VIALE ITALIA 12 – 07100 SASSARI - P.I. 01790460909 - TEL 079/2010120 - FAX 079/2010653 EVENTO RES. 161862 LA MALATTIA DA VIRUS EBOLA: L’ESPERIENZA SASSARESE NEL MAGGIO 2015 Sassari, Aula Magna Università degli Studi di Sassari, Piazza Università SCHEDA DI ISCRIZIONE PARTECIPANTI Da restituire alla Segreteria Organizzativa Across Sardinia Congressi - V.le Italia 12, Sassari – Tel. 079/2010120 - Fax. 079/2010653BVN Email: [email protected] - www.acrosssardiniacongressi.com DATI ANAGRAFICI: Cognome e Nome: __________________________________________________________________________ Luogo e data di nascita: __________________________________ 1. Indirizzo Privato Via/P.zza___________________________________________ Cap e Città: ____________________________ Tel./Cell: _______________________________ E-mail: _____________________________________________ 2. Indirizzo Lavoro: Ente di Appartenenza: _____________________________________ Indirizzo: __________________________________________________________________________________ PROFESSIONE DI: □ Assistenti Sanitari □ Igiene e Sanità Pubblica □ Malattie Infettive □ Medicina d’Urgenza □Laboratorio di genetica medica □ Biologi □ Infermieri □ Tecnico Sanitario Laboatorio Biomedico □ Libero Professionista □ Dipendente Iscritto presso l’ordine dei Medici di: ______________________ Iscrizione: _________________ ECM ed ISCRIZIONE Provider ECM: Across Sardinia sas N. 311 - Albo AGENAS Al fine di poter offrire un servizio migliore l’iscrizione è gratuita ma OBBLIGATORIA I crediti ECM verranno attribuiti solo a chi parteciperà al 100% delle ore formative e che supererà la verifica d’apprendimento rispondendo in modo corretto ad almeno al 75% delle domande. L’iscrizione comprende: Partecipazione ai lavori scientifici – Kit congressuale – Crediti ECM – Attestato di partecipazione – Colazione di lavoro Legge 196/2003 sulla privacy Il sottoscritto _________________________________________autorizza al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003 sulla Privacy Luogo e Data: ____________________________________Firma:________________________________________________ Riservato alla Segreteria: Iscrizione n. ________________ del _____________________________