persistenza batterica
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CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI URINARIE Secondo la classificazione di Stanford le infezioni nelle vie urinarie possono essere suddivise in quattro categorie I prima infezione II batteriuria non risolta durante la terapia III persistenza batterica IV re infezioni La definizione infezioni urinarie ricorrenti si riferisce a pazienti sia con persistenza batterica che con re infezioni. Le infezioni urinarie "difficili" appartengono alle ultime tre categorie. BATTERIURIA NON RISOLTA La batteriuria non risolta o "persistente" è una definizione che enfatizza la inadeguatezza della terapia. Se infatti, nell mitto intermedio durante il trattamento antibiotico è presente lo stesso germe,indipendentemente dalla sua carica batterica, non è possibile essere certi di avere eradicato l'infezione. Le cause di batteriuria non risolta sono elencate in ordine di importanza nella tabella 1.La causa più comune è la resistenza nei confronti dell'antibiotico scelto per trattare l'infezione.Si tratta di pazienti recentemente sottoposti a terapia antibiotica,con sviluppo di micro organismi resistenti nella flora fecale che successivamente infettano le vie urinarie.Oltre a cause di resistenza diretta ,tramite fattori di resistenza trasferibili plasmide mediati, un singolo ciclo di terapia può favorire lo sviluppo di batteri resistenti ha anche ad altre molecole. Anche una recente terapia antibiotica (entro 3 mesi ) aumenta la probabilità di microrganismi resistenti della flora fecale abbiano colonizzato il vestibolo vaginale, dando luogo ad un'infezione delle vie urinarie che rende necessaria l'esecuzione di un antibiogramma per selezionare un farmaco di grado di sterilizzare le urine. La nitrofutantoina ed i chinolonoici non generano resistenza plasmide mediata e sono indicati nel trattamento empirico di pazienti recentemente sottoposti a terapia con i suddetti farmaci.la seconda e meno frequente causa di resistenza alla terapia è lo sviluppo di resistenza in corso di trattamento di una popolazione di batteri precedentemente sensibile. Questa forma di resistenza compare in circa il 5 per cento dei pazienti trattati per infezione delle vie urinarie ed è facilmente riconoscibile clinicamente: nel giro di 48-72 ore dall'inizio della terapia, una popolazione precedentemente sensibile di 10 alla quinta o più batteri per millilitro di urine viene sostituita da una eguale popolazione di batteri completamente resistenti della stessa specie, tramite selezione di un clone resistente non individuato nel primo antibiogramma. Quando la concentrazione di antibiotico è insufficiente ad eliminare tutti batteri presenti, i ceppi più resistenti riescono ad emergere: tale fenomeno si osserva tipicamente in pazienti trattati con dosi troppo basse di farmaco o con scarsa compliance terapeutica.Una terza causa è la presenza di una seconda specie batterica inizialmente non individuata, resistente all'antibiotico scelto per trattare patogeno dominante. In queste infezioni miste uno dei due organismi diventa dominante sull'altro ed appare come l'unica specie sviluppatasi sulla piastra di coltura.La terapia contro l'organismo dominante smaschera la presenza del secondo ceppo. La quarta causa è una rapida re infezione con una nuova specie resistente, comparsa prima della sospensione della terapia mirata al patogeno originale. Fortunatamente, la maggior parte delle re infezioni, anche in donne altamente suscettibili, non insorge rapidamente.in corso di terapia, tuttavia, una nuova specie resistente può re infettare la vescica o una fistola enterovescicale del trasporto dall'esterno, facendo così apparire la batteriuria originale non eradicata. La quinta causa di batteriuria resistente e l'insufficienza renale, condizione in cui la batteriuria persiste nonostante la presenza di batteri sensibili perché il rene malato non è in grado di ottenere concentrazioni battericide di antibiotico: in genere, il dosaggio della concentrazione urinaria di antibiotico in questi casi mostra concentrazione di farmaco inferiori alle dosi minime inibitorie per