamente invertite tra loro.
Aborto embrionale : dalla nona alla dodicesima settimana .E’ un miniparto.
Aborto fetale : oltre la tredicesima settimana. Spesso si osserva un feto macerato , dato
in funzione del tempo intercorso tra la cessazione della gravidanza e il momento della
espulsione .In questi casi l’accorciameno del feto rende difficile datare l’epoca della morte.
Più di frequente c’è una rottura intempestiva delle membrane ,che precede l’espulsione di un
feto che a volte può ancora avere il battito ,spt se l’episodio è acuto , come nel caso di u
episodio infettivo.
In un 50-60% dei casi si ha aborto.La non responsività endometriale è la causa più
frequente.Patologie materne e paterne sono invece cause meno frequenti.Molto fattori possono
compromettere la responsività endometriale , la finestra cade tra la diciottesima e la ventiduesima
giornata.
Gli aborti clinici invece sono circa il 20-25% .Entro la sesta settimana si verifica la maggior parte di
questi aborti , tra la sesta e la nona circa il 4% , oltre la nona settimana soltanto il 3%. Quindi le
possibilità di aborto si verificano spt entro le prime settimane. Gli aborti nelle primigravide sono
circ ail 6-10% , piuttosto bassa. Dopo 3 aborti invece la possibilità è del 30%. Il rischio di abortire
per una donna che ha più di 40 anni è del 40% .
ETIOPATOGENESI
CAUSE MATERNE : sono responsabili di un 10-20 % degli aborti.
Generali : iperpiressia di qls natura ,malattie renali , respiratorie spt croniche ,cardiopatie ,
ipertensione materna ,il diabete solo se scompensato , malattie infettive ( batteriche e
virali), carenze ( spt vitaminiche in particolare carenze di B6 ,B12 e folati in pz con
trombofilia congenita) traumi sia fisici che psichici ,attraverso il rilascio di adrenalina
(aumento NK e Th1).
Locali : malformazioni uterine come le ipoplasie , l’utero setto o subsetto , fibromi spt se
sottomucosi , polipi o iperplasia endometriale ( su base endocrina) ,endometriti ,beanza del
collo cervicale ( la diagnosi si fa con I.S.G. e si fa un cerchiaggio tra l’ottava e la
dodicesima settimana).
CAUSE OVULARI : cioè una aneuploidia ( trisomia 13,18,21) , traslocazioni bilanciate e non nei
genitori.
Fattori acquisiti : radiazioni ionizzanti ,sostanze chimiche ( le donne anestesiste hanno un
tasso di aborto 7 volte maggiore) ,infezioni.Queste sono le cause più frequenti (90%).
CAUSE PATERNE : sono ancora discusse ma ovviamente ci possono essere aneuploidie paterne
dal momento che almomento della spermatogenesi si può formare il 5% di gameti con carica
genetica alterata,quindi laddove sono state escluse la cause materne e ovulari occorre fare una FISH
per valutare questa % di gameti alterati.
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DIAGNOSTICA
ECOGRAFICA E DI LABORATORIO ( dosaggio di β-HCG)
I valori di β-HCG però sono molto variabili quindi non si possono utilizzare per strette correlazioni
con l’evolutività della gravidanza .Solo i dosaggi seriati hanno valore ,nelle prime fasi della
gravidanza ,infatti si dovrebbe vedere che ogni 3 giorni il valore del β-HCG raddoppia.La Rn
normalmente si fa solo per motivi particolari nel terzo trimestre.
L’ecografia dà una serie di informazioni:
Alla quinta settimana gestazionale compare il sacco vitellino .Con l’ecografia
transvaginale lo si vede quando le dimensioni della camera gestazionale sono di 8 mm, con
quella transaddominale invece solo quando la camera gestazionale è di 16 mm.Dopo la
visualizzazione del sacco vitellino la probabilità di aborto scendono all’8% ,questo perchè è
la prima struttura che si forma se non c’è blighted ovum .
Frequenza cardiaca e polo embionale .
Epoca gravidica
Frequenza cardiaca
< 30 gg
80-100 bpm
6-7 settimana
160-190 bpm (perchè si sviluppa il nodo)
Terzo trimestre
140 bpm ( perchè matura il sistema vagale)
A volte si può apprezzare il battito cardiaco prima ancora di poter visualizzare il polo
embionale .Una bradicardia rispetto ai valori attesi per una determinata età gestazionale è un
indice prognostico sfavorevole.La presenza di attività cardiaca intorno al trentesimo giorno si
associa ad una % di aborti di 2-10%.
Embrione : compare in quinta –sesta settimana , dipende dalla lunghezza dei cicli della
donna e dalla capacità di risoluzione degli strumenti.Compare 3-7 giorni dopo la comparsa
del sacco vitellino .Appare all’ecografia come una struttura iperecogena di 2-3 mm nel sacco
vitellino.La crescita e si 1 mm/die.
