CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI URINARIE
Secondo la classificazione di Stanford le infezioni nelle vie urinarie
possono essere suddivise in quattro categorie
I prima infezione
II batteriuria non risolta durante la terapia
III persistenza batterica
IV re infezioni
La definizione infezioni urinarie ricorrenti si riferisce a pazienti sia con
persistenza batterica che con re infezioni. Le infezioni urinarie
"difficili" appartengono alle ultime tre categorie.
BATTERIURIA NON RISOLTA
La batteriuria non risolta o "persistente" è una definizione che enfatizza
la inadeguatezza della terapia. Se infatti, nell mitto intermedio durante il
trattamento antibiotico è presente lo stesso germe,indipendentemente
dalla sua carica batterica, non è possibile essere certi di avere eradicato
l'infezione. Le cause di batteriuria non risolta sono elencate in ordine di
importanza nella tabella 1.La causa più comune è la resistenza nei
confronti dell'antibiotico scelto per trattare l'infezione.Si tratta di
pazienti recentemente sottoposti a terapia antibiotica,con sviluppo di
micro organismi resistenti nella flora fecale che successivamente
infettano le vie urinarie.Oltre a cause di resistenza diretta ,tramite
fattori di resistenza trasferibili plasmide mediati, un singolo ciclo di
terapia può favorire lo sviluppo di batteri resistenti ha anche ad altre
molecole. Anche una recente terapia antibiotica (entro 3 mesi ) aumenta
la probabilità di microrganismi resistenti della flora fecale abbiano
colonizzato il vestibolo vaginale, dando luogo ad un'infezione delle vie
urinarie che rende necessaria l'esecuzione di un antibiogramma per
selezionare un farmaco di grado di sterilizzare le urine. La
nitrofutantoina ed i chinolonoici non generano resistenza plasmide
mediata e sono indicati nel trattamento empirico di pazienti
recentemente sottoposti a terapia con i suddetti farmaci.la seconda e
meno frequente causa di resistenza alla terapia è lo sviluppo di resistenza
in corso di trattamento di una popolazione di batteri precedentemente
sensibile. Questa forma di resistenza compare in circa il 5 per cento dei
pazienti trattati per infezione delle vie urinarie ed è facilmente
riconoscibile clinicamente: nel giro di 48-72 ore dall'inizio della terapia,
una popolazione precedentemente sensibile di 10 alla quinta o più batteri
per millilitro di urine viene sostituita da una eguale popolazione di
batteri completamente resistenti della stessa specie, tramite selezione di
un clone resistente non individuato nel primo antibiogramma. Quando la
concentrazione di antibiotico è insufficiente ad eliminare tutti batteri
presenti, i ceppi più resistenti riescono ad emergere: tale fenomeno si
osserva tipicamente in pazienti trattati con dosi troppo basse di farmaco
o con scarsa compliance terapeutica.Una terza causa è la presenza di una
seconda specie batterica inizialmente non individuata, resistente
all'antibiotico scelto per trattare patogeno dominante. In queste infezioni
miste uno dei due organismi diventa dominante sull'altro ed appare come
l'unica specie sviluppatasi sulla piastra di coltura.La terapia contro
l'organismo dominante smaschera la presenza del secondo ceppo. La
quarta causa è una rapida re infezione con una nuova specie resistente,
comparsa prima della sospensione della terapia mirata al patogeno
originale. Fortunatamente, la maggior parte delle re infezioni, anche in
donne altamente suscettibili, non insorge rapidamente.in corso di
terapia, tuttavia, una nuova specie resistente può re infettare la vescica o
una fistola enterovescicale del trasporto dall'esterno, facendo così
apparire la batteriuria originale non eradicata. La quinta causa di
batteriuria resistente e l'insufficienza renale, condizione in cui la
batteriuria persiste nonostante la presenza di batteri sensibili perché il
rene malato non è in grado di ottenere concentrazioni battericide di
antibiotico: in genere, il dosaggio della concentrazione urinaria di
antibiotico in questi casi mostra concentrazione di farmaco inferiori alle
dosi minime inibitorie per i patogeni esame.La sesta causa è
l'insufficienza renale associata a necrosi papillare ( nefrite da analgesici
). Questi pazienti presentano livelli di creatininemia superiori a due
mg/dl, accompagnati da grave deficit delle capacità di concentrazione
midollare , e possono presentare batteriuria nonostante trattamento con
un antibiotico cui l'organismo patogeno è sensibile. Talora è utile
passare ad un antibiotico in grado di raggiungere maggiori
concentrazioni urinarie, restringendo i liquidi al paziente per risolvere la
batteriuria.La settima causa si osserva in quei rari casi di pazienti
portatori di calcoli giganti a stampo, con massa batterica talmente
elevata da superare l'attività antimicrobica del farmaco contenuto nelle
urine. Il fenomeno della densità critica e ben noto nell'ambito dei test di
sensibilita:anche batteri sensibili possono non essere inibiti qualora
raggiungono una determinata densità critica sulla piastra agar. Questi
calcoli giganti a stampo a sono rari, mentre i calcoli più piccoli non
interferiscono con la eradicazione della batteriuria ; tale circostanza
dev'essere tuttavia ricordata in quanto è l'unica (oltre all'insufficienza
renale e ai rari casi di nefrite da analgesici) in cui batteri sensibili
continuano a provocare batteriuria nonostante un appropriata terapia
antibiotica. L'ultima causa di batteriuria non eradicata si osserva nei
pazienti affetti da varianti della sindrome di Munchausen. Questi
pazienti si inoculano volontariamente batteri uropatogeni di vescica o
non assumono la terapia antibiotica orale, pure asserendo decisamente di
non omettere neanche una dose. I pazienti con sindrome di Munchausen
riferiscono un quadro clinico devastante, ma presentano invariabilmente
vie urinarie di urografia normali . Un'attenta analisi batterio logica
generalmente rivela la scarsa attendibilità del quadro clinico riferito.