i patogeni esame.La sesta causa è l'insufficienza renale associata a necrosi papillare ( nefrite da analgesici ). Questi pazienti presentano livelli di creatininemia superiori a due mg/dl, accompagnati da grave deficit delle capacità di concentrazione midollare , e possono presentare batteriuria nonostante trattamento con un antibiotico cui l'organismo patogeno è sensibile. Talora è utile passare ad un antibiotico in grado di raggiungere maggiori concentrazioni urinarie, restringendo i liquidi al paziente per risolvere la batteriuria.La settima causa si osserva in quei rari casi di pazienti portatori di calcoli giganti a stampo, con massa batterica talmente elevata da superare l'attività antimicrobica del farmaco contenuto nelle urine. Il fenomeno della densità critica e ben noto nell'ambito dei test di sensibilita:anche batteri sensibili possono non essere inibiti qualora raggiungono una determinata densità critica sulla piastra agar. Questi calcoli giganti a stampo a sono rari, mentre i calcoli più piccoli non interferiscono con la eradicazione della batteriuria ; tale circostanza dev'essere tuttavia ricordata in quanto è l'unica (oltre all'insufficienza renale e ai rari casi di nefrite da analgesici) in cui batteri sensibili continuano a provocare batteriuria nonostante un appropriata terapia antibiotica. L'ultima causa di batteriuria non eradicata si osserva nei pazienti affetti da varianti della sindrome di Munchausen. Questi pazienti si inoculano volontariamente batteri uropatogeni di vescica o non assumono la terapia antibiotica orale, pure asserendo decisamente di non omettere neanche una dose. I pazienti con sindrome di Munchausen riferiscono un quadro clinico devastante, ma presentano invariabilmente vie urinarie di urografia normali . Un'attenta analisi batterio logica generalmente rivela la scarsa attendibilità del quadro clinico riferito. INFEZIONI RECIDIVANTI DELLE VIE URINARIE con il termine si fa riferimento sia alle re infezioni provenienti dall'esterno delle vie urinarie che alla persistenza batterica da un focus situato all'interno delle vie urinarie. È evidente che fino a quando un'infezione delle vie urinarie non viene risolta con appropriata terapia antibiotica, non è possibile distinguere tra re infezione e persistenza batterica. RE INFEZIONI oltre il 95 per cento delle recidive infettive nella donna è rappresentata da alle re infezioni delle vie urinarie. Le re infezioni nell'uomo sono poco comuni, ameno che non coesista una sottostante a normalità delle vie urinarie. Le fistole vescicointestinali e vescicovaginali sono cause inusuali ma chirurgicamente correggibili di re infezioni. TABELLA 1 - sviluppo " de novo" della resistenza in corso di trattamento - batteriuria sostenuta da due germi differenti di cui 1 resistente al trattamento antibiotico. - re infezione rapida sostenuta da un germe diventato resistente - azotemia - necrosi papillare da abuso di analgesici - calcolosi a stampo renale - assunzione incongrua della terapia PERSISTENZA BATTERICA Una volta risolta la batteriuria una recidiva da parte dello stesso germe può provenire da un sito urinario non in grado di essere sottoposto alle alte concentrazioni farmacologiche necessarie. La persistenza batterica è provocata da batteriuria recidivante. La tabella 2 elenca in ordine di importanza le cause più frequenti di persistenza batterica. TABELLA 2 - calcolosi infetta - prostatiti batteriche croniche - fistole vescicovaginali e vescicointestinali - duplicità ureterale ed uretere ectopico - corpi estranei - diverticoli uretrali e infezioni delle ghiandole para uretrali - rene unico spongiforme - monconi ureterali non refluenti dopo nefrectomia - cisti dell' uraco infette - cisti renali infette - necrosi papillare monocaliciale - ascessi para vescicali fistolizzati in vescica TERAPIA DELLE INFEZIONI URINARIE RICORRENTI le infezioni urinarie ricorrenti sono più frequentemente infezioni sostenuta da batteri esterni al tratto urinario (re infezioni). Le infezioni ricorrenti sostenute da batteri contenuti all'interno del tratto urinario (persistenza batterica) sono meno frequente. Le infezioni si verificano