Caro Collega, facendo seguito alla richiesta di consulenza per il Tuo paziente affetto da insufficienza epatica con finalità di trapianto, Ti chiediamo di inviarci esclusivamente via e-mail all'indirizzo [email protected] la scheda allegata che Ti preghiamo di compilare con accuratezza in ogni sua dicitura. Questa potrà essere direttamente da noi utilizzata in occasione della prima visita ed eventualmente successivamente implementata : via posta elettronica ci sarà possibile una maggior snellezza nella comunicazione ed un più rapido riscontro nei Tuoi confronti. A seguito della visita ti invieremo copia della ns. relazione ed eventualmente l’elenco degli esami strumentali che potranno essere eseguiti presso strutture locali e quanto invece verrà eseguito presso il nostro ospedale, coordinato direttamente dalla segreteria del ns. ambulatorio. Ti preghiamo di consegnare al paziente tutta la documentazione radiologica Grazie per la collaborazione. Cordialità dr. Antonio Ottobrelli Paziente Cognome: Nome data nascita Eziologia gruppo sanguigno cm Kg nato a residenza: tel FAX mail Medico proponente: indirizzo istituto: Tel Fax e mail Medico Medicina Generale: indirizzo studio Tel Fax e mail Anamnesi famigliare per epatopatia e neoplasia : Attività lavorativa pregressa ed attuale : Stato civile, n. figli Allergie ( farmaci, alimenti, mdc) Fumo (numero sigarette/numero di anni) stop dal Etanolo pregresso , attivo gr. stop dal Tossico dipendenza, pregressa/ attiva Periodo di abuso (dal/al) Percorso SERT /CAT in corso? (pregasi indicare centro di pertinenza territoriale) Deficit 6-GDH SI / NO BMI Anamnesi Patogica remota (pregasi elencare eventi di rilevanza medica in ordine cronologico e con data) o Pregressa chirurgia : o diabete mellito SI / NO o data diagnosi e data inizio terapia o terapia attuale o complicanze attuali del diabete : o Ipertensione arteriosa SI / NO o data diagnosi ed inizio terapia o pregressi accidenti cardiovascolari SI / NO o ECOCARDIO ( data) o Patologia respiratoria o Patologia extraepatica o Patologia neoplastica pregressa ed attuale STORIA CLINICA EPATOLOGICA DETTAGLIATA: [ anno di primo-diagnosi di malattia epatica e storia successiva nel dettaglio, con particolare riferimento a terapia antivirale ed esito e complicanze motivo di ricovero in ospedale ] ECO AS (data) TC AS (data) Complicanze della cirrosi Ascite o o o o o o o Ipertensione Portale 1° scompenso data Scompensi ascitici successivi SI /NO n. episodi Ascite refrattaria SI/NO Episodi di Peritonite Batterica Spontanea (PBS), SI / NO Recidiva PBS SI / NO n. episodi Isolamento batterico PBS SI / NO germe isolato Profilassi secondaria PBS SI / NO o o o o o Emorragia da varici esofagee-gastriche, Trattamenti endoscopici EGDscopia ultima eseguita, Profilassi con Beta-bloccante, TIPS SI / NO data SI / NO referto e data data inizio posologia attuale data causa Infezioni Batteriche o o o Identificazione sede di origine Evento Infezione attuale o o o 1° diagnosi HCC, data n. nodi Specifica dei trattamenti eseguiti con data ed esito Restaging ECT - TC addome, RNM data e referti ultimi HA / HCA SI / NO germe isolato HCC Encefalopatia Epatica o o 1° episodio di EPS, grado data e causa scatenante ( infezione, emorragia , stipsi,..) Recidive (n. e grado di severità ) Sindrome SI / NO o Sindrome Epatopolmonare / Portopolmonare o o o o o ECOCARDIO PAPs TAPSE Cateterismo Cardiaco dx ECOCARDIO con contrasto gassoso : shunts ? a quale ciclo cardiaco ? EGA Clino- ortostatismo : Spirometria + DLCO Sindrome Epatorenale o tipo I° - II° n. episodi o trattamento con Vasopressori (Terlipressina-Noradrenalina) SI / NO Es. Ematochimici, o o o o o o o o Emocromo Bil tot: Creat : INR: QPE: AFP CHILD MELD AST: Azot: PTT Fe: ALT: Na: K: Fibrinogeno: Transferrina: GGT: BCC ALP: Es Urine Ferritina Terapia in corso o o o o Motivazione di richiesta della visita di idoneità a trapianto : dr.