MEDICINA INTERNA Prof - Digilander

MEDICINA INTERNA
prof. Bertolli
7 novembre 2003
CASO CLINICO
Il caso clinico d’oggi è apparentemente non grave, ma presenta problemi che sembrano marginali e
che, a volte, non lo sono.
La paziente ha 40 anni e, mentre si trova in servizio, al Gemelli, il 22 maggio, ha un episodio
sincopale. Per questo motivo si reca al pronto soccorso (PS) interno ed è ricoverata. L’episodio
sincopale è stato preceduto da sintomatologia aspecifica di malessere, palpitazioni, e poi c’è stato lo
svenimento di durata non precisata.
Oltre questa sintomatologia la paziente lamenta astenia marcata agli arti inferiori da tempo.
VALUTAZIONE DEL PS (verbale)
- la paziente è vigile, orientata nel tempo e nello spazio, orientata e disponibile al colloquio
- riferisce di assumere Eutirox 75 mg al giorno per pregressa tiroidectomia
- riferisce di essere ansiosa e di aver avuto in passato alterazioni di elettroliti plasmatici
- il medico del PS segnala che la paziente presenta fasi alterne di lucidità con fasi di scarso
contatto con l’ambiente
- la pressione e i parametri vitali sono normali (PA: 130/90; la frequenza FC: 90)
LABORATORIO 22 maggio PS
- Glicemia
104 mg/dl (è normale fino a 110, anche se si discute se abbassarlo a 100)
- Creatinina 0,6 mg/dl (nella donna è normale fino a 1,1)
- Sodio
14 mEq/l (normale fino a 146)
- Potassio
3 mEq/l (è basso, i valori normali sono da 3,6 a 5 mEq/l)
- Calcio
9,5 mg/dl (i valori normali vanno da 9 a 10,5)
Si conferma, quindi, la storia che la paziente ha dato di sé: l’alterazione degli elettroliti
(ipopotassiemia). Gli altri esami, compreso l’emocromo, sono normali, la paziente, d’altra parte,
non presenta segni evidenti di patologia eccezion fatta per l’astenia correlabile con una storia di
elettroliti alterati, con un potassio basso, mentre gli episodi di svenimento non indicano in maniera
specifica alcuna malattia, considerando i sintomi che la paziente ha.
EMOGAS ANALISI (EGA) PS
- pH
7,504
- pCO2
33,4 mmHg
- pO2
88,7 mmHg
- HCO3
26,4 mmol/l
- Ca++
4,26 mg/dl
- K+
3,3 mol/l
- Cl103 mmol/l
qui sotto i valori normali
(7,35-7,45)
(35-45)
(83-108)
(24+2)
(4,4-5,2)
(3,6-5)
(………)
è spostato,quindi, verso l’alcalosi
normale, ma un po’ basso per un prelievo arterioso
bicarbonati un po’ tendenti all’alto
un po’ basso
si conferma al di sotto della norma
normale
CONCLUSIONE PS
Per la storia e per l’emogas il medico del pronto soccorso decide il ricovero nel reparto di medicina
del lavoro (perché era già conosciuta dai medici di quel reparto per altri ricoveri).
La diagnosi del pronto soccorso, motivo del ricovero, è: sincopi ricorrenti (ha avuto altri episodi
precedenti).
ESAME OBIETTIVO (EO) ALL’INGRESSO eseguita dal medico di guardia del reparto.
 PA: 130/80; FC:90/min
 Azione cardiaca ritmica (non ci sono extrasistoli; questo è importante nel paziente con
sincope), non sono segnalati particolari reperti auscultatori


EO negativo
Durante l’anamnesi, la paziente presenta un episodio di perdita di coscienza regredito
spontaneamente dopo 1 minuto circa (nell’ambito, quindi, di pressione e frequenza cardiaca
normali).