generalmente ad intervalli di tempo diversi e sono spesso provocate da specie batteriche eterogenee. La persistenza batterica, al contrario, è correlata allo stesso microrganismo e le infezioni si verificano generalmente in stretti intervalli di tempo. La distinzione tra re infezioni e persistenza batterica è importante perché le pazienti affette da re infezione non presentano generalmente una sottostante anomalia urologica e richiedono unicamente un trattamento medico prolungato. A lei re infezioni sono poco frequenti nell'uomo, ma possono passo associarsi a anomalie, quali la stenosi di uretrale, per cui la valutazione endoscopica e indicata nel soggetto di sesso maschile. A al contrario, i pazienti con persistenza batterica possono generalmente essere trattati identificando o rimuovendo chirurgicamente la sede di infezione. RE INFEZIONI: nella donna le re infezioni sono associate all'incremento della ricettività della mucosa vaginale ai patogeni urinari ed alla colonizzazione ascendente da parte della flora fecale. Le infezioni dell'uomo possono esser associata ad anomalie del tratto urinario. L'incapacità di riconoscere e di correggere le anomalie che riducono formazione, trasmissione ed eliminazione delle urine del tratto urinario aumenta l'incidenza di re infezioni in pazienti suscettibili, riducendo inoltre l'efficacia della terapia antimicrobica. Nella donna, l'utilizzo di diaframma o di sostanze spermicide è stato associato a un rischio aumentato di infezioni del tratto urinario e alla colonizzazione della vagina da E.coli. Pertanto, di agenti spermicidi potrebbero essere proscritti alle donne con infezioni ricorrenti del tratto urinario, consigliando altre forme di contraccezione. Le donne menopausa presentano frequenti episodi di re infezione. Tali infezioni sono talvolta attribuibili alla presenza di un residuo urinario postminzionale. La carenza di estrogeni, inoltre, provoca profonde modificazione della flora vaginale, quali perdita di lattobacilli ed eliminando quindi batteri patogeni. Una ridotta incidenza di infezioni del tratto urinario è stata documentata contare approccio. La presenza di infezioni associata ad anomalie del tratto urinario superiore in donne sane è un evento raro e, per tanto, l'esecuzione di urografia in fase escretiva non deve essere indicata di routine. L'urografia escretiva risulta utile nelle pazienti con aumentato numero di fattori di rischio, quali anamnesi di ematuria da causa non definita, sintomi ostruttiva, disfunzione vescicale neurologica, calcoli renali, fistole, abuso di analgesici e presenza di patologie severe quali diabete mellito. La cistoscopia dovrebbe essere effettuata nei pazienti di sesso maschile o femminile che presentino frequenti episodi di re infezione e sintomi o segni suggestivi di fistole intestino vescicali. La dilatazione di un'uretra stenotica fino al ripristino di un calibro normale è una metodica da consigliare. PRINCIPI DI TERAPIA ANTIBIOTICA eliminazione iniziale della batteriuria: il trattamento di un'infezione dell'apparato urinario per indurre la scomparsa della crescita batterica nelle urine, evento che si verifica entro alcune ore da un appropriato trattamento antimicrobico. Il principio dell'assenza di crescita batterica nelle urine durante il trattamento è la base per una terapia antimicrobica coronata da successo; senza l'eliminazione dei batteri non si può parlare di successo ed inoltre non s'ottiene la sicurezza che la batteriuria post terapeutica indichi un'infezione ricorrente dell'apparato urinario. Con le terapie a breve durata nelle infezioni sintomatiche del tratto inferiore e con alcuni protocolli terapeutici che necessitano una singola dose di farmaco, è spesso difficile, se non impossibile, confermare l'assenza di crescita batterica nelle urine. In questi casi, la presenza di una positività colturale entro alcuni giorni dall'interruzione della terapia indica probabilmente un'infezione non eradicata più con infezione ricorrente. Il trattamento di un'infezione dell'apparato urinario dipende, inoltre, dalla concentrazione del farmaco nelle urine e non nel siero. Le cause più comuni di batteriuria