ASSOCIAZIONE
EDUCAZIONE
CONTINUA IN
MEDICINA
Dipartimento Salute e Servizi Sociali
Ufficio Veterinaria e Sanità Animale
Ordine dei Veterinari della Provincia di Genova
Ordine dei Veterinari della Provincia di Savona
SCHEDA ISCRIZIONE
LA LEGISLAZIONE SUL FARMACO IN MEDICINA
VETERINARIA E FARMACOVIGILANZA
23 GIUGNO 2012
Genova, Sala Quadrivium - P.zza Santa Marta 2
rivolta ad Operatori ASL, Veterinari libero professionisti, Farmacisti
Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………….
Nato/a a
…………………………………………… Prov. ….. Il ………………...
residente in ...……………………………………………………. CAP ……………..…
Via/Corso/Piazza …………………………………………………..
n. ……………..…
C.F. ……………………………………………………………………………………...…
Tel. ………………………… Cell. …………………………….. Fax ……………..…...
e-mail ……………………………………………………………………………..………..
Qualifica/professione ……………………………………………………………….……...
Disciplina ……………………………………………………………………………….…
Ente di appartenenza ……………………………………………………………………….
Rapporto di lavoro: convenzionato
dipendente
libero professionista
Consento al trattamento dei dati personali ai fini dell’accreditamento ECM
FIRMA
Evento in fase di accreditamento ECM
Inviare iscrizione al fax 0187-603167 o alla mail: [email protected]
Associazione Educazione Continua in Medicina
Sede Legale: Via Veneto, 2 – 19100 La Spezia
Sede Operativa : via Matteotti, 61 – 19032 Lerici
P.I. 01168230116
