MODULO DI SCARICO RESPONSABILITA’ Io sottoscritto/a ____________________________________________________________, Nato a ________________, il _____ /_____/_____ e residente in ____________________, via/piazza _________________________________ n. ________, tel_______________cell_______________email_________________________________ DICHIARO Che mio/a figlio/a_____________________, nato/a ________________, prov._________ Il _____/_____/_____ è iscritto a frequentare il turno di campeggio estivo che si terrà presso _____________________, dal__________ al__________; -che i dati anagrafici di mio/a figlio/a corrispondono al vero; -che lo stato di salute psicofisico di mio/a figlio/a è compatibile con la partecipazione alle attività tipiche della permanenza presso la struttura e alla vita comunitaria di gruppo. -Che non è affetto/a da patologie d’interesse neurologico, cardiaco, dermatologico o allergico, sia a carattere temporaneo che permanente, tali da richiedere assistenza specifica o precauzioni particolari. Ai sensi e agli effetti del DPR n. 445 del 28.12.2000 e della normativa in materia, assumendomi ogni conseguenza anche di carattere penale in caso di dichiarazione mendace ESONERO L’organizzazione da ogni responsabilità civile e penale anche nell’ipotesi in cui si verifichino eventuali incidenti e/o infortuni. Specifico quanto segue -Il minore soffre di intolleranza alimentare: SI NO -Se SI Specificare quale___________ -Il minore assume farmaci: SI NO - Se SI , e dovesse proseguire la terapia anche nel periodo del campeggio, il genitore dovrà prendere contatti con il direttore del turno al quale consegnerà i farmaci e copia della prescrizione medica con i relativi dosaggi. In base alla normativa vigente, Legge n 675 del 31 dicembre 1996, con la presente autorizzo la Direzione al trattamento dei miei dati personali nei modi conformi ai propri fini. Estremi del documento d’identità del genitore dichiarante di cui si allega fotocopia: Documento:___________________________ Numero:____________________________ Data e luogo di rilascio:_____________________________________________________ Luogo e data __________________________ Il dichiarante________________________