Associazione musicale Amadeus 63822 Porto San Giorgio – Via A. Ponchielli, 7 Partita IVA: 02271870442 MODULO DI ISCRIZIONE Corso di Armonia NOME : ………………………………COGNOME :………………………………………… DATA E LUOGO DI NASCITA : …………………………………...................................... COD. FISCALE ……………………………………………... INDIRIZZO: CITTA’: ………………………… Prov. ( ) CAP ……………. TEL.: ……………………………… CELL…………………………. Email: ……………………………… Quota Iscrizione: € 50,00 la Si richede fattura L’iscrizione al corso sarà valida solo con il versamento di un acconto pari al 20% della quota. La quota comprende l’iscrizione, l’assicurazione, materiale. Il pagamento può avvenire in contanti o con assegno direttamente presso la segreteria, o tramite bonifico bancario intestato “Associazione musicale AMADEUS”, specificando nella causale di versamento ‘Corso di armonia” a.a. 2016/17. Bonifico alla : Cassa di Risparmio di Fermo IBAN: IT 12 Y 06150 69660 CC0170082393 Autorizzo il trattamento dei dati personali (ai sensi della Legge 675/96) ai soli fini istituzionali dell’associazione. Luogo e data FIRMA