Molto elevata - Docenti.unina

Disturbi dell'equilibrio acido-base e degli elettroliti
in eta' pediatrica
Vedi Libro di testo 'Cacciari' alle pag. 367-368 e 635-639 757-760
I PARAMETRI VITALI DEL BAMBINO
a. EQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO
Na - K - Cl - Acqua
b. EQUILIBRIO ACIDO-BASE
pCO2 HCO3- pH
c. EQUILIBRIO CALCIO-FOSOFORO
Ca++ / P
d. GLICEMIA
e. OSMOLARITA' TOTALE
Osmolarità = 2(Na+) + Azotemia/2.8 + Glicemia/18
Il Liquido Extracellulare costituisce il 35% dell'acqua corporea totale
E' diverso dal plasma principalmente per la quota proteica (vettori, anticorpi,
globuline, lipoproteine)
Elettroliti
Glucosio
Aminoacidi
PH
= Sono in equilibrio omeostatico col plasma
Il Liquido Extracellulare è in equilibrio OSMOTICO col plasma
Il Liquido Extracellulare è in equilibrio elettrico col plasma
CATIONI = ANIONI
VOLUMI EMATICI, PLASMATICI, EXTRA- ED INTRACELLULARI in ml/Kg di peso
ETA
Volume
Ematico
Volume
Plasma
Extracellula Intracellular
re
e
Prematuro
0-4
settimane
1-6 mesi
0.5-2 anni
2-5 anni
> 5 anni
108
85
62
42
450
420
300
350
75
75
70
70
40
40
42
42
350
280
250
200
380
350
350
400
I FABBISOGNI
PERDITE ORDINARIE DI ACQUA PER UN BAMBINO CHE
CONSUMA CIRCA 1000 CALORIE , DAL PESO MEDIO DI 15 KG +
range
VIA
ACQUA
SODIO mEq
Potassio mEq
POLMONI
CUTE
FECI
URINE
TOTALE
150 (100-600)
400 (200-1000)
50 (0-500)
650
1250
0
1 (1-30)
1 (1-40)
30 (2-300)
32
0
2 (2-15)
2 (2-30)
20 (4-300)
24
Il fabbisogno quotidiano di acqua è di circa 1100-1200 ml/die, perché vi è
anche la produzione endogena
Il fabbisogno aumenta :
+ 12% per ogni grado di febbre > 38°C
+ 10-20% per Attività Motoria
+ 50-60 ml/100 Calorie per Polipnea
+ 10-25 ml/100 Calorie per eccessiva sudorazione
FABBISOGNI GIORNALIERI DI MANTENIMENTO
ETA
Acqua
ml/kg
NaCl mEq
NaCl
grammi
Proteine
g/Kg
Calorie/k
g
Prematur
o
1-7
giorni
Primo
anno
1-2 anni
2-4 anni
4-10
anni
50
0
0
2,4
50
0
0
2,2
50
150
4 17
0,25 1
2
125
120
100
8050
25
34
50
1,5
2
3
1,8
1,6
1,4
115
100
90
LE PERDITE
PERDITE DI ELETTROLITI IN VARI LIQUIDI CORPOREI
SORGENTE
SODIO
mEq/lt
POTASSIO
mEq/lt
CLORO mEq/lt
Sudore
Succo Gastrico
Bile
Succo
Pancreatico
Intestino tenue
Ileostomia
50
60
148
140
7
9
6
5
40
100
100
75
110
129
5
16
105
116
Feci formate
Diarrea
Acquosa
Edema
(trasudati)
10
50-100
10
20-40
15
40-80
140
5
115
SEGNI CLINICI UTILI PER CLASSIFICARE LA DISIDRATAZIONE
SINTOMI
LIEVE
Calo di peso
Diuresi
Temperatura
Frequenza del Polso
Pressione Arteriosa
Lingua
Globi oculari
Fontanella
Turgore della cute
Alito Acetonemico
Fino al 5%
Normale
Normale
Normale
Normale
Umida
Normali
Normale
Normale
No
MEDIA
GRAVE
5-10%
> 10%
Ridotta
Molto ridotta
Elevata
Elevata o ipotermia
Elevata
Molto elevata
Normale
Ridotta
Secca
Molto secca
Infossati
Molto infossati
Lievemente avallata
Avallata
Lievemente ridotto
Ridotto
Presente
Forte
PROBABILI PERDITE IN PAZIENTE CON DISIDRATAZIONE DI
CIRCA IL 12%
SORGENTE
ACQUA
ml/kg
SODIO
mEq/Kg
POTASSIO
mEq/Kg
CLORO
mEq/kg
Sete-Digiuno
Diarrea
Isotonica
Diarrea
Ipotonica
Diarrea
Ipertonica
Vomito grave
Acidosi
Diabetica
100-120
100-120
5-7
8-10
1-2
8-10
4-6
8-10
100-120
2-4
0-4
2-6
100-120
10-12
8-10
10-12
100-120
100-120
8-10
8-10
10-12
5-7
10-12
6-8
LA TERAPIA
CORREZIONE DEL DEFICIT DI ELLETTROLITI
