Al SERVIZIO COMMERCIO
Comune di Serravalle Scrivia
Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà
( art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto ………………………………………………in qualità di ………………………………..……
del Pubblico Esercizio con somministrazione di alimenti e bevande di tipologia …… Aut
n°........................... ovvero DIA
prot. ……. del ……….. con sede in Via
………………………………… n. ……………
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come
stabilito dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonchè di quanto previsto dall’art. 75 del D.P.R.
medesimo
DICHIARA
che in data ……………
dalle ore…………………….. alle ore ……………….
nei locali posti in Via/Piazza ..………………………………………
denominati …………………………………………. ……..................
darà luogo a PICCOLO INTRATTENIMENTO MUSICALE SENZA BALLO.
DICHIARA inoltre che:
⃞ Non verrà imposto il pagamento di biglietto di ingresso, né aumento del prezzo delle
consumazioni;
⃞ Sono rispettate le vigenti disposizioni in materia di sicurezza, prevenzione incendi e
inquinamento acustico.
⃞ effettuerà o ha già effettuato ogni adempimento necessario ai sensi della normativa vigente in
materia musicale.
Altro:……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
In allegato - (obbligatorio):
- autorizzazione in deroga ai sensi della normativa acustica, rilasciata dal Servizio LL.PP/
Ambiente
- copia documento identità
- altro (specificare): ………………………………………………………..
Serravalle Scrivia, li ..........................
il Dichiarante