INFEZIONI RECIDIVANTI DELLE VIE URINARIE
con il termine si fa riferimento sia alle re infezioni provenienti
dall'esterno delle vie urinarie che alla persistenza batterica da un focus
situato all'interno delle vie urinarie. È evidente che fino a quando
un'infezione delle vie urinarie non viene risolta con appropriata terapia
antibiotica, non è possibile distinguere tra re infezione e persistenza
batterica.
RE INFEZIONI
oltre il 95 per cento delle recidive infettive nella donna è rappresentata
da alle re infezioni delle vie urinarie. Le re infezioni nell'uomo sono
poco comuni, ameno che non coesista una sottostante a normalità delle
vie urinarie. Le fistole vescicointestinali e vescicovaginali sono cause
inusuali ma chirurgicamente correggibili di re infezioni.
TABELLA 1
- sviluppo " de novo" della resistenza in corso di trattamento
- batteriuria sostenuta da due germi differenti di cui 1
resistente
al trattamento antibiotico.
- re infezione rapida sostenuta da un germe diventato
resistente
- azotemia
- necrosi papillare da abuso di analgesici
- calcolosi a stampo renale
- assunzione incongrua della terapia
PERSISTENZA BATTERICA
Una volta risolta la batteriuria una recidiva da parte dello stesso germe
può provenire da un sito urinario non in grado di essere sottoposto alle
alte concentrazioni farmacologiche necessarie. La persistenza batterica è
provocata da batteriuria recidivante. La tabella 2 elenca in ordine di
importanza le cause più frequenti di persistenza batterica.
TABELLA 2
- calcolosi infetta
- prostatiti batteriche croniche
- fistole vescicovaginali e vescicointestinali
- duplicità ureterale ed uretere ectopico
- corpi estranei
- diverticoli uretrali e infezioni delle ghiandole para
uretrali
- rene unico spongiforme
- monconi ureterali non refluenti dopo nefrectomia
- cisti dell' uraco infette
- cisti renali infette
- necrosi papillare monocaliciale
- ascessi para vescicali fistolizzati in vescica
TERAPIA DELLE INFEZIONI URINARIE RICORRENTI
le infezioni urinarie ricorrenti sono più frequentemente infezioni
sostenuta da batteri esterni al tratto urinario (re infezioni). Le infezioni
ricorrenti sostenute da batteri contenuti all'interno del tratto urinario
(persistenza batterica) sono meno frequente. Le infezioni si verificano
generalmente ad intervalli di tempo diversi e sono spesso provocate da
specie batteriche eterogenee. La persistenza batterica, al contrario, è
correlata allo stesso microrganismo e le infezioni si verificano
generalmente in stretti intervalli di tempo. La distinzione tra re infezioni
e persistenza batterica è importante perché le pazienti affette da re
infezione non presentano generalmente una sottostante anomalia
urologica e richiedono unicamente un trattamento medico prolungato.
A lei re infezioni sono poco frequenti nell'uomo, ma possono passo
associarsi a anomalie, quali la stenosi di uretrale, per cui la valutazione
endoscopica e indicata nel soggetto di sesso maschile. A al contrario, i
pazienti con persistenza batterica possono generalmente essere trattati
identificando o rimuovendo chirurgicamente la sede di infezione. RE
INFEZIONI: nella donna le re infezioni sono associate all'incremento
della ricettività della mucosa vaginale ai patogeni urinari ed alla
colonizzazione ascendente da parte della flora fecale. Le infezioni
dell'uomo possono esser associata ad anomalie del tratto urinario.