FORMULA GENERALE PER LA REINTEGRAZIONE DI IONI
mEq necessari = (Target - Attuale) x Fd x Peso attuale
ove
Fd = Fattore di distribuzione apparente che è :
IONE
Fd
Bicarbonato
Cloro
Sodio
0,4
0,3
0,6
--------------------------------------------------------------------
VOLUMI DI LIQUIDI TOTALI DA SOMMINISTRARE NELLE 24
ORE
IN FUNZIONE DEL PESO ATTUALE
PESO MANTENIME DISIDRATAZI DISIDRATAZI
kg
NTO 150
ONE 5% DEL ONE 10% DEL
ml/Kg
PESO
PESO
3,2
5
6
8
10
12
16
490
770
900
1200
1500
1800
2400
+ 160
+ 250
+ 300
+ 400
+ 500
+ 600
+ 800
+ 320
+ 500
+ 600
+ 800
+ 1000
+ 1200
+ 1600
VOLUMI PER LA REIDRATAZIONE PER VIA ORALE
STATO
DIDIDRATAZI DISIDRATAZI
ONE LIEVE
ONE
MODERATA
Iniziale
50ml/kg > 4 ore
100 ml/kg > 6
ore
In seguito 100 ml/kg/24ore 100 ml/kg/24
ore
COMPOSIZIONE DI ALCUNE SOLUZIONI REIDRATANTI PER USO
ORALE
Prodotto
Gluco
sio
gr/dl
Sodio
mEq/lt
Potassio
mEq/lt
Cloro
mEq/lt
Bicarbon Osmolari
ato
tà
mEq/lt mOsm/lt
Dicodral
Dicodral
Forte
Reidrax
Pedialite
Soluzione
OMS
Amidral
2
2
90
30
20
20
80
40
30
10
331
211
3,3
4,5
2
23
30
90
8,5
20
20
20,5
30
80
10
28
30
236
247
330
50
60
20
60
20
167
I SINGOLI IONI
SODIO
Plasma 135-140 mEq/lt
1 mEq = 23mg 1 grammo = 43.5 mEq 1 grammo di NaCl contiene 18
mEq di Na+
Regola il volume EXTRACELLULARE e produce il 90% della
OSMOLARITA'
Fabbisogno = 1-3 mEq/Kg/die
IPERNATREMIA - IPEROSMOLARITA' :
- gastroenterite acuta del lattante con disidratazione
severa
- Iatrogena (acqua salata, farmaci)
IPONATREMIA - IPOOSMOLARITA' :
- inappropriata secrezione di ADH
- 'Intossicazione d'acqua' iatrogena o da annegamento
- diarrea profusa mal curata
POTASSIO Plasma 3,4-5,5 mEq/lt
1 mEq = 39.1 mg 1 grammo = 25.6 mEq
Fabbisogno = 2-3 mEq/kg/die
Il 98% del Potassio è INTRACELLULARE
- Fuoriesce dalle cellule durante la ACIDOSI
L'abbassamento di un punto di pH provoca l'aumento di 1 mEq del K
Plasmatico
- Entra nelle cellule durante l' ALCALOSI
In presenza di IpoPotassiemia è difficile correggere l' ALCALOSI
L' ALDOSTERONE regola la Potassiemia :
IPER 
IPO ↓
↓↓

IPERPOTASSIEMIA :
- acidosi
- insufficienza glomerulare
- sindrome surreno-genitale
- necrosi tissutale-emolisi
EFFETTI CLINICI :
- effetti tossici sul cuore
- interferenza sulla conduzione
ECG (K > 7,5 mEq/lt) : Onda T 'a picco' , tratto P-R aumentato, QRS
allargato, S-T sottoslivellato
Blocco Atrioventricolare
Blocco Intraventricolare
Flutter- Fibrillazione
IPOPOTASSIEMIA :
- alcalosi
- tubulopatie congenite
- iperaldosteronismo
- diarrea cronica
- malnutrizione
- cheto-acidosi diabetica
EFFETTI CLINICI :
- debolezza muscolare
- crampi
- ileo paralitico
- diminuizione dei riflessi
- letargia-confusione
- danno renale (se protratta)
ECG : Bassa onda T, presenza di onda U , Q-T lungo
CLORO
PLASMA = 90-105 mEq/lt
I mEq = 35,5 mg
Cl-
1 grammo = 28 mEq 1 grammo di Na Cl = 18 mEq
E' l' anione principale del plasma e dei succhi gastrici, è in stretta
dipendenza con la concentrazione del Sodio
PERDITE ECCESSIVE :
- vomito grave (es. stenosi pilorica)
- fibrosi cistica
- terapia diuretica
La perdita di Cl- ed H+ produce : ALCALOSI METABOLICA
IPOCLOREMICA
Se si verifica una Acidosi Metabolica Normo-Cloremica vi è in circolo un
eccesso di acidi organici che spostano i Bicarbonati.
