Associazione musicale Amadeus
63822 Porto San Giorgio – Via A. Ponchielli, 7
Partita IVA: 02271870442
MODULO DI ISCRIZIONE
NOME : ………………………………COGNOME :…………………………………………
DATA E LUOGO DI NASCITA : …………………………………......................................
COD. FISCALE ……………………………………………...
INDIRIZZO:
CITTA’: ………………………… Prov. (
) CAP …………….
TEL.: ……………………………… CELL…………………………. Email: ………………………………
I livello
II livello
(barrare la casella interessata)
Titoli di studio conseguiti:
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Breve curriculum artistico professionale:
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Quota Iscrizione: € 450,00 effettivo
€ 200,00 auditore
Allievo effettivo
Auditore
(barrare la casella interessata)
Riduzione pre-iscrizione (pari a € 50,00)
Riduzione ex allievo o musicista banda (pari a € 50,00)
Si prega di selezionare le seguenti scelte qualora interessati
Sono interessato al corso di armonia (monografico)
la Si richede fattura
L’iscrizione al corso sarà valida solo con il versamento di un acconto pari al 20% della quota.
Al costo dell’iscrizione vanno aggiunti € 10,00 per la quota associativa annuale.
Il pagamento può avvenire in contanti o con assegno direttamente presso la segreteria, o tramite
bonifico bancario intestato “Associazione musicale AMADEUS”, specificando nella causale di
versamento ‘Libera Accademia D.A.S.” a.a. 2016/17.
Bonifico alla : Cassa di Risparmio di Fermo IBAN: IT 12 Y 06150 69660 CC0170082393
Autorizzo il trattamento dei dati personali (ai sensi della Legge 675/96) ai soli fini istituzionali
dell’associazione.
Luogo e data
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