modulo di scarico responsabilita

MODULO DI SCARICO RESPONSABILITA’
Io sottoscritto/a ____________________________________________________________,
Nato a ________________, il _____ /_____/_____ e residente in ____________________,
via/piazza _________________________________ n. ________,
tel_______________cell_______________email_________________________________
DICHIARO
Che mio/a figlio/a_____________________, nato/a ________________, prov._________
Il _____/_____/_____ è iscritto a frequentare il turno di campeggio estivo che si terrà presso
_____________________, dal__________ al__________;
-che i dati anagrafici di mio/a figlio/a corrispondono al vero;
-che lo stato di salute psicofisico di mio/a figlio/a è compatibile con la partecipazione alle attività
tipiche della permanenza presso la struttura e alla vita comunitaria di gruppo.
-Che non è affetto/a da patologie d’interesse neurologico, cardiaco, dermatologico o allergico, sia
a carattere temporaneo che permanente, tali da richiedere assistenza specifica o precauzioni
particolari.
Ai sensi e agli effetti del DPR n. 445 del 28.12.2000 e della normativa in materia, assumendomi
ogni conseguenza anche di carattere penale in caso di dichiarazione mendace
ESONERO
L’organizzazione da ogni responsabilità civile e penale anche nell’ipotesi in cui si verifichino
eventuali incidenti e/o infortuni.
Specifico quanto segue
-Il minore soffre di intolleranza alimentare: SI NO -Se SI Specificare quale___________
-Il minore assume farmaci: SI NO - Se SI , e dovesse proseguire la terapia anche nel periodo del
campeggio, il genitore dovrà prendere contatti con il direttore del turno al quale consegnerà i
farmaci e copia della prescrizione medica con i relativi dosaggi.
In base alla normativa vigente, Legge n 675 del 31 dicembre 1996, con la presente autorizzo la
Direzione al trattamento dei miei dati personali nei modi conformi ai propri fini.
Estremi del documento d’identità del genitore dichiarante di cui si allega fotocopia:
Documento:___________________________ Numero:____________________________
Data e luogo di rilascio:_____________________________________________________
Luogo e data __________________________ Il dichiarante________________________