universita` cattolica del s. cuore facolta` di medicina e chirurgia

UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL S. CUORE
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA “A. GEMELLI”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968, n. 15)
___l___ sottoscritt _______________________________________________________________
nat ___ a ____________________________________________ il _________________________
residente a _____________________________________ Via ______________________________
preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di
dichiarazione mendace,
DICHIARA
Incollare
Fotografia
che le generalità indicate, la fotografia apposta sul modulo e la firma sono autentiche.
___________
Data
_____________
Il Dichiarante *
_______________________________________________________________________________
Identificato mediante:
- Carta d’identità/Passaporto/patente n................................. rilasciat.... da ................................
(Comune, Questura)
di...................................................................il ..........................
L’Addetto allo Sportello
________________________________
•
da sottoscrivere alla presenza dell’Addetto allo Sportello.
N.B. In caso di spedizione deve essere allegata la fotocopia del documento d’identità.