IPERCLOREMIA :
- ipersodiemia e tutte le condizioni che la causano
- tubulopatie con perdita di HCO3IPOCLOREMIA :
- iposodiemia e tutte le condizioni che la causano
- perdita di HCL : alcalosi con eccesso di Bicarbonati
CALCIO
PLASMA = 9.5 - 10,5 mg%
4-7 mEq/lt
Il Calcio ione costituisce
- il 40% del Ca serico
- il 50% è legato alle proteine plasmatiche
- il 10% è in complessi molecolari
Una variazione dell' Albumina Serica di 1 grammo causa una variazione
del Calcio di 0,8 mg/dl
L'ormone PTH è il regolatore della Calcemia.
L'acidosi innalza il Calcio Ionizzato
L'alcalosi diminuisce il Calcio Ionizzato
Il calcio è elemento essenziale per :
- regolazione enzimatica
- funzione di membrana neuromuscolare
- coagulazione
- formazione dell'osso
IPOCALCEMIA
-
rachitismo Vit. D deficiente o Vit. D resistente
malassorbimento e grave malnutrizione
stati ipoalbuminemici (nefrosi , epatopatie)
insufficienza renale
errata alimentazione (es. latte di mucca al neonato)
L' EQUILIBRIO ACIDO-BASE
ALTERAZIONI DELL'EQUILIBRIO ACIDO BASE NEL
BAMBINO
Problema
Stato
pH
HCO3
PC02
K
Cl
Acidosi respiratoria
Comp.
Scomp.
Comp.
Scomp.
7,40
7,25
7,35
7,20
30
27
15
13
48
55
30
36
4-5
6
5,5
6,5
95
95
110
115
7,15
16
53
7,5
110
7,40
7,60
7,46
7,60
15
18
32
35
23
20
43
40
4,5
3,0
4,0
2,8
108
106
90
90
Acidosi metabolica
Acidosi Mista
Alcalosi Respiratoria
Alcalosi metabolica
Comp.
Scomp.
Comp.
Scomp.
GUIDA ALLA DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI
PROBLEMA
ACIDOSI
ALCALOSI
Scompenso
Metabolica
Respiratoria
Mista
pH < 7,25
HCO3 < 20
pCO2 > 40
HCO3 < 20 e pCO2 > 40
pH > 7,45
HCO3 > 30
pCO2 < 30
ACIDOSI RESPIRATORIA :
a. alterazione degli scambi polmonari
- bronchiolite
- asma grave
- polmoniti
- broncopneumopatie gravi
ALCALOSI RESPIRATORIA :
a. eccesso di scambio polmonare
- polipnea
- encefaliti
- iperammoniemia
ACIDOSI METABOLICA
a. difficile scambio nei tessuti periferici
- shock
b. aumentata produzione di acidi
- acido lattico muscolare
- acidi organici
c. perdita di bicarbonati
- enterite acuta
- tubulopatie
ALCALOSI METABOLICA:
a. perdita di HCl
- vomito, stenosi pilorica, drenaggi
b. perdita massiva di Potassio (non può scambiare H+)
- enteriti gravi
- cause di ipopotassiemia
GUIDA ALLA LETTURA DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE
PROBLEMA
pH
HCO3
Acidosi Metabolica
Acidosi Respiratoria
Alcalosi Metabolica
Alcalosi Respiratoria
↓
↓
↑
↑
↓
pCO2
COMPENSO
URINE
↓ pCO2
Acide
Acide
Alcaline
Alcaline
↑
↑
↑ pCO2
↓
ACIDOSI RESPIRATORIA :
Accumulo di CO2 Aumento di HCO3
pH diminuito se pCO2 supera 50 mmHg
ALCALOSI RESPIRATORIA:
Eccessiva Perdita di CO2 , rara in pediatria
ACIDOSI METABOLICA :
Aumento di produzione di H+
Eccessivo consumo di HCO3
Aumento della produzione di Acidi Organici
GAP ANIONICO = Na+ - (HCO3- + Cl- ) =
12 mEq/lt
Si abbassa per perdita di HCO3- per via renale o gastrointestinale
ALCALOSI METABOLICA :
- ipopotassiemia
- perdita di HCl
RIEPILOGO DELLE ALTERAZIONI
DELL'EQUILIBRIO ACIDO BASE (da Nelson)
Condizione
ACIDOSI METABOLICA
pH CO2 pCO2 Cl
K
Compensata
7,357,45
< 18
< 30
nor
m
Scompensata da perdita
di bicarbonati
<
7,35
< 15
< 25


Scompensata da
accumulo di acidi
organici
<
7,35
< 15
<25
Nor
mo


Cause
nor Digiuno,
m gastroente
rite,
insuff.
