Allegato A

Allegato A
Agenzia Italiana del Farmaco
Ufficio Affari Amministrativi, del Personale e
Legali
Via della Sierra Nevada, n. 60
00144 Roma
Il sottoscritto……………………………………………………………………………………………...................
Nato a ……………………………………………………….. prov. ……… il
……………………………………….
Codice fiscale
…………………………………………………………………………………………………………….
Residente a ………………………….……………………..…prov. ………
CAP……………………………………
Via ……………………………………………………….…………………………………n.
………………………….
Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni (da compilare solo se diverso dalla residenza):
………………………………………………………………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………………………………………………………………
……….
Recapiti telefonici
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CHIEDE
di essere ammesso avviso di selezione pubblica, per titoli e colloquio, finalizzata al conferimento di un incarico
di collaborazione coordinata e continuativa della durata di 24 mesi, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della
Repubblica Italiana – IV Serie Speciale – Concorsi ed Esami – n. 45 del 16 giugno 2009, riferita all’attuazione
del progetto:
organizzazione dei sistemi di valutazione e monitoraggio degli studi clinici nell’ambito dei progetti di ricerca
indipendente finanziati dall’Agenzia Italiana del Farmaco; gestione di un Database sui risultati dei progetti di
ricerca indipendente e relative interpretazioni statistiche; rapporti con i CRO (Organizzazioni di Ricerca a
Contratto - Contract Research Organization) nazionali ed internazionali.
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art.
76 DPR 445/00)
DICHIARA
a)
di
essere
cittadino
…………………………………………………………………………………………………………….
b) di non aver riportato condanne penali, ovvero le eventuali condanne penali riportate o i procedimenti penali
eventualmente a loro carico
c) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: ……………………………………………...
Allega alla presente un curriculum vitae et studiorum.
Il sottoscritto autorizza l’Agenzia Italiana del farmaco ad utilizzare i dati contenuti nella presente domanda ai fini della gestione della selezione pubblica, ai
sensi delle disposizioni del D.Lgs. 196/2003.
Il sottoscritto dichiara inoltre di aver preso visione dell’avviso di selezione di cui trattasi.
Firma ……………………………………