Allegato n. 2 - Modulo domanda per candidati

ALLEGATO N. 2 ALL’AVVISO N. 29-2015 DEL 19/01/2015
All’Ufficio Supporto al coordinamento della didattica
Area Gestione Didattica
Oggetto: Domanda per l’attribuzione di un incarico didattico nell’ambito del corso di formazione
specialistica in “Logistica del farmaco” – a.a. 2014/2015 – Avviso n. 29-2015
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________
Nato/a a
____________________________________________________ Prov. (
Codice fiscale
) il ___________________
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Residenza (indirizzo completo)
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Domicilio (se diverso dalla residenza)
Recapiti telefonici (fisso)
E-mail (obbligatorio)
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cellulare
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fax
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Domicilio fiscale (se diverso da quello di residenza)
Qualifica professionale
presso (Ente o Azienda)
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Visto l’avviso n. 29-2015 del 19/01/2015, presenta domanda per l’attribuzione di un incarico didattico nell’ambito del
corso di formazione specialistica in “Logistica del farmaco” – a.a. 2014/2015.
Il sottoscritto allega alla presente:
Fotocopia di un documento d’identità (obbligatorio)
Curriculum vitae (obbligatorio)
Elenco delle Pubblicazioni
Il sottoscritto dichiara di non avere parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore
afferente al Dipartimento di Ingegneria Gestionale e della Produzione, con il Rettore, il Direttore Generale o un
componente del Consiglio di Amministrazione del Politecnico di Torino (art. 18 comma 1 lettera c della L.
240/2010). Dichiara inoltre di aver preso visione dell’avviso cui si riferisce la presente domanda e di accettarlo in
ogni sua voce senza riserve.
Il sottoscritto conferisce il proprio consenso ai sensi dell’art. 23 del Dlgs n. 196/2003 al trattamento dei dati
personali, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento amministrativo attivato con la
presentazione di questa istanza.
Data ________________
(Firma)