Modulo di Richiesta 1° Visita

Caro Collega,
facendo seguito alla richiesta di consulenza per il Tuo paziente affetto da insufficienza
epatica con finalità di trapianto, Ti chiediamo di inviarci esclusivamente via e-mail all'indirizzo
[email protected] la scheda allegata che Ti preghiamo di compilare con accuratezza in ogni
sua dicitura. Questa potrà essere direttamente da noi utilizzata in occasione della prima visita ed
eventualmente successivamente implementata : via posta elettronica ci sarà possibile una maggior
snellezza nella comunicazione ed un più rapido riscontro nei Tuoi confronti.
A seguito della visita ti invieremo copia della ns. relazione ed eventualmente l’elenco degli
esami strumentali che potranno essere eseguiti presso strutture locali e quanto invece verrà
eseguito presso il nostro ospedale, coordinato direttamente dalla segreteria del ns. ambulatorio.
Ti preghiamo di consegnare al paziente tutta la documentazione radiologica
Grazie per la collaborazione.
Cordialità
dr. Antonio Ottobrelli
Paziente
Cognome:
Nome
data nascita
Eziologia
gruppo sanguigno
cm
Kg
nato a
residenza:
tel
FAX
mail
Medico proponente:
indirizzo istituto:
Tel
Fax
e mail
Medico Medicina Generale:
indirizzo studio
Tel
Fax
e mail
Anamnesi famigliare per epatopatia e neoplasia :
Attività lavorativa pregressa ed attuale :
Stato civile,
n. figli
Allergie ( farmaci, alimenti, mdc)
Fumo (numero sigarette/numero di anni)
stop dal
Etanolo pregresso , attivo gr.
stop dal
Tossico dipendenza, pregressa/ attiva
Periodo di abuso (dal/al)
Percorso SERT /CAT in corso? (pregasi indicare centro di pertinenza territoriale)
Deficit 6-GDH
SI / NO
BMI
Anamnesi Patogica remota (pregasi elencare eventi di rilevanza medica in ordine cronologico e
con data)
o
Pregressa chirurgia :
o
diabete mellito SI / NO
o data diagnosi e data inizio terapia
o terapia attuale
o complicanze attuali del diabete :
o
Ipertensione arteriosa SI / NO
o data diagnosi ed inizio terapia
o pregressi accidenti cardiovascolari SI / NO
o ECOCARDIO ( data)
o
Patologia respiratoria
o
Patologia extraepatica
o
Patologia neoplastica pregressa ed attuale
STORIA CLINICA EPATOLOGICA DETTAGLIATA:
[ anno di primo-diagnosi di malattia epatica e storia successiva nel dettaglio, con particolare
riferimento a terapia antivirale ed esito e complicanze motivo di ricovero in ospedale ]

ECO AS (data)

TC AS
(data)
Complicanze della cirrosi
Ascite
o
o
o
o
o
o
o
Ipertensione Portale
1° scompenso data
Scompensi ascitici successivi SI /NO n. episodi
Ascite refrattaria SI/NO
Episodi di Peritonite Batterica Spontanea (PBS), SI / NO
Recidiva PBS SI / NO n. episodi
Isolamento batterico PBS SI / NO germe isolato
Profilassi secondaria PBS SI / NO
o
o
o
o
o
Emorragia da varici esofagee-gastriche,
Trattamenti endoscopici
EGDscopia ultima eseguita,
Profilassi con Beta-bloccante,
TIPS SI / NO
data
SI / NO
referto e data
data inizio
posologia attuale
data
causa
Infezioni Batteriche
o
o
o
Identificazione sede di origine
Evento
Infezione attuale
o
o
o
1° diagnosi HCC, data
n. nodi
Specifica dei trattamenti eseguiti con data ed esito
Restaging ECT - TC addome, RNM
data e referti ultimi
HA / HCA
SI / NO
germe isolato
HCC
Encefalopatia Epatica
o
o
1° episodio di EPS, grado data e causa scatenante ( infezione, emorragia , stipsi,..)
Recidive (n. e grado di severità )
Sindrome
SI / NO
o
Sindrome Epatopolmonare / Portopolmonare
o
o
o
o
o
ECOCARDIO PAPs TAPSE
Cateterismo Cardiaco dx
ECOCARDIO con contrasto gassoso : shunts ? a quale ciclo cardiaco ?
EGA Clino- ortostatismo :
Spirometria + DLCO
Sindrome Epatorenale
o tipo I° - II° n. episodi
o trattamento con Vasopressori (Terlipressina-Noradrenalina) SI / NO
Es. Ematochimici,
o
o
o
o
o
o
o
o
Emocromo
Bil tot:
Creat :
INR:
QPE:
AFP
CHILD
MELD
AST:
Azot:
PTT
Fe:
ALT:
Na:
K:
Fibrinogeno:
Transferrina:
GGT:
BCC
ALP:
Es Urine
Ferritina
Terapia in corso
o
o
o
o
Motivazione di richiesta della visita di idoneità a trapianto :
dr.