non risolta dipendono da due distinte forme di resistenza batterica. La selezione di mutanti resistenti all'interno dell'apparato urinario durante la terapia e di facile riscontro. Questo fenomeno si osserva in circa il 10% dei casi ed è per tanto da considerarsi un fattore non trascurabile. Il trattamento ideale delle infezioni dell'apparato urinario dovrebbe comprendere un'idratazione rapida e un'abbondante diuresi per ridurre la popolazione batterica totale prima di iniziare la terapia (per ridurre la possibilità di cloni resistenti), oltre che l'utilizzo di un dosaggio farmacologico doppio triplo nelle prime quarantott'ore per superare la MIC del microrganismo infettante. In teoria, si dovrebbe selezionare un farmaco antimicrobico ad eliminazione urinaria che superi la MIC con il più elevato margine possibile, e evitando sotto dosaggio e stimolando la compliance del paziente. La resistenza farmacologica trasferitile, mediata dal plasmide extracromosomiale (fattore R), è un elemento di importante rispetto alla selezione di cloni resistenti all'interno dell'apparato urinario perchè è molto più comune, la trasferibilità del fattore R provoca lo sviluppo di molti ceppi resistenti, che rendono la terapia più difficile di infine perchè la resistenza da fattore R si verifica solo una flora fecale e mai nell'apparato urinario., questo dato dimostra che nell'impiego dei farmaci antimicrobici e necessario valutata l'influenza anche sulla flora fecale. INFEZIONI URINARIE RICORRENTI: le infezioni urinarie ricorrenti sono più frequentemente infezioni sostenuta da batteri esterni al tratto urinario (persistenza batterica) sono meno frequenti. Si verificano generalmente ad intervalli di tempo diversi e sono spesso provocate da specie batteriche eterogenee. La persistenza batterica, il contrario, di correlata allo stesso microrganismo un e le infezioni si verificano generalmente in stretti intervalli di tempo. La distinzione tra re infezione persistenza batterica è importante perché le pazienti affette da re infezione non presentano generalmente una sottostante anomalia urologica e richiedono unicamente un trattamento medico prolungato. Le infezioni sono poco frequenti nell'uomo ma possono associarsi ad anomalie, quali la stenosi uretrale, per cui ha valutazione endoscopica è indicata nel soggetto di sesso maschile. Al contrario, i pazienti con persistenza batterica possono generalmente essere trattati identificando rimuovendo chirurgicamente la sede di infezione. RE INFEZIONI: nella donna le re infezioni sono associate ad un incremento della ricettività della mucosa vaginale ai patogeni urinari e ad alla colonizzazione ascendente da parte della flora fecale. Le infezioni dell'uomo possono essere invece associate ad anomalie del tratto urinario. L'incapacità di riconoscere di correggere le anomalie che riducono formazione, trasmissione ed eliminazione delle urine del tratto urinario aumenta l'incidenza di re infezioni pazienti suscettibili, riducendo inoltre l'efficacia della terapia antimicrobica. Nella donna, l'utilizzo di diaframma o di sostanze spermicide è stato sociale o a o rischio aumentato di infezione del tratto urinario e alla colonizzazione della vagina di E coli. E sostanze spermicide aumentano la possibilità di colonizzazione probabilmente riducendo la popolazione di lattobacilli vaginali ed aumentando l'aderenza di E.coli alle cellule epiteliali. Le donne menopausa presentano frequenti episodi di re infezione . Tali infezioni sono talvolta attribuibili alla presenza di un residuo urinario postminzionale più o meno associato a collasso vescicale o uterino. La carenza di estrogeni, provoca profonde modificazione della flora vaginale, quali perdita di lattobacilli, con aumentata colonizzazione da E.coli. La terapia estrogenica sostitutiva permette frequentemente il ripristino della normale flora vaginale, consentendo la colonizzazione da parte dei lattobacilli ed eliminando quindi batteri patogeni. Una ridotta incidenza di infezione del tratto urinario è stata documentata contare approccio. Nel caso di una stenosi uretrale di stale nella donna condizionante una sindrome irritativo-ostruttiva