modulo di iscrizione - libera accademia das

Associazione musicale Amadeus
63822 Porto San Giorgio – Via A. Ponchielli, 7
Partita IVA: 02271870442
MODULO DI ISCRIZIONE
Corso di Armonia
NOME : ………………………………COGNOME :…………………………………………
DATA E LUOGO DI NASCITA : …………………………………......................................
COD. FISCALE ……………………………………………...
INDIRIZZO:
CITTA’: ………………………… Prov. (
) CAP …………….
TEL.: ……………………………… CELL…………………………. Email: ………………………………
Quota Iscrizione: € 50,00
la Si richede fattura
L’iscrizione al corso sarà valida solo con il versamento di un acconto pari al 20% della quota.
La quota comprende l’iscrizione, l’assicurazione, materiale.
Il pagamento può avvenire in contanti o con assegno direttamente presso la segreteria, o tramite
bonifico bancario intestato “Associazione musicale AMADEUS”, specificando nella causale di
versamento ‘Corso di armonia” a.a. 2016/17.
Bonifico alla : Cassa di Risparmio di Fermo IBAN: IT 12 Y 06150 69660 CC0170082393
Autorizzo il trattamento dei dati personali (ai sensi della Legge 675/96) ai soli fini istituzionali
dell’associazione.
Luogo e data
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