L'incapacità di riconoscere e di correggere le anomalie che riducono
formazione, trasmissione ed eliminazione delle urine del tratto urinario
aumenta l'incidenza di re infezioni in pazienti suscettibili, riducendo
inoltre l'efficacia della terapia antimicrobica. Nella donna, l'utilizzo di
diaframma o di sostanze spermicide è stato associato a un rischio
aumentato di infezioni del tratto urinario e alla colonizzazione della
vagina da E.coli. Pertanto, di agenti spermicidi potrebbero essere
proscritti alle donne con infezioni ricorrenti del tratto urinario,
consigliando altre forme di contraccezione. Le donne menopausa
presentano frequenti episodi di re infezione. Tali infezioni sono talvolta
attribuibili alla presenza di un residuo urinario postminzionale. La
carenza di estrogeni, inoltre, provoca profonde modificazione della flora
vaginale, quali perdita di lattobacilli ed eliminando quindi batteri
patogeni. Una ridotta incidenza di infezioni del tratto urinario è stata
documentata contare approccio. La presenza di infezioni associata ad
anomalie del tratto urinario superiore in donne sane è un evento raro e,
per tanto, l'esecuzione di urografia in fase escretiva non deve essere
indicata di routine. L'urografia escretiva risulta utile nelle pazienti con
aumentato numero di fattori di rischio, quali anamnesi di ematuria da
causa non definita, sintomi ostruttiva, disfunzione vescicale neurologica,
calcoli renali, fistole, abuso di analgesici e presenza di patologie severe
quali diabete mellito. La cistoscopia dovrebbe essere effettuata nei
pazienti di sesso maschile o femminile che presentino frequenti episodi
di re infezione e sintomi o segni suggestivi di fistole intestino vescicali.
La dilatazione di un'uretra stenotica fino al ripristino di un calibro
normale è una metodica da consigliare.
PRINCIPI DI TERAPIA ANTIBIOTICA
eliminazione iniziale della batteriuria: il trattamento di un'infezione
dell'apparato urinario per indurre la scomparsa della crescita batterica
nelle urine, evento che si verifica entro alcune ore da un appropriato
trattamento antimicrobico. Il principio dell'assenza di crescita batterica
nelle urine durante il trattamento è la base per una terapia antimicrobica
coronata da successo; senza l'eliminazione dei batteri non si può parlare
di successo ed inoltre non s'ottiene la sicurezza che la batteriuria post
terapeutica indichi un'infezione ricorrente dell'apparato urinario. Con le
terapie a breve durata nelle infezioni sintomatiche del tratto inferiore e
con alcuni protocolli terapeutici che necessitano una singola dose di
farmaco, è spesso difficile, se non impossibile, confermare l'assenza di
crescita batterica nelle urine. In questi casi, la presenza di una positività
colturale entro alcuni giorni dall'interruzione della terapia indica
probabilmente un'infezione non eradicata più con infezione ricorrente. Il
trattamento di un'infezione dell'apparato urinario dipende, inoltre, dalla
concentrazione del farmaco nelle urine e non nel siero. Le cause più
comuni di batteriuria non risolta dipendono da due distinte forme di
resistenza batterica. La selezione di mutanti resistenti all'interno
dell'apparato urinario durante la terapia e di facile riscontro. Questo
fenomeno si osserva in circa il 10% dei casi ed è per tanto da
considerarsi un fattore non trascurabile. Il trattamento ideale delle
infezioni dell'apparato urinario dovrebbe comprendere un'idratazione
rapida e un'abbondante diuresi per ridurre la popolazione batterica totale
prima di iniziare la terapia (per ridurre la possibilità di cloni resistenti),
oltre che l'utilizzo di un dosaggio farmacologico doppio triplo nelle
prime quarantott'ore per superare la MIC del microrganismo infettante.
In teoria, si dovrebbe selezionare un farmaco antimicrobico ad
eliminazione urinaria che superi la MIC con il più elevato margine
possibile, e evitando sotto dosaggio e stimolando la compliance del
paziente. La resistenza farmacologica trasferitile, mediata dal plasmide
extracromosomiale (fattore R), è un elemento di importante rispetto alla
selezione di cloni resistenti all'interno dell'apparato urinario perchè è
molto più comune, la trasferibilità del fattore R provoca lo sviluppo di
molti ceppi resistenti, che rendono la terapia più difficile di infine perchè
la resistenza da fattore R si verifica solo una flora fecale e mai
nell'apparato urinario., questo dato dimostra che nell'impiego dei farmaci
antimicrobici e necessario valutata l'influenza anche sulla flora fecale.
INFEZIONI URINARIE RICORRENTI: le infezioni urinarie
ricorrenti sono più frequentemente infezioni sostenuta da batteri esterni
al tratto urinario (persistenza batterica) sono meno frequenti. Si
verificano generalmente ad intervalli di tempo diversi e sono spesso
provocate da specie batteriche eterogenee. La persistenza batterica, il
contrario, di correlata allo stesso microrganismo un e le infezioni si
verificano generalmente in stretti intervalli di tempo. La distinzione tra
re infezione persistenza batterica è importante perché le pazienti affette
da re infezione non presentano generalmente una sottostante anomalia
urologica e richiedono unicamente un trattamento medico prolungato. Le
infezioni sono poco frequenti nell'uomo ma possono associarsi ad
anomalie, quali la stenosi uretrale, per cui ha valutazione endoscopica è
indicata nel soggetto di sesso maