Foglio informativo per il Paziente Flebografia Il Suo medico curante ci ha richiesto l’esecuzione di un esame flebografico. Si tratta di un esame radiologico dei vasi sanguigni venosi. Nella maggior parte dei casi, esso si rende necessario in presenza di varici degli arti inferiori o qualora vi sia il sospetto di una trombosi. Vogliamo fornirLe alcune informazioni sul tipo di esame e sulle possibili complicanze che, nonostante tutte le precauzioni, potrebbero intervenire Esecuzione dell'esame Sul lettino radiologico, in posizione semisupina, Le verranno applicati dei lacci alla caviglia. Dopo la puntura di una vena sul dorso del piede o dell’alluce, Le verrà iniettata una sostanza opaca ai raggi x (mezzo di contrasto). Questa tecnica ci permette di ottenere immagini del Suo sistema venoso importanti per la diagnosi. Al termine, Le verrà chiesto per motivi precauzionali di trattenersi in sala d’attesa per altri 30 minuti, dopodiché potrà lasciare l’ospedale. Per facilitare l’eliminazione del mezzo di contrasto, Le consigliamo di bere molto (tè o acqua) nelle ore successive all’esame. Qualora dovesse accusare qualche disturbo durante o immediatamente dopo l’esecuzione dell’esame, informi senza indugio il personale medico o tecnico di radiologia. La durata media dell’esame è di circa 30 minuti. Possibili effetti collaterali e complicanze La dose di radiazione media assorbita durante una flebografia è limitata. Le complicazioni di una flebografia sono rare, ma possono insorgere nonostante siano state prese tutte le precauzioni possibili. Sono comunque molto rare le situazioni di pericolo per la vita; perlopiù le complicazioni si limitano a modesti disturbi. Così è possibile, durante e dopo l’iniezione del mezzo di contrasto, il verificarsi di eruzioni cutanee con prurito, nausea e vomito così come, in casi eccezionali danni cardiaci, neurologici o shock anafilattico. Nel caso di una trombosi è possibile, in seguito all’iniezione, il rilascio di piccole particelle (emboli) nel circolo sanguigno, che possono provocare danni temporanei o permanenti. La preghiamo di voler comunicare al medico prima dell’esame la presenza di eventuali allergie a mezzi di contrasto, farmaci, alimenti o altre sostanze. Se soffre di malattie del sangue, malattie cardiovascolari, insufficienza renale, epatica, asma bronchiale, angina pectoris o ipertiroidismo, oppure in caso di gravidanza, La preghiamo di comunicarlo al medico prima dell’esame. Prima dell’esame programmato, un medico radiologo discuterà ancora con Lei della sua specifica situazione e delle problematiche collegate. Affinché l’esame possa essere eseguito Lei dovrà, dopo tale colloquio, fornire il suo consenso . La preghiamo di non allarmarsi per queste informazioni sull’esame a cui verrà sottoposto ma nell’interesse della tutela dei suoi diritti personali siamo tenuti ad informarLa sui possibili pericoli dell’esame, al fine di un sempre migliore rapporto di fiducia tra paziente e medico. Da osservare con attenzione ! Rimanga digiuno almeno 4 ore prima dell'esame. Eventuali farmaci possono essere assunti senza problemi. I pazienti esterni sono pregati di presentarsi puntualmente presso lo sportello dell’accettazione del reparto di Radiologia. In caso fosse impedito/a a presentarsi all’esame La preghiamo di disdire l’appuntamento in tempo utile (Tel.: 0471 908 348) . Da portare all’esame: • libretto sanitario • impegnativa con indicazione dell’esame richiesto ed il preciso quesito clinico • foglio informativo da firmare dopo un ulteriore colloquio informativo con il medico radiologo • eventuali radiografie precedenti del tratto in esame in Suo possesso Consenso informato Da firmare dopo il colloquio informativo con il medico Dopo una esauriente spiegazione sulla mia malattia, così come sulle conseguenze che potrebbero insorgere in caso di mancata esecuzione dell'esame-trattamento angiografico sono stato informato in maniera per me comprensibile sul tipo di esame stesso. Dichiaro di essere stato informato sulla possibile insorgenza di complicanze della procedura e sull'impossibilità di garantire da parte del medico, nonostante tutti gli sforzi, il risultato desiderato. Dopo che mi sono stati prospettati anche altri metodi di trattamento con i loro vantaggi e svantaggi, possibilità di riuscita e complicazioni, ho deciso di accettare di sottopormi all’esame proposto. Mi è nota inoltre la possibile necessità di esami successivi e la necessità di seguire alcune raccomandazioni mediche per il tempo successivo all’esame. Ho potuto porre al medico radiologo le domande che ritenevo importanti. Mi è stato concesso un tempo ragionevole per la riflessione, in seguito alla quale dichiaro di non avere ulteriori domande, di essere completamente d’accordo e consapevole della necessità di questo esame per la mia salute e di sottopormi volontariamente all’indagine radiologica in oggetto. Bolzano il Firma del Paziente Firma del Medico