ALLEGATO N. 1 ALL’AVVISO N. 29-2015 DEL 19/01/2015 All’Ufficio Supporto al coordinamento della didattica Area Gestione Didattica Oggetto: Domanda per l’attribuzione di un incarico didattico nell’ambito del corso di formazione specialistica in “Logistica del farmaco” – a.a. 2014/2015 – Avviso n. 29-2015 Il/la sottoscritto/a Nato/a a Prov. ( ) il Codice fiscale Recapiti telefonici (fisso) (cellulare) E-mail (obbligatorio) Qualifica: (contrassegnare la categoria di appartenenza) Professore Ordinario Professore Straordinario Professore Associato confermato Professore Associato Ricercatore Universitario confermato Ricercatore Universitario Ricercatore a tempo determinato Assistente Ordinario Settore Scientifico Disciplinare presso il Dipartimento di Università Visto l’avviso n. 29-2015 del 19/01/2015, presenta domanda per l’attribuzione di un incarico didattico nell’ambito del corso di formazione specialistica in “Logistica del farmaco” – a.a. 2014/2015. Il sottoscritto allega alla presente: Fotocopia di un documento d’identità (obbligatorio) Curriculum vitae (obbligatorio) Elenco delle Pubblicazioni Il sottoscritto dichiara di non avere parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore afferente al Dipartimento di Ingegneria Gestionale e della Produzione, con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione del Politecnico di Torino (art. 18 comma 1 lettera c della L. 240/2010). Dichiara inoltre di aver preso visione dell’avviso cui si riferisce la presente domanda e di accettarlo in ogni sua voce senza riserve. Il sottoscritto conferisce il proprio consenso ai sensi dell’art. 23 del Dlgs n. 196/2003 al trattamento dei dati personali, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento amministrativo attivato con la presentazione di questa istanza. Data ________________ (Firma)