Non c’è un’anamnesi familiare, né fisiologica perché era un rientro e ci si riferiva ad una cartella
precedente che non abbiamo disponibile.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA presenta:
 colpoisterectomia nel 1996 per prolasso uterino-vaginale (in tale occasione rilievo di
ipopotassiemia ancora più bassa: 2,6-2,7)
 tiroidectomia totale nel 2000 per un gozzo nell’ambito del quale era presente carcinoma
papillifero tiroideo variante follicolare di 3 mm in tiroidine linfocitaria; da allora assume
Eutirox 75
Ci sono connessioni tra la storia attuale della paziente e l’anamnesi patologica remota: il calcio
ionizzato era un po’ basso e la paziente non faceva terapia sostitutiva per le paratiroidi e va, quindi,
tenuta in considerazione la possibilità di un ipoparatiroidismo conseguente a tiroidectomia totale.
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
- dimessa dall’intervento di tiroidectomia (ricovero 6-8/09/2000) con i seguenti esami:
- Sodio
139 mEq/l
(135-145)
- Potassio
3 mEq/l
(3,6-5)
- Calcio
8,2 mEq/l
(8,5-10,5) compatibile con l’intervento di tiroidectomia
- Magnesio 1.1 mEq/l
(1,8-2,4) molto basso
- la terapia è di integrazione degli elettroliti:
- Calcium sandoz: calcio per prevenire i sintomi, 1 gr/die
- Mag 2: magnesio
- Rocatrol: vitamina D per favorire l’assorbimento del calcio, 0,5 mg
- il giorno stesso della dimissione (8/09/2000) crisi lipotimia e crisi tetaniche, nonostante la
terapia
- viene, quindi, ricoverata, il giorno stesso, in terapia medica (Columbus):
- Esami all’ingresso: Ca: 8,1; K: 3; Mg: 1.1;
ma è importante notare che una calcemia di 8,1 generalmente non determina crisi di tipo
tetanico, dobbiamo scendere sotto i 7,5, a meno che la discesa non sia rapida.
- dimessa il 12/09 con diagnosi: crisi tetaniche da squilibrio idroelettrolitico post-tirodectomia
- alla dimissione si riconferma la terapia (Ca, vitamina D, Mag2, Polase che è aspartato di sodio e
potassio e si inizia Eutirox 75 che ancora non aveva fatto dal ricovero precedente.
- in seguito, nei 2 anni successivi, la paziente continua ad accusare frequenti episodi prelipotimici
(senza una vera perdita di coscienza, ma, di solito, con senso di confusione, stordimento, testa
vuota, che, a volte evolve con perdita di coscienza, altre no) caratterizzati da senso di astenia
agli arti inferiori e disorientamento spazio-temporale.
- per questi motivi si reca in diverse occasioni in pronto soccorso: le diagnosi sono sempre le
stesse(“crisi lipotimiche”e “crisi tetaniche”), non viene, però, mai evidenziata una marcata
(sotto 8 come da ipoparatiroidismo tiroidectomia-associato) ipocalcemia, ma solo
ipopotassiemia e ipomagnesiemia
- ripetuti controlli della calcemia, al di fuori di queste crisi, evidenziano “valori di poco al di sotto
della norma” (intorno ai valori che abbiamo visto)
- nel novembre del 2002 effettua un elettrocardiogramma (ECG) da sforzo che risulta negativo
LABORATORIO 23 maggio (giorno successivo)
- Glucosio
73 mg/dl
- Creatinina
0,5 mg/dl
- Sodio
140 mEq/l
- Potassio
2,5 mEq/l basso
- Cloro
103 mEq/l
- Normali gli altri esami: ematochimici, emocromo, urine
ESAMI STRUMENTALI 23 maggio
- ECG Holter:
- FC minima 66; FC massima 139; FC media 86
- assenza d’extrasistole sopraventricolare e ventricolare, ritmo sinusale (va notato nei
pazienti con episodi sincopali)
- non c’è l’onda U (indicativa di ipopotassiemia), l’onda T è presente e normale come forma
e altezza
- costante ritmo sinusale, normale conduzione atrio-ventricolare (A-V) e intraventricolare
(I-V), c’è la tendenza alla tachicardia nelle attività diurne, non ci sono correlazioni tra i
sintomi riferiti dalla paziente e l’ECG;
- la conclusione del cardiologo è di una compatibilità con ipertono simpatico per la tendenza