Renale,
tubulopati
a lieve
Correzione
Non
necessaria.
Nella insuff.
Renale
ridurre le
proteine.
Nelle
tubulopatie :
bicarbonati
Ileostomia Bicarbonato
,
1/3 mEq/kg
tubulopati per ogni mM
a,
di CO2 in
enterite,
difetto
digiuno
severo
Coma
Bicarbonato
diabetico, ma non solo.
organico- Per lo shock
aciduria,
Na Cl +
iperlattico Bicarbonato
acidemia,
1,4% 20
salicilati
ml/kg
ACIDOSI RESPIRATORIA
Condizione
pH
Compensata
7,357,45
Scompensata
Acidosi Mista
CO2 pCO2
< 25
> 30
Cl
K
Cause
Correzione
Nor nor Insufficie Migliorare la
m
m
nza
ventilazione
respirator
ia
< 7,35 > 30 > 50 Nor  Insufficie Migliorare la
m
nza
ventilazione
respirator
ia grave
< 7,30 varia Norm Nor 
Insuff
Terapia
m
respirator
causale,
ia e
Bicarbonato
circolatori
se molto
a.Schock
grave
settico,
encefalop
atia
ALCALOSI
Condizione
pH
Metabolica Compensata 7,357,45
Metabolica
> 7,45
Scompensata
Respiratoria
Compensata
Respiratoria
Scompensata
7,357,45
> 7,45
CO2 pCO2
> 25
> 35
< 18
< 30
Cl
K
Nor
mo
↓
↓
Cause
Correzion
e
Iperaldostero Correzion
nismo, stenosi e del K,
pilorica,
eventuale
occlusione spironolat
duodenale
tone
Nor Nor
Polipnea,
Terapia
m
m iperammonie causale
mia, salicilati
LE SCELTE FARMACOLOGICHE
Vedi Libro di Testo 'Cacciari' alle pag. 679-721
BIODISPONIBILITA' DI FARMACI NEL BAMBINO
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
1.SUPPOSTE :
Buona Compliance,
Evita l'immediata degradazione epatica
2. PER OS:
In genere Buona Compliance
- problemi col bimbo che vomita o è grave
3. IN MUSCOLO:
4. IN VENA :
Spesso non migliore che per os
piccola 'violenza'
basso flusso sanguigno nelle natiche
ridotti movimenti muscolari
facile l'iniezione in grasso
invasiva, ma spesso ideale
- in genere più breve emivita del farmaco
- picchi immediati
- necessita somministrazioni ripetute o continue
NEL DOSAGGIO CONSIDERARE :
- intervalli di somministrazione corrispondenti ai tempi di
dimezzamento plasmatici
- per gli antibiotici , le Concentrazioni Minime Inibenti (MIC)
- per molti farmaci dopo 3-4 somministrazioni viene raggiunto
uno 'steady state'
FATTORI CHE CONDIZIONANO L'ASSORBIMENTO PER OS
IN DIPENDENZA DEL FARMACO :
- Diffusione Passiva
- Liposolubilità
- Tipo di preparazione Farmacologica
IN DIPENDENZA DEL PAZIENTE :
- pH Gastrico
- Normale Motilità
- Integrità della mucosa intestinale
DISTRIBUZIONE DEI FARMACI NEI COMPARTI
Dipende da :
- Albumine plasmatiche
- Frazione libera diffusibile
I farmaci possono competere con altre molecole per le stesse albumine
Es. iperbilirubinemia, aumento di acidi grassi
La diffusione è perciò a rischio d'essere ridotta in
- epatopatie
- nefrosi
- malassorbimento
- malnutrizione
Nel valutare la distribuzione di un farmaco bisogna ricordare che il Compartimento
EXTRACELLULARE è alla nascita circa il 45% del peso Corporeo, ma a 5 anni è
del 20%
Un ulteriore ostacolo è la
BARRIERA EMATO-ENCEFALICA
- Poco permeabile ai farmaci.