associata a re infezioni o a persistenza batterica dopo adeguata calibratura uretrale diagnostica è indicata una meatotomia con eventuale messa piatto del terzo uretrale distale. PROFILASSI A BASSE DOSI: il successo della profilassi dipende in gran parte dall'effetto degli agenti antimicrobici sulle riserve batteriche fecale. di agenti antimicrobici orali di presentano minimi effetti collaterali sulla flora vaginale di fecale sono nitrofutantoina, cefalessina a basse dosi,TMP-SMX e fluorochinoloni. l'efficacia nel trattamento delle infezioni ricorrenti del tratto urinario è del 95% in termini di riduzione degli episodi. la terapia profilattica richiede l'impiego di minime dosi di agente antimicrobico, il quale dev'essere generalmente somministrato nel momento di coricarsi, per un periodo di 6- 12 mesi. qualora il paziente sviluppi re infezioni sintomatiche durante la terapia profilattica, si dovrebbero utilizzare dosi terapeutiche della gente profilattico o somministrare un antibiotico di altra natura per il controllo dell'infezione. successivamente si può ripristinare la terapia profilattica. nei pazienti riluttanti.Profilassi post-coitale:i rapporti sessuali presentano un importante fattore di rischio per la comparsa di cistite acuta nella donna.Le pazienti che utilizzano il diaframma mostrano un significativo incremento del rischio di infezioni del tratto urinario rispetto alle pazienti che utilizzano altre metodiche contraccettive.La terapia antibiotica con nitrofurantoina,cefalessina o TMP-SMX da somministrarsi nel periodo immediatamente successivo al rapporto sessuale,riduce l'incidenza di reinfezioni anche con l'assunzione di una singola dose.TERAPIA INTERMITTENTE AUTOSOMMINISTRATA:nel caso di pazienti riluttanti alla somministrazione di una profilassi antibiotica a lungo termine può essere intrapresa una terapia autosomministrata a singola dose per 3 giorni consecutivi.Con tale trattamento la pazienti devono essere in grado di identificare gli episodi di infezione sulla base della sintomatologia e di intraprendere il trattamento alla comparsa dei sintomi.Caratteristiche fondamentali dell'antibiotico ideale sono l'ampio spettro d'azione,l'elevata concentrazione urinaria e scarsi effetti collaterali a carico della flora batterica fecale.I fluorchinolonici sono gli agenti ideali per la terapia autosomministrata perchè possiedono un ampio spettro d'azione rispetto agli altri agenti orali,risultando superiori anche a molti farmaci antimicrobici per uso parenterale,quali gli aminoglicosidi.Nitrofurantoina e TMP-SMX rappresentano delle accettabili alternative,benchè siano meno efficaci.Tetracicline,ampicillina,SMX e cefalessina a dosaggio pieno dovrebbero essere evitati in quanto possono favorire lo sviluppo di batteri resistenti.L'esame colturale urinario da eseguire prima della assunzione del farmaco se risulta positivo,nel caso di una pronta remissione dei sintomi deve essere corroborato dalla negatività di un successivo eseguito a 7-10 giorni dal termine della terapia.Nel caso di una sua negatività bisogna sottoporre a controllo urologico la paziente per escludere un carcinoma in situ,cistite interstiziale,vescica neurologica o sindrome uretrale. PERSISTENZA BATTERICA:La persistenza batterica all'interno del tratto urinario è un fenomeno poco usuale ed è provocata da anomalie chirurgicamente correggibili,spesso rappresentate da calcoli.L'urografia con pose minzionali e la eografia con valutazione del residuo post minzionale rappresentano il cardine della diagnostica.L'identificazione di un'anomalia del tratto superiore suggerisce,ma non conferma,la possibilità che questa rappresenti la fonte della persistenza batterica.In casi selezionati,pertanto,sono necessari studi colturali mediante cateterismo ureterale selettivo per verificare la fonte microbica. Nei pazienti in cui non si riesca ad eliminare la sede di infezione è necessario istituire una terapia antimicrobica profilattica a basse dosi.I farmaci utilizzati sono efficaci anche per la soppressione batterica qualora il ceppo persistente risulti sensibile.Comprendono nitrofurantoina,TMP-SMX,cefalessina e fluorchinolonici.