Segni prognostici sfavorevoli
Bradicardia dell’embrione : l’embrione è vivo ma sofferente è indice di aborto
imminente .Se intorno alla sesta-settima settimana la frequenza e < 110 bpm la situazione
è molto grave .Per tutti questi motivi è indispensabile cercare sempre non solo la presenza
del battito ma valutare la frequenza.
Diametro camera gestazionale – CRL < 5 mm: quasi il 90% di queste situazioni esiterà
in aborto.
Aborto interno: C’è morte embrionale accertata se non c’è attività cardiaca in un embrione
> 5mm .Oltre ⅓ degli embrioni < 5 mm privi di BCE si rivela normale.
Gravidanza anenbrionica ( blighted ovum) : non è poi tanto frequente come si tende a
diagnosticare con l’ecografia.Si tratta di una patologia genetica .C’è un sacchetto
gestazionale di dimensioni corrispondenti all’epoca della amenorrea all’interno del quale
non è possibile evidenziare nè il sacco vitellino nè l’embrione.Con la ecografia
transaddominale l’assenza di embrione con una camera di diametro > 20 mm ; nella
transvaginale di polo o sacco vitellino in una camera di diametro > 10mm.
In terza settimana è necessario un controllo dopo 1 settimana perchè potrebbe anche essere che la
fecondazione è avvenuta più tardi del 15˚ giorno presunto.
Molti quadri diagnosticati di blighted ovum non sono tali ma sono quadri di riassorbimento
embionale che segue a morte molto precoce dell’embrione.Se passano più di 5 giorni tra la morte e
l’esecuzione dell’ecografia effettivamente il quadro sarà molto simile a quello che si osserva in caso
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di blighted ovum.Il sacco vitellino sarà idropico ,gli echi embionali ,se si osservano sono
dismorfici ,anzichè avere una struttura a C o a bastoncino ,sono sfumati.
Se la morte embrionale è legata a :
Cause embrionali : β-HCG e villi coriali sono normali.
Cause placentari : β-HCG sono bassi e i villi coriali sono meno
rappresentati .
Emorragia subcoriale : è un dato che avalla la diagnosi di minaccia d’aborto.Diciamo che
durante il primo trimestre è frequente osservarla ,perchè è lo stesso fenomeno della placentazione
che la può determinare. Si vede alla ecografia come una area ipoecogena all’esterno della camera
gestazionale .Secondo alcuni non modifica la prognosi gestazionale , ma aumenta la probabilità di
abortire , secondo altri si associa addirittura ad un rischio di aborto del 50%.Si deve ordinare alla
donna assoluto riposo e terapia con progesterone , altrimenti c’è rischio che crescendo scolli tutta la
camera.Se β-HCG è 800-1000 , all’ecografia trnsvaginale si deve poter visualizzare la camera
gestazionale , se ciò non avviene bisogna fare un controllo a distanza.
Non ci sono valori soglia ma è importante che i valori raddoppino ogni 3 giorni.
DIAGNOSI E TERAPIA
Minaccia d’aborto :modesta metrorragia ,collo cervicale non dilatato nè di consistenza
dimunuita ,non c’è perdita di tessuto ovulare.La diagnosi è ecografica e tramite dosaggi
seriati di β-HCG se non ci si può avvalere dell’ecografia perchè si è in una epoca troppo
precoce.Terapia : riposo ,perchè diminuisce la contrattilità uterina ; progesterone
naturale perchè diminuisce la contrattilità uterina ,favorisce la proliferazione del
trofoblasto perchè inibisce le cellule NK a 200-400 mg per os o t.v. ,prepara la responsività
endometriale.
Aborto inevitabile: contrazioni molto forti e dolorose con perdita anche di tessuto
ovulare. All’ecografia si osserva emorragia coriale , a volte distacco completo del sacco
gestazionale , assenza di battito.Terapia : osservazione.
Aborto in atto :espulsione di materiale ovulare e contrazioni atroci.Ecografia: assenza di
BCF ,con camera scesa e distaccata ( se ancora vediamo la camera) ; clinicamente il collo è
accorciato.
Terapia : osservazione ,se l’evoluzione è un :
Aborto completo :il collo può essere di nuovo chiuso ,le coontrazioni non sono più
dolorose e la perdita di sangue è modesta. E’ sufficiente la determinazione settimanale
dei valori di β-HCG per accertarsi che non sia rimasto il tessuto coriale .Un
raschiamento (RCU) si fa solo dopo la tredicesima settimana in questi casi.
Aborto incompleto: Ecografia : presenza o asenza di embrione cmq con CRL<
all’epoca di amenorrea e privo di BCE.E’ necessario raschiare e fare un tamponamento.
Aborto interno: non ci sono sintomi clinici. Ecograficamente c’è l’assenza di BCF
in 2 controlli successivi e un anomalo incremento del β-HCG .Terapia : osservazione e
si induce il parto abortivo con un gel di PG e dopo l’espulsione si fa RCU.
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