Scheda di iscrizione

SOCIETA’ ITALIANA DI PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
SEMINARIO NAZIONALE
IL MONDO DEL PAZIENTE BORDERLINE: ESPERIENZA TERAPEUTICA,
RICERCA TEORICO-CLINICA E RAPPRESENTANZA SOCIALE
SCHEDA DI ISCRIZIONE
(si prega di compilare la scheda in modo leggibile/stampatello. Per ricevere i crediti ECM
e per l’emissione della fattura è obbligatorio compilare tutti i campi della scheda)
Nome____________________________________ Cognome____________________________________
Indirizzo _____________________________________________________________________________
CAP __________ Località __________________________________________ Sigla provincia ________
Tel. _________ / _________________________ Cellulare _________ /
__________________________
Indirizzo e mail _____________________________________________ @ __________________ . ____
Luogo di nascita ________________________ Sigla prov. ______ Data di nascita ____ / ____ /
_______
C.F. _____________________________________ P. IVA _____________________________________
Professione in cui si chiede accreditamento punti ECM: Psicologo
□
Medico
□ (barrare una
casella)
Quote di iscrizione (IVA inclusa)




SOCI SIPP E SEZIONE ITALIANA DELLA EFPP
ASSOCIANDI, OSPITI E DIPLOMANDI SIPP
ALLIEVI SIPP E SEZIONE ITALIANA DELLA EFPP
ESTERNI
€ 90,00
€ 90,00
€ 60,00
€ 100,00
Modalità di versamento
Bonifico presso la Banca Toscana S.p.A. - Agenzia n. 13 di Roma
Codice IBAN: IT 95 E 03400 03222 000000064501
intestato a: Società Italiana di Psicoterapia Psicoanalitica
Per iscriversi è necessario inviare la scheda di iscrizione via fax al numero 06/622.76.737
unitamente alla copia della ricevuta di versamento del bonifico.
SIPP – Via Po 102 – 00198 Roma – Tel. 06/853.586.50
Sito internet: www.sippnet.it - e mail: [email protected]