Progetto regionale Lombardia per intervenire sui tempi diagnostici

Relazione sintetica
Giornata informativa sul Disturbo da DEFICIT di Attenzione e Iperattività
19-12-’13 CONVEGNO ADHD
19-12-’13 ISTITUTO NEUROLOGICO MONDINO
DOTT. BALLOTTIN- DOTT.SSA VLACOS- DOTT. CHIAPPEDI
Progetto regionale Lombardia per intervenire sui tempi diagnostici dei vari istituti
neurologici
Per varie ragioni sono in aumento le richieste e i riconoscimenti diagnostici dei servizi territoriali
L’immigrazione comporta fattori di rischio accresciuto nelle problematiche neurologiche e
psichiatriche .
Il servizio territoriale di npi formula la diagnosi e predispone opportune strategie terapeutiche non
farmacologiche. Qualora venga ritenuta opportuna la prescrizione del metilfenidato o di
Atomoxemina i pazienti vengono inviati ai centri di riferimento.
L’Istituto Neurologico Mondino è centro nazionale ADHD di riferimento.
Quali sono le caratteristiche dell’etichetta diagnostica ADHD?
L’acronimo sta per un disturbo dell’area neuropsichiatrica, disturbo selettivo in un b.no che non ha
altri disturbi. C’è un’ampia sovrapposizione tra DSA e ADHD.
L’ADHD è ipercinetico , disattento.
Il sintomo della disattenzione è evidente: facile distraibilità, ridotte capacità esecutive nello
svolgimento dei compiti delle attività, interruzioni, ridotte capacità di esecuzione, attività motoria
incongrua e afinalistica, gioco rumoroso e disorganizzato tanto a scuola che a casa.
Sono parametri generici , ma ci sono modalità testali che riescono bene a individuarli.
Secondo il DSM-IV esistono tre sottotipi ADHD:
-
prevalentemente inattentivo se prevalgono i sintomi di disattenzione
prevalentemente iperattivo impulsivo se prevalgono i sintomi di iperattività e impulsività
sottotipo combinato che unisce i due precedenti
Troviamo poi altre forme :
-disturbo della condotta
-disturbo oppositivo provocatorio
-disturbo da comportamento dirompente
Tutti i bambini- adolescenti possono presentare uno o più comportamenti descritti,
ma nell’ADHD tali comportamenti sono:
-
-
inadeguati rispetto allo stadio di sviluppo perchè il problema è di natura neurobiologica
(benchè l’intreccio tra ambiente e geni sia molto complesso , inestricabile e quasi mai
chiarificabile)
con insorgenza precoce (prima dei 7 anni)
pervasivi, cioè espressi in contesti diversi
significativamente interferenti con le attività quotidiane
E’ necessario che siano presenti sei o più sintomi di inattenzione e di iperattività/ impulsività,
che sono nove in totale, e che siano persistenti per almeno 6 mesi.
Es: spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei
compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività,
spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti
seduto
spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno
spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti
spesso scorazza e salta ovunque
spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo
spesso è sotto pressione
spesso parla troppo
spesso “spara” risposte prima che le domande siano state completate ,ecc,
non in concomitanza di disturbi cognitivi e cioè è con normale intelligenza.
I farmaci possono essere utili. Nel caso del Ritalin non ci sono pressioni della casa farmaceutica
perché il farmaco costa pochissimo. Per la terapia farmaceutica vanno rispettate regole stabilite:
un protocollo diagnostico terapeutico.
(Nella regione Piemonte il Ritalin non può essere somministrato)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE….
sta a significare che i sintomi sono inquadrabili in una diagnosi o nell’altra e l’una esclude
l’altra.
L’ ADHD ha un esordio antecedente ai 7 anni e generalmente si presenta già a 2-3 anni.
La diagnosi ADHD è clinica : dev’essere formulata nell’ambito di una valutazione globale del
bambino e del suo ambiente (si basa sull’intervista del bambini e sull’osservazione diretta),
sulla raccolta di informazioni da fonti multiple ( genitori e insegnanti)
Non può fondarsi solo sui questionari (es. Conners) e i testi neuropsicologici.
La valutazione dovrebbe essere molto ricca, globale e integrata e questo purtroppo non sempre
avviene .
QUADRO CLINICO
Difficoltà relazionali: -emarginazione da parte dei coetanei – scarse amicizie durature- tendenza
all’isolamento –rapporti con bambini più piccoli
DIFFICOLITA’ SCOLASTICHE
Rendimento inferiore alle potenzialità cognitive- disturbo attentivo- disturbo della memoria
sequenziale…….
BASSA AUTOSTIMA:
demoralizzazione ……
DISTRUBI DEL COMPORTAMENTO :
comportamento negativista e provocatorio- crisi di collera
ADHD in ETA’ PRESCOLARE:
Comparsa di disattenzione , impulsività
Possibile riduzione dell’iperattività
Evitamento di compiti prolungati
INTERVENTI NON FARMACOLOGIC I
Dott.ssa VLACOS
Meglio detti multidimensionali, coincidono con percorsi psicoeducativi:
parent training
con i genitori
teachers training con gli insegnanti
childrens training con i bambini
PARENT TRAINING
Percorso psicoeducativo di gruppo in cui sono invitati a partecipare i genitori dei bambini
diagnosticati o con sospetto ADHD.
Il P.T. sviluppa la comprensione del proprio stile educativo e innesca un processo di modificazione
e valorizzazione delle competenze genitoriali ed evidenzia punti di forza e di debolezza del
bambino .
Modelli teorici di riferimento:
Bambini provocatori
Erickson “ Bambini con disturbi del comportamento,
iperattività
Aspetti organizzativi :
Numero partecipanti 3-6 coppie per 9-10 incontri di 2 ore con frequenza mensile.
Modalità di costruzione del gruppo:
conferma della diagnosi di ADHD e relativa comorbilità, colloquio con i genitori per informarli sul
PT, famiglie monoparentali, conflittualità coniugale, inappropriate aspettative dei genitori.
Spesso nelle famiglie è presente una relazione disfunzionale all’ ADHD.:
comandi vaghi e confusi, richiami continui non strutturati , continue punizioni, scarse gratificazioni,
minacce, ipervalutazione dei comportamenti negativi e ipovalutazione di quelli
positivi,ambivalenza, incoerenza nell’educazione dei figli.
Le variabili più visibili nell’osservazione clinica:
ambivalenza nel comportamento dei genitori
Nove i temi degli incontri :
-comprensione del problema (info obbiettivi, formazione del gruppo)
-preparazione al cambiamento
-complessità del problema(antecedenti del comportamento problema, conseguenze)
-acquisizione di comportamenti che favoriscano l’autoregolazione
-strategie (rinforzo, team out, problem solving- linguaggio interno)
- linguaggio interno,
- genitore come modello= genitore primo educatore del figlio
-…………………
Le esperienze dei gruppi:
maggior controllo sulle emozioni, riconoscimento del ritardo dell’intervento, richiesta del
coinvolgimento della scuola da parte delle insegnanti , dei bambini
Efficacia del parent training:
basso impatto sulla sintomatologia ADHD
alto impatto sul benessere del bambino
Obbiettivi da raggiungere per i bambini :
autoregolazione
consapevolezza
Bibliografia: guide della Regione Lombardia sul sito dell’Istituto Mario Negri (nel nenù della
Regione a sx, norme della Regione) per genitori e per insegnanti - pediatri.
MIND FULLNESS
Intervento sul bambino per aumentare - l’attenzione volontaria
- la regolazione del comportamento
La nostra attenzione funziona sulla base di
-un sistema di allerta: risveglio dell’attenzione in situazioni di allerta
-un sistema di orientamento con la rappresentazione del corpo

