UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL S. CUORE
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA “A. GEMELLI”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)
___l___ sottoscritt _______________________________________________________________
nat ___ a ____________________________________________ il _________________________
residente a _____________________________________ Via ______________________________
preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di
dichiarazione mendace,
DICHIARA
Incollare
Fotografia
che le generalità indicate, la fotografia apposta sul modulo e la firma sono autentiche.
__________________________
Il Dichiarante *
_______________
Data
_______________________________________________________________________________
Identificato mediante:
- Carta d’identità/Passaporto/patente n................................. rilasciat.... da ................................
(Comune, Questura)
di.................. ..................................................................................................il ..........................
L’Addetto al front office
________________________________
da sottoscrivere alla presenza dell’Addetto allo Sportello.
N.B. In caso di spedizione deve essere allegata la fotocopia del documento d’identità.
