MEDICINA INTERNA prof. Bertolli 7 novembre 2003 CASO CLINICO Il caso clinico d’oggi è apparentemente non grave, ma presenta problemi che sembrano marginali e che, a volte, non lo sono. La paziente ha 40 anni e, mentre si trova in servizio, al Gemelli, il 22 maggio, ha un episodio sincopale. Per questo motivo si reca al pronto soccorso (PS) interno ed è ricoverata. L’episodio sincopale è stato preceduto da sintomatologia aspecifica di malessere, palpitazioni, e poi c’è stato lo svenimento di durata non precisata. Oltre questa sintomatologia la paziente lamenta astenia marcata agli arti inferiori da tempo. VALUTAZIONE DEL PS (verbale) - la paziente è vigile, orientata nel tempo e nello spazio, orientata e disponibile al colloquio - riferisce di assumere Eutirox 75 mg al giorno per pregressa tiroidectomia - riferisce di essere ansiosa e di aver avuto in passato alterazioni di elettroliti plasmatici - il medico del PS segnala che la paziente presenta fasi alterne di lucidità con fasi di scarso contatto con l’ambiente - la pressione e i parametri vitali sono normali (PA: 130/90; la frequenza FC: 90) LABORATORIO 22 maggio PS - Glicemia 104 mg/dl (è normale fino a 110, anche se si discute se abbassarlo a 100) - Creatinina 0,6 mg/dl (nella donna è normale fino a 1,1) - Sodio 14 mEq/l (normale fino a 146) - Potassio 3 mEq/l (è basso, i valori normali sono da 3,6 a 5 mEq/l) - Calcio 9,5 mg/dl (i valori normali vanno da 9 a 10,5) Si conferma, quindi, la storia che la paziente ha dato di sé: l’alterazione degli elettroliti (ipopotassiemia). Gli altri esami, compreso l’emocromo, sono normali, la paziente, d’altra parte, non presenta segni evidenti di patologia eccezion fatta per l’astenia correlabile con una storia di elettroliti alterati, con un potassio basso, mentre gli episodi di svenimento non indicano in maniera specifica alcuna malattia, considerando i sintomi che la paziente ha. EMOGAS ANALISI (EGA) PS - pH 7,504 - pCO2 33,4 mmHg - pO2 88,7 mmHg - HCO3 26,4 mmol/l - Ca++ 4,26 mg/dl - K+ 3,3 mol/l - Cl103 mmol/l qui sotto i valori normali (7,35-7,45) (35-45) (83-108) (24+2) (4,4-5,2) (3,6-5) (………) è spostato,quindi, verso l’alcalosi normale, ma un po’ basso per un prelievo arterioso bicarbonati un po’ tendenti all’alto un po’ basso si conferma al di sotto della norma normale CONCLUSIONE PS Per la storia e per l’emogas il medico del pronto soccorso decide il ricovero nel reparto di medicina del lavoro (perché era già conosciuta dai medici di quel reparto per altri ricoveri). La diagnosi del pronto soccorso, motivo del ricovero, è: sincopi ricorrenti (ha avuto altri episodi precedenti). ESAME OBIETTIVO (EO) ALL’INGRESSO eseguita dal medico di guardia del reparto. PA: 130/80; FC:90/min Azione cardiaca ritmica (non ci sono extrasistoli; questo è importante nel paziente con sincope), non sono segnalati particolari reperti auscultatori EO negativo Durante l’anamnesi, la paziente presenta un episodio di perdita di coscienza regredito spontaneamente dopo 1 minuto circa (nell’ambito, quindi, di pressione e frequenza cardiaca normali). Non c’è un’anamnesi familiare, né fisiologica perché era un rientro e ci si riferiva ad una cartella precedente che non abbiamo disponibile. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA presenta: colpoisterectomia nel 1996 per prolasso uterino-vaginale (in tale occasione rilievo di ipopotassiemia ancora più bassa: 2,6-2,7) tiroidectomia totale nel 2000 per un gozzo nell’ambito del quale era presente carcinoma papillifero tiroideo variante follicolare di 3 mm in tiroidine linfocitaria; da allora assume Eutirox 75 Ci sono connessioni tra la storia attuale della paziente e l’anamnesi patologica remota: il calcio ionizzato era un po’ basso e la paziente non faceva terapia sostitutiva per le paratiroidi e va, quindi, tenuta in considerazione la possibilità di un ipoparatiroidismo conseguente a tiroidectomia totale. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA - dimessa dall’intervento di tiroidectomia (ricovero 6-8/09/2000) con i seguenti esami: - Sodio 139 mEq/l (135-145) - Potassio 3 mEq/l (3,6-5) - Calcio 8,2 mEq/l (8,5-10,5) compatibile con l’intervento di tiroidectomia - Magnesio 1.1 mEq/l (1,8-2,4) molto basso - la terapia è di integrazione degli elettroliti: - Calcium sandoz: calcio per prevenire i sintomi, 1 gr/die - Mag 2: magnesio - Rocatrol: vitamina D per favorire l’assorbimento del calcio, 0,5 mg - il giorno stesso della dimissione (8/09/2000) crisi lipotimia e crisi tetaniche, nonostante la terapia - viene, quindi, ricoverata, il giorno stesso, in terapia medica (Columbus): - Esami all’ingresso: Ca: 8,1; K: 3; Mg: 1.1; ma è importante notare che una calcemia di 8,1 generalmente non determina crisi di tipo tetanico, dobbiamo scendere sotto i 7,5, a meno che la discesa non sia rapida. - dimessa il 12/09 con diagnosi: crisi tetaniche da squilibrio idroelettrolitico post-tirodectomia - alla dimissione si riconferma la terapia (Ca, vitamina D, Mag2, Polase che è aspartato di sodio e potassio e si inizia Eutirox 75 che ancora non aveva fatto dal ricovero precedente. - in seguito, nei 2 anni successivi, la paziente continua ad accusare frequenti episodi prelipotimici (senza una vera perdita di coscienza, ma, di solito, con senso di confusione, stordimento, testa vuota, che, a volte evolve con perdita di coscienza, altre no) caratterizzati da senso di astenia agli arti inferiori e disorientamento spazio-temporale. - per questi motivi si reca in diverse occasioni in pronto soccorso: le diagnosi sono sempre le stesse(“crisi lipotimiche”e “crisi tetaniche”), non viene, però, mai evidenziata una marcata (sotto 8 come da ipoparatiroidismo tiroidectomia-associato) ipocalcemia, ma solo ipopotassiemia e ipomagnesiemia - ripetuti controlli della calcemia, al di fuori di queste crisi, evidenziano “valori di poco al di sotto della norma” (intorno ai valori che abbiamo visto) - nel novembre del 2002 effettua un elettrocardiogramma (ECG) da sforzo che risulta negativo LABORATORIO 23 maggio (giorno successivo) - Glucosio 73 mg/dl - Creatinina 0,5 mg/dl - Sodio 140 mEq/l - Potassio 2,5 mEq/l basso - Cloro 103 mEq/l - Normali gli altri esami: ematochimici, emocromo, urine ESAMI STRUMENTALI 23 maggio - ECG Holter: - FC minima 66; FC massima 139; FC media 86 - assenza d’extrasistole sopraventricolare e ventricolare, ritmo sinusale (va notato nei pazienti con episodi sincopali) - non c’è l’onda U (indicativa di ipopotassiemia), l’onda T è presente e normale come forma e altezza - costante ritmo sinusale, normale conduzione atrio-ventricolare (A-V) e intraventricolare (I-V), c’è la tendenza alla tachicardia nelle attività diurne, non ci sono correlazioni tra i sintomi riferiti dalla paziente e l’ECG; - la conclusione del cardiologo è di una compatibilità con ipertono simpatico per la tendenza alla tachicardia durante il giorno (la paziente aveva, infatti, riferito in PS di essere ansiosa) - EEG (indicato nei casi di sincope): - ritmo alfa parieto-occipitale stabile, regolare, simmetrico - modesta attività theta bitemporale NOTA: durante la registrazione apparente episodio di perdita di coscienza, ma il tracciato non si è modificato né prima né dopo tal episodio (a volte le crisi epilettiche possono presentarsi in maniera atipica, solo con perdita di coscienza, e questa osservazione esclude la correlazione tra gli episodi e un’alterazione neurologica; altrimenti ci sarebbe stata indicazione alla registrazione nelle 24 ore per registrare durante l’episodio) LABORATORIO 24 maggio - TSH 0,3 microU/ml (0,2-4) - FT3 (T3libero) 2,6 pg/ml (1,8-5) - FT4 15 pg/ml (8-19) - Tireoglobulina 0,1 ng/ml (<85) importante nel follow-up dei carcinomi tiroidei (il valore normale indica assenza di malattia, anche se si trattava di un carcinoma di 3 mm, poco più, quindi, di un tumore in situ, di reperto casuale nell’ambito di una tiroidectomia; qualche volta, però, anche i carcinomi occulti possono dare metastasi) La paziente è stata sottoposta a tiroidectomia totale, è, quindi, soggetta a ipotiroidismo in terapia sostitutiva che, a volte, può portare a ipertiroidismo subclinico responsabile, ad esempio nel nostro caso, di una tachicardia o disturbi del ritmo che giustificherebbero gli episodi riferiti dalla paziente. Nel nostro caso,però, la terapia era addirittura insufficiente rispetto alle indicazioni dopo un carcinoma tiroideo: i livelli di TSH in un paziente simile dovrebbero essere <0,2 (qui è 0,3). Si esclude, comunque, la dipendenza della sintomatologia dalla terapia. LABORATORIO 26 maggio (qualche giorno dopo la dimissione) - Sodio 135 mEq/l (135-145) - Potassio 2,9 mEq/l (3,6-5) non si corregge in maniera adeguata - Cloro 97 mEq/l (98-108) - Calcio 8,3 mEq/l (8,5-10,5) rimane a valori lievemente bassi - Magnesio 1,2 mEq/l (1,8-2,4) basso LABORATORIO 27 maggio ELETTROLOITI URINARI (per evidenziare eventuale perdita renale si fa un monitoraggio nelle 24 ore): - Sodio 102 mEq/l (100-150) è nei limiti bassi, ma, comunque, dipende dalla dieta - Potassio 34 mEq/l (30-60) congruo con ipopotassiemia: c’è un risparmio - Cloruri 100 mEq/l (80-185) - Calcio 40 mEq/l (75-200) decisamente bassa: neanche qui, quindi, l’ipocalcemia è da perdita, ma c’è ipocalciuria da risparmio LABORATORIO 29 maggio In terapia con KCl 30 mEq/die (è una dose troppo bassa, difficilmente corregge una ipopotassiemia importante): nonostante la terapia i valori di potassio non solo non si correggono, ma si riducono ulteriormente: - Sodio 136 mEq/l - Potassio 2,6 mEq/l - Magnesio 1,5 mEq/l - Calcio 9,2 mEq/l si è corretto finalmente SINTOMI E SEGNI (riassumendo il quadro) Sintomi: 1. sincope o lipotimie recidivanti (da almeno 2 anni) 2. astenia (generalizzata e localizzata agli arti inferiori) 3. crisi tetaniche e crampi (recidivanti) segni di laboratorio: 4. ipocalcemia 5. ipopotassiemia 6. ipomagnesiemia 7. alcalosi DIAGNOSI DIFFERENZIALE 1. cause di sincope e presincope (lipotimia) 2. cause di ipopotassiemia 3. cause di ipocalcemia 4. cause di ipomagnesiemia 5. cause di alcalosi (anche se, generalmente, sono comprese nei punti precedenti) DEFINIZIONE DI SINCOPE: perdita improvvisa di coscienza associata ad assenza del tono posturale (il paziente cade).Generalmente si ha rapido e completo recupero; è una condizione, di solito, benigna (non ci sono, vale a dire, conseguenze), può essere, però, causa, quando si verifica ripetutamente o in particolari condizioni, di lesioni traumatiche. Può essere incompleta e in tal caso si definisce presincope (o episodio lipotimico). CAUSE DI SINCOPE a) Cardiovascolari (nell’uomo 50%, nella donna 25%) 1. aritmiche: (possono comparire in qualsiasi momento, anche a riposo) - bradicardia sinusale (riduzione della gittata cardiaca con ipossigenazione cerebrale) - anomalie di conduzione A-V (riduzione GC) - tachicardia ventricolare (riduzione GC perché non c’è tempo per adeguato riempimento ventricolare) - tachiaritmia sopraventricolare (anche qui riduzione GC) Queste ipotesi, nel caso nostro, vanno scartate in base all’ECG di base e all’Holter nelle 24 h 2. ostruttive: (compaiono durante lo sforzo) - stenosi aortica serrata (riduzione GC) - cardiomiopatia ipertrofica - mixoma atriale - stenosi polmonare, ipertensione polmonare, embolia (riduzione ritorno venoso) Nella nostra paziente il reperto obiettivo cardiaco era ripetutamente normale. Ipotesi scartata. b) Non cardiovascolari (nell’uomo 40%, nella donna 50%,situazione, quindi, capovolta) 1. ortostatica: - primaria (idiopatica per scarsa attivazione del simpatico) - diuretici (deplezione di volume), anti-ipertensivi, antidepressivi (possono dare sia iper- che ipo-tensione) - neuropatia autonomica (diabete, amiloidosi) - alcool (l’abuso dà episodi simili a sincope per vasodilatazione) - aging - ipotensione ortostatica (riflesso eccessivo, comune in donne giovani) 2. vasovagale (riflessa: tosse, defecazione, deglutizione, minzione più facilmente quando preceduta da accumulo) 3. ipersensibilità del seno carotideo: il massaggio dal seno carotideo, come la compressione dei globi oculari o il torchio addominale, è un modo per attivare il sistema vagale che riduce la frequenza cardiaca (è una tecnica per bloccare la tachicardia sopraventricolare). Questa compressione può essere accidentale: nel corso di una ecografia al collo o per un colletto molto stretto. 4. neurologica: epilessia atipica (senza convulsioni, ma si tratta di episodi ripetuti, spesso preceduti da aura e seguiti da un ritorno più graduale della coscienza con eventuale perdita di urina e/o feci) Nella nostra paziente abbiamo l’EEG negativo durante un episodio 5. malattia cerebrovascolare: TIA (che non ha esiti neurologici; raro) 6. metabolica: ipoglicemia (le ripresa si ha per stimolo adrenergico che aziona gluconeogenesi e glicogenolisi e, quindi, ritorno a valori di glicemia normali) sono più frequenti nei diabetici, ma anche in soggetti con ipoglicemia reattiva da iperinsulinismo postprandiale nelle giovani donne (ma ci sono dei sintomi che si accompagnano: senso di testa vuota, deficit visivo, tachicardia effetto di stimolazione adrenergica, sudorazione profusa per lo stesso meccanismo) 7. psichiatrica: isterica, attacchi di panico, ansia, iperventilazione (determina alcalosi respiratoria e spostandosi il pH si sposta anche il calcio: quello ionizzato viene bloccato dalle proteine, c’è quindi una ipocalcemia, solo del calcio ionizzato, con una normocalcemia valente) Nel nostro caso l’ipotesi dell’iperventilazione potrebbe spiegare una parte del quadro clinico presentando la paziente ansia, tachicardia, alcalosi respiratoria che giustifica l’ipocalcemia, ma non l’ipopotassiemia e l’ipomagnesiemia. c) Origine non determinata (uomini 10%, donne 25%) L’APPROCCIO AL PAZIENTE CON LA SINCOPE In primis sono importanti l’anamnesi, l’esame obiettivo e l’ECG. a) Se questo primo approccio consente di raggiungere un’ipotesi diagnostica valida, si tratta in genere di sincopi vasovagali, ortostatiche, da emozione, da ipotensione, da terapia farmacologica (soprattutto nel soggetto anziano), si procede nel trattare adeguatamente o non si tratta (vasovagali legata ad una situazione che non si ripresenta. b) Se invece il primo approccio è suggestivo per una diagnosi, soprattutto quando c’è una cardiopatia (un soffio, patologia valvolare, disturbi del ritmo) o condizioni cliniche che favoriscono il rischio di malattia cerebrovascolare, allora vanno fatti tests diagnostici mirati che permettano di approfondire: ecocardiogramma, scintigrafia polmonare se pensiamo ad una embolia polmonare, l’elettroencefalografia se pensiamo a problemi di tipo centrale, fino a una TC per valutare fenomeni embolici cerebrali. c) Altrimenti la sincope rimane di origine non spiegata. A questo punto ci sono tre possibilità: 1) se c’è un’alterazione anche minima che faccia pensare al problema di ordine vascolare, si approfondisce con il test da sforzo, un ecocardiogramma (anche durante il test), ed un’Holter per evidenziare alterazioni del ritmo. Se gli esami sono normali, ci si ferma. Se ci sono disturbi del ritmo associati ai sintomi, si dà un trattamento antiaritmico. Se non è diagnostico o se non ci sono disturbi durante questi esami, si può procedere con uno studio elettrofisiologico del fascio di Hiss, per esempio, per evidenziare patologie sottili. Se il paziente ha più di 60 anni si può praticare il massaggio del seno carotideo per evidenziare alterazioni del ritmo o scatenare l’episodio sincopale stesso. Se il massaggio è positivo si torna alla valutazione cardiologia approfondita con l’Holter, test da sforzo e, se non sono diagnostici, si terrà il paziente in osservazione se gli episodi sono frequenti (monitoraggio elettrocardiografico prolungato, .-.-.-test:: serve a valutare l’iper-reattività del sistema vagale, è un elettrocardiogramma su una tavola declive, con testa in basso e piedi in alto, e nelle forme vasovagali si scatena l’episodio sincopale ), mentre se l’episodio è singolo ci si può fermare. L’approccio che abbiamo illustrato è mirato a svelare le cause più gravi degli episodi sincopali, le forme cardiologiche, mentre quelle che non lo sono non richiedono questi procedimenti (è il caso della nostra paziente). Per la nostra paziente possiamo ragionevolmente escludere la cardiopatia: hanno fatto l’Holter, l’ECG di base, poteva esser fatto l’ecocardiogramma, ma non è emerso alcun referto di tal esame. Per quanto riguarda le sincopi non cardiologiche, abbiamo l’alcalosi che può suggerire un’iperventilazione da stato ansioso e può giustificare gli episodi tetanici, ma non è stata fatta valutazione psichiatrica (non risulta, o la paziente non ha voluto farla). Non si giustificano l’ipopotassiemia e l’ipomagnesiemia. L’alcalosi può dare ipopotassiemia perché il potassio si sposta dal compartimento extracellulare a quello intracellulare ed in minor misura anche il magnesio, ma l’ipopotassiemia dovrebbe essere momentanea, mentre qui è sempre presente e, addirittura, difficilmente correggibile. IPOPOTASSIEMIA a) Manifestazioni: - anoressia, nausea, vomito (per perdita di ioni H+, alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico con conseguente ipoK; queste manifestazioni sono associate a ipopotassiemia, ma ne sono causa) - dilatazione addominale, ileo dinamico, alterazioni dell’alvo (sia in senso diarroico che di stipsi) (segni di patologia gastro-intestinale importante che può portare ipopotassiemia) - debolezza, iporeflessia nervosa (sono conseguenze dell’ipopotassiemia marcata) b) Reperti ECG: - alterazione onda T (abbassamento, inversione) - comparsa dell’onda U - depressione tratto ST - aritmie: sopraventricolari e ventricolari, singole, a coppie, o come tachicardia (frequenti nell’ipopotassiemia marcata) c) Complicanze (nell’ipopotassiemia protratta e marcata) - diabete insipido nefritogeno (disfunzione renale che determina poliuria,. tanto da simulare un diabete insipido) - rabdomiolisi (se l’ipopotassiemia è marcata, generalmente sotto i 2, può aversi la necrosi delle cellule muscolari, ma questa circostanza, se raggiunta rapidamente, può non essere compatibile con la vita). Nella paziente i valori della potassiemia oscillavano tra il valore minimo di 2,5 e3, non valori, quindi, in grado di provocare queste complicanze, ma che, comunque dovrebbero dare alterazioni dell’elettrocardiogramma che non erano presenti né sotto forma di disturbi del ritmo, né sotto forma di alterazione della ripolarizzazione; tutto ciò lascia pensare che l’organismo della paziente si sia abituato a sopportare questi valori di ipopotassiemia cronica CAUSE DI IPOPOTASSIEMIA 1) Non renali a) riduzione dell’apporto alimentare (anoressici, chirurgia con riduzione del tratto intestinale) b) perdite gastro-intestinali con alcalosi (per deplezione di idrogenioni) - aspirazione gastrica (attuata a scopo terapeutico) - adenoma villoso (diarrea importante) - neoplasia del colon (diarrea importante) - abuso di lassativi perdite gastro-intestinali con acidosi: - stati diarroici - ZES (sindrome di Zollinger Ellison) - ureterosigmoidostomia (in cui sono collegati gli ureteri al colon) 2) Renali (perdita) a) con acidosi: - acidosi tubulare renale (tubulopatie congenite) - uropatia post-ostrurttiva o post-necrosi tubulare (dopo ostruzione da calcolo c’è poliuria) - pielonefrite cronica (infezione cronica dell’interstizio renale) b) con alcalosi: - diuretici (con ipovolemia) - aldosteronismo con ipertensione (diuretici) - aldosteronismo senza ipertensione ( ad es. lo scompenso cardiaco o la cirrosi scompensata) - aldosteronismo apparente: liquirizia (aumenta l’effetto dei mineralcorticoidi sul rene), s. di Cushing, difetti enzimatici (della sintesi degli steroidi, accompagnati da segni e sintomi diversi), s. di Liddle (patologia renale con iperaldosteronismo) Nel caso della nostra paziente abbiamo un’ipopotassiemia con alcalosi verosimilmente da perdita renale; diuretici, quindi, e patologie del sistema mineralcorticoidi sono da prendere in considerazione. Se ci fosse perdita renale di potassio, questo dovrebbe essere aumentato nelle urine, ma ciò non avviene in condizioni nelle quali la potassiemia è già bassa e, quindi, la perdita potrà essere non evidente a livello renale. Tant’è vero che quando approcciamo un paziente con ipertensione con sospetto d’aldosteronismo, prima si dovrà somministrargli una dieta normosodica: il potassio è il principale regolatore della secrezione dell’aldosterone a livello del surrene, se la potassiemia è bassa, la secrezione dell’aldosterone è inibita, anche in presenza, quindi, di un’adenoma del surrene possiamo avere un aldosterone plasmatici normale e una potassiuria non particolarmente aumentata. Nell’aldosteronismo comunque c’è l’ipertensione: nella paziente, quindi, questo lo possiamo escludere. In questa paziente, ve lo anticipo, i livelli di aldosterone e renina sono lievemente aumentati, ma non diagnostici per iperaldosteronismo e, comunque, manca l’ipertensione, mentre si ha aldosteronismo secondario (probabilmente da deplezione di volume che si realizza nell’uso di diuretici). Maria Chiara