che attiva capacità di vigilanza, controllo ,disimpiego di attività distraesti

nella zona dei lobi frontali
TEACHER TRAINING
Per ora come progetto futuro. Gli insegnanti interessati, della primaria e della secondaria, possono
chiedere l’iscrizione a questo percorso che si svilupperà a incontri, a gruppi di 7/10 persone presso
L’Istituto C. Mondino
[email protected]
Bibliografia”Bambini precoci” ed. Ars Medica
“L’alunno iperattivo in classe “ Di Pietro
INTERVENTO FARMACOLOGICO NELL’ADHD
Dott. ALESSIO CHIAPPEDI
Il miglior effetto del farmaco si dispiega all’interno di una presa in carico globale del problema.
METILFENIDATO = psicostimolante, nome commerciale RITALIN (effetti collaterali raramente
riscontrati: alterazioni nella velocità di crescita: rallentamento , anomalie nel ritmo cardiaco)
ATOMOXETINA = antidepressivo (effetti collaterali: alterazioni del ritmo cardiaco, istinto
suicidario) , nome commerciale EQUASIM
CLONIDINA = ipertensivo, nome commerciale CATAPRESAN, storicamente noto , poco usato
perché ha un livello di efficacia minore sui sintomi ADHD.
Ultimamente sono in uso
EQUASIM per un rilascio prolungato
in associazione con il
RITALIN (anfetamina)
la molecola è la stessa.
Appartengono alla classe degli stupefacenti per cui esistono potenziali rischi per il loro impiego.
Il Metilfenidato è stato ampiamente studiato, basti dire che in MED LAIN, a confronto, esistono
meno studi sul paracetamolo.
In Italia l’impiego di questi farmaci è una novità, negli USA e in Canada già in uso negli anni ’70.
I due farmaci agiscono sul controllo della dopamina con un assorbimento gastrointestinale veloce,
il loro effetto terapeutico è visibile in una settimana, non completo, ma con immediato aumento
dell’attenzione .
ATOMOXETINA = inibitore selettivo della noradrelina che è mediatore dell’attenzione ,
dell’impulsività, dei livelli di attività.
Va somministrato una volta al giorno .
Al confronto con il RITALIN non occorre doppia somministrazione come si vede dai grafici
Non ci sono evidenze chiare sull’efficacia a lungo termine (3-6 mesi)
Entrambi i farmaci risultano significativi versus il placebo
La precedente terapia con acidi grassi (omega 3)sui sintomi ADHD si è rivelata di basso impatto.
I bambini ADHD curati con terapia farmaceutica sono pochissimi :1/6 delle forme gravi, l’1% su
una media del 23% che sono.
I farmaci sono sottoposti a una normazione specifica: per la loro somministrazione serve un piano
terapeutico.
Vedi “Dialogo sui farmaci n°3 2007 *