alla tachicardia durante il giorno (la paziente aveva, infatti, riferito in PS di essere ansiosa)
- EEG (indicato nei casi di sincope):
- ritmo alfa parieto-occipitale stabile, regolare, simmetrico
- modesta attività theta bitemporale
NOTA: durante la registrazione apparente episodio di perdita di coscienza, ma il tracciato
non si è modificato né prima né dopo tal episodio (a volte le crisi epilettiche possono
presentarsi in maniera atipica, solo con perdita di coscienza, e questa osservazione esclude
la correlazione tra gli episodi e un’alterazione neurologica; altrimenti ci sarebbe stata
indicazione alla registrazione nelle 24 ore per registrare durante l’episodio)
LABORATORIO 24 maggio
- TSH
0,3 microU/ml
(0,2-4)
- FT3 (T3libero) 2,6 pg/ml
(1,8-5)
- FT4
15 pg/ml
(8-19)
- Tireoglobulina
0,1 ng/ml
(<85) importante nel follow-up dei carcinomi tiroidei
(il valore normale indica assenza di malattia, anche se si trattava di un carcinoma di 3 mm, poco
più, quindi, di un tumore in situ, di reperto casuale nell’ambito di una tiroidectomia; qualche
volta, però, anche i carcinomi occulti possono dare metastasi)
La paziente è stata sottoposta a tiroidectomia totale, è, quindi, soggetta a ipotiroidismo in terapia
sostitutiva che, a volte, può portare a ipertiroidismo subclinico responsabile, ad esempio nel nostro
caso, di una tachicardia o disturbi del ritmo che giustificherebbero gli episodi riferiti dalla paziente.
Nel nostro caso,però, la terapia era addirittura insufficiente rispetto alle indicazioni dopo un
carcinoma tiroideo: i livelli di TSH in un paziente simile dovrebbero essere <0,2 (qui è 0,3).
Si esclude, comunque, la dipendenza della sintomatologia dalla terapia.
LABORATORIO 26 maggio (qualche giorno dopo la dimissione)
- Sodio
135 mEq/l
(135-145)
- Potassio
2,9 mEq/l
(3,6-5)
non si corregge in maniera adeguata
- Cloro
97 mEq/l
(98-108)
- Calcio
8,3 mEq/l
(8,5-10,5) rimane a valori lievemente bassi
- Magnesio
1,2 mEq/l
(1,8-2,4) basso
LABORATORIO 27 maggio ELETTROLOITI URINARI
(per evidenziare eventuale perdita renale si fa un monitoraggio nelle 24 ore):
- Sodio
102 mEq/l
(100-150) è nei limiti bassi, ma, comunque, dipende dalla dieta
- Potassio
34 mEq/l
(30-60)
congruo con ipopotassiemia: c’è un risparmio
- Cloruri
100 mEq/l
(80-185)
- Calcio
40 mEq/l
(75-200) decisamente bassa: neanche qui, quindi, l’ipocalcemia
è da perdita, ma c’è ipocalciuria da risparmio
LABORATORIO 29 maggio
In terapia con KCl 30 mEq/die (è una dose troppo bassa, difficilmente corregge una ipopotassiemia
importante): nonostante la terapia i valori di potassio non solo non si correggono, ma si riducono
ulteriormente:
- Sodio
136 mEq/l
- Potassio
2,6 mEq/l
- Magnesio 1,5 mEq/l
- Calcio
9,2 mEq/l si è corretto finalmente
SINTOMI E SEGNI (riassumendo il quadro)
Sintomi:
1. sincope o lipotimie recidivanti (da almeno 2 anni)
2. astenia (generalizzata e localizzata agli arti inferiori)
3. crisi tetaniche e crampi (recidivanti)
segni di laboratorio:
4. ipocalcemia
5. ipopotassiemia
6. ipomagnesiemia
7. alcalosi
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
1. cause di sincope e presincope (lipotimia)
2. cause di ipopotassiemia
3. cause di ipocalcemia
4. cause di ipomagnesiemia
5. cause di alcalosi (anche se, generalmente, sono comprese nei punti precedenti)
DEFINIZIONE DI SINCOPE: perdita improvvisa di coscienza associata ad assenza del tono
posturale (il paziente cade).Generalmente si ha rapido e completo recupero; è una condizione, di
solito, benigna (non ci sono, vale a dire, conseguenze), può essere, però, causa, quando si verifica
ripetutamente o in particolari condizioni, di lesioni traumatiche. Può essere incompleta e in tal caso
si definisce presincope (o episodio lipotimico).