- Migliore con farmaci molto liposolubili
- aumentata permeabilità durante infezioni meningee
METABOLISMO DEI FARMACI
Il principale sito metabolico è il FEGATO, ove le potenzialità di
biotrasformazione aumentano dalla nascita ai 5 anni ( e dunque aumenta il
fabbisogno di farmaco/kg di peso) per poi ridursi gradualmente fino a
raggiungere , in epoca puberale, potenzialità analoghe a quelle di un
adulto.
OSSIDAZIONE
---CONIUGAZIONE
↓
CITOCROMO P 450
(microsomi epatici)
ELIMINAZIONE
RIDUZIONE
-----
IDROLISI
------
↓

GLICURONAZIONE

ESCREZIONE DI FARMACI
RENALE : Per Filtrazione o per Secrezione Tubulare
Immediata : Farmaci Idrosolubili e Metaboliti idrosolubili
Già a 3 anni il bambino ha una capacità di filtrazione glomerulare uguale
all'adulto
(ma non di secrezione tubulare)
BILIARE :
- Scarsa - Molti farmaci sono riassorbiti nel circolo enteroepatico
I Glicuronidi ed i metaboliti da essi derivanti sono idrolizzati da
glicuronidasi batteriche , la molecola originaria viene così riassorbita
NEL LATTE MATERNO :
In generale viene secreta una quota di farmaci pari a 1-2% della dose della
madre, del tutto priva di significato farmacologico
Alcuni farmaci vengono attivamente concentrati nel latte materno :
- Cloramfenicolo
- Isoniazide
- Anticoagulanti
- Litio
- Antitiroidei
- Radiocomposti
COMPLIANCE
Nel bambino è inutile, o è dannoso, prescrivere farmaci senza considerare,
in anticipo la compliance attesa in quel singolo paziente ed in
quell'ambiente familiare
In molti studi la COMPLIANCE alle prescrizioni in età pediatrica non
supera il 50%
Senza compromettere l'efficacia terapeutica bisogna operare analisi e
scelte volte a migliorare la compliance ; ad esempio :
- dose unica giornaliera
- somministrazioni per os, anche con alimenti
- 'mascherare' i sapori
- individualizzare la prescrizione
- fornire insieme alla ricetta un sistema di controllo della
compliance (es. numero di pillole, o volumi di
sciroppo, report serale, telefonata ecc.)
IN ETA' PEDIATRICA IL BAGAGLIO FARMACEUTICO ORDINARIO E'
SEMPLICE :
BAGAGLIO RIDOTTO DI FARMACI
ANTIBIOTICI .
Sulfametossazolo
Amoxicillina,
Cefalosporina,
Eritromicina,
Trimet-
ANTIINFIAMMATORI : Idrocortisone, Prednisone, Ketoprofene
ANTIPIRETICI : Paracetamolo, Aspirina
ANTI - TOSSE : Destrometorfano, Clorperastina, Codeina
ANTI - ASMATICI : Salbutamolo, Beclometasone
ANTI EPILETTICI
Carbamazepina
:
Diazepam,
Valproato,
Barbitale,
Dintoina,
CARDIOVASCOLARI : Digossina
DIURETICI : Furosemide - Tiazidici
ANTI - TUBERCOLARI : Isoniazide, Streptomicina, Rifampicina, Etambutolo
ANTI - VIRALI : Aciclovir, Iododeossiuridina , Amatidina
ANTI- MICOTICI : Nistatina, Miconazolo, Anfotericina B
ANTI- IPERTENSIVI : Idrocolorotiazide - Propanololo - Idralazina
ANTI - PARASSITARI : Pirantel Pamoato, Abendazolo
ANTI - ISTAMINICI : Idrossizina, Oxatomide