CAUSE DI SINCOPE
a) Cardiovascolari (nell’uomo 50%, nella donna 25%)
1. aritmiche: (possono comparire in qualsiasi momento, anche a riposo)
- bradicardia sinusale (riduzione della gittata cardiaca con ipossigenazione
cerebrale)
- anomalie di conduzione A-V (riduzione GC)
- tachicardia ventricolare (riduzione GC perché non c’è tempo per adeguato
riempimento ventricolare)
- tachiaritmia sopraventricolare (anche qui riduzione GC)
Queste ipotesi, nel caso nostro, vanno scartate in base all’ECG di base e all’Holter nelle 24 h
2. ostruttive: (compaiono durante lo sforzo)
- stenosi aortica serrata (riduzione GC)
- cardiomiopatia ipertrofica
- mixoma atriale
- stenosi polmonare, ipertensione polmonare, embolia (riduzione ritorno venoso)
Nella nostra paziente il reperto obiettivo cardiaco era ripetutamente normale. Ipotesi
scartata.
b) Non cardiovascolari (nell’uomo 40%, nella donna 50%,situazione, quindi, capovolta)
1. ortostatica: - primaria (idiopatica per scarsa attivazione del simpatico)
- diuretici (deplezione di volume), anti-ipertensivi, antidepressivi (possono
dare sia iper- che ipo-tensione)
- neuropatia autonomica (diabete, amiloidosi)
- alcool (l’abuso dà episodi simili a sincope per vasodilatazione)
- aging
- ipotensione ortostatica (riflesso eccessivo, comune in donne giovani)
2. vasovagale (riflessa: tosse, defecazione, deglutizione, minzione più facilmente quando
preceduta da accumulo)
3. ipersensibilità del seno carotideo: il massaggio dal seno carotideo, come la
compressione dei globi oculari o il torchio addominale, è un modo per attivare il sistema
vagale che riduce la frequenza cardiaca (è una tecnica per bloccare la tachicardia
sopraventricolare). Questa compressione può essere accidentale: nel corso di una
ecografia al collo o per un colletto molto stretto.
4. neurologica: epilessia atipica (senza convulsioni, ma si tratta di episodi ripetuti, spesso
preceduti da aura e seguiti da un ritorno più graduale della coscienza con
eventuale perdita di urina e/o feci)
Nella nostra paziente abbiamo l’EEG negativo durante un episodio
5. malattia cerebrovascolare: TIA (che non ha esiti neurologici; raro)
6. metabolica: ipoglicemia (le ripresa si ha per stimolo adrenergico che aziona
gluconeogenesi e glicogenolisi e, quindi, ritorno a valori di glicemia normali)
sono più frequenti nei diabetici, ma anche in soggetti con ipoglicemia reattiva da
iperinsulinismo postprandiale nelle giovani donne (ma ci sono dei sintomi che si
accompagnano: senso di testa vuota, deficit visivo, tachicardia effetto di stimolazione
adrenergica, sudorazione profusa per lo stesso meccanismo)
7. psichiatrica: isterica, attacchi di panico, ansia, iperventilazione (determina alcalosi
respiratoria e spostandosi il pH si sposta anche il calcio: quello ionizzato viene bloccato
dalle proteine, c’è quindi una ipocalcemia, solo del calcio ionizzato, con una
normocalcemia valente)
Nel nostro caso l’ipotesi dell’iperventilazione potrebbe spiegare una parte del quadro
clinico presentando la paziente ansia, tachicardia, alcalosi respiratoria che giustifica
l’ipocalcemia, ma non l’ipopotassiemia e l’ipomagnesiemia.
c) Origine non determinata (uomini 10%, donne 25%)
L’APPROCCIO AL PAZIENTE CON LA SINCOPE
In primis sono importanti l’anamnesi, l’esame obiettivo e l’ECG.
a) Se questo primo approccio consente di raggiungere un’ipotesi diagnostica valida, si tratta in
genere di sincopi vasovagali, ortostatiche, da emozione, da ipotensione, da terapia farmacologica
(soprattutto nel soggetto anziano), si procede nel trattare adeguatamente o non si tratta (vasovagali
legata ad una situazione che non si ripresenta.
b) Se invece il primo approccio è suggestivo per una diagnosi, soprattutto quando c’è una
cardiopatia (un soffio, patologia valvolare, disturbi del ritmo) o condizioni cliniche che favoriscono
il rischio di malattia cerebrovascolare, allora vanno fatti tests diagnostici mirati che permettano di
approfondire: ecocardiogramma, scintigrafia polmonare se pensiamo ad una embolia polmonare,
l’elettroencefalografia se pensiamo a problemi di tipo centrale, fino a una TC per valutare fenomeni
embolici cerebrali.
c) Altrimenti la sincope rimane di origine non spiegata. A questo punto ci sono tre possibilità:
1) se c’è un’alterazione anche minima che faccia pensare al problema di ordine vascolare, si
approfondisce con il test da sforzo, un ecocardiogramma (anche durante il test), ed un’Holter per
evidenziare alterazioni del ritmo.
Se gli esami sono normali, ci si ferma.
Se ci sono disturbi del ritmo associati ai sintomi, si dà un trattamento antiaritmico.
Se non è diagnostico o se non ci sono disturbi durante questi esami, si può procedere con uno studio
elettrofisiologico del fascio di Hiss, per esempio, per evidenziare patologie sottili. Se il paziente ha
più di 60 anni si può praticare il massaggio del seno carotideo per evidenziare alterazioni del ritmo
o scatenare l’episodio sincopale stesso. Se il massaggio è positivo si torna alla valutazione
cardiologia approfondita con l’Holter, test da sforzo e, se non sono diagnostici, si terrà il paziente in
osservazione se gli episodi sono frequenti (monitoraggio elettrocardiografico prolungato, .-.-.-test::
serve a valutare l’iper-reattività del sistema vagale, è un elettrocardiogramma su una tavola declive,
con testa in basso e piedi in alto, e nelle forme vasovagali si scatena l’episodio sincopale ), mentre
se l’episodio è singolo ci si può fermare.
L’approccio che abbiamo illustrato è mirato a svelare le cause più gravi degli episodi sincopali, le
forme cardiologiche, mentre quelle che non lo sono non richiedono questi procedimenti (è il caso
della nostra paziente).
Per la nostra paziente possiamo ragionevolmente escludere la cardiopatia: hanno fatto l’Holter,
l’ECG di base, poteva esser fatto l’ecocardiogramma, ma non è emerso alcun referto di tal esame.
Per quanto riguarda le sincopi non cardiologiche, abbiamo l’alcalosi che può suggerire
un’iperventilazione da stato ansioso e può giustificare gli episodi tetanici, ma non è stata fatta
valutazione psichiatrica (non risulta, o la paziente non ha voluto farla).
Non si giustificano l’ipopotassiemia e l’ipomagnesiemia.
L’alcalosi può dare ipopotassiemia perché il potassio si sposta dal compartimento extracellulare a
quello intracellulare ed in minor misura anche il magnesio, ma l’ipopotassiemia dovrebbe essere
momentanea, mentre qui è sempre presente e, addirittura, difficilmente correggibile.
IPOPOTASSIEMIA
a) Manifestazioni: - anoressia, nausea, vomito (per perdita di ioni H+, alterazioni dell’equilibrio
idroelettrolitico con conseguente ipoK; queste manifestazioni sono associate a
ipopotassiemia, ma ne sono causa)
- dilatazione addominale, ileo dinamico, alterazioni dell’alvo (sia in senso
diarroico che di stipsi) (segni di patologia gastro-intestinale importante che può
portare ipopotassiemia)
- debolezza, iporeflessia nervosa (sono conseguenze dell’ipopotassiemia marcata)
b) Reperti ECG: - alterazione onda T (abbassamento, inversione)
- comparsa dell’onda U
- depressione tratto ST
- aritmie: sopraventricolari e ventricolari, singole, a coppie, o come tachicardia
(frequenti nell’ipopotassiemia marcata)
c) Complicanze (nell’ipopotassiemia protratta e marcata)
- diabete insipido nefritogeno (disfunzione renale che determina poliuria,. tanto da
simulare un diabete insipido)
- rabdomiolisi (se l’ipopotassiemia è marcata, generalmente sotto i 2, può aversi la
necrosi delle cellule muscolari, ma questa circostanza, se raggiunta rapidamente,
può non essere compatibile con la vita).
Nella paziente i valori della potassiemia oscillavano tra il valore minimo di 2,5 e3, non valori,
quindi, in grado di provocare queste complicanze, ma che, comunque dovrebbero dare alterazioni
dell’elettrocardiogramma che non erano presenti né sotto forma di disturbi del ritmo, né sotto forma
di alterazione della ripolarizzazione; tutto ciò lascia pensare che l’organismo della paziente si sia
abituato a sopportare questi valori di ipopotassiemia cronica
CAUSE DI IPOPOTASSIEMIA
1) Non renali
a) riduzione dell’apporto alimentare (anoressici, chirurgia con riduzione del tratto intestinale)
b) perdite gastro-intestinali con alcalosi (per deplezione di idrogenioni)
- aspirazione gastrica (attuata a scopo terapeutico)
- adenoma villoso (diarrea importante)
- neoplasia del colon (diarrea importante)
- abuso di lassativi
perdite gastro-intestinali con acidosi: - stati diarroici
- ZES (sindrome di Zollinger Ellison)
- ureterosigmoidostomia (in cui sono collegati gli
ureteri al colon)
2) Renali (perdita)
a) con acidosi: - acidosi tubulare renale (tubulopatie congenite)
- uropatia post-ostrurttiva o post-necrosi tubulare (dopo ostruzione da calcolo c’è
poliuria)
- pielonefrite cronica (infezione cronica dell’interstizio renale)
b) con alcalosi: - diuretici (con ipovolemia)
- aldosteronismo con ipertensione (diuretici)
- aldosteronismo senza ipertensione ( ad es. lo scompenso cardiaco o la cirrosi
scompensata)
- aldosteronismo apparente: liquirizia (aumenta l’effetto dei mineralcorticoidi sul
rene), s. di Cushing, difetti enzimatici (della sintesi degli steroidi, accompagnati
da segni e sintomi diversi), s. di Liddle (patologia renale con iperaldosteronismo)
Nel caso della nostra paziente abbiamo un’ipopotassiemia con alcalosi verosimilmente da perdita
renale; diuretici, quindi, e patologie del sistema mineralcorticoidi sono da prendere in
considerazione. Se ci fosse perdita renale di potassio, questo dovrebbe essere aumentato nelle urine,
ma ciò non avviene in condizioni nelle quali la potassiemia è già bassa e, quindi, la perdita potrà
essere non evidente a livello renale. Tant’è vero che quando approcciamo un paziente con
ipertensione con sospetto d’aldosteronismo, prima si dovrà somministrargli una dieta normosodica:
il potassio è il principale regolatore della secrezione dell’aldosterone a livello del surrene, se la
potassiemia è bassa, la secrezione dell’aldosterone è inibita, anche in presenza, quindi, di
un’adenoma del surrene possiamo avere un aldosterone plasmatici normale e una potassiuria non
particolarmente aumentata. Nell’aldosteronismo comunque c’è l’ipertensione: nella paziente,
quindi, questo lo possiamo escludere. In questa paziente, ve lo anticipo, i livelli di aldosterone e
renina sono lievemente aumentati, ma non diagnostici per iperaldosteronismo e, comunque, manca
l’ipertensione, mentre si ha aldosteronismo secondario (probabilmente da deplezione di volume che
si realizza nell’uso di diuretici).
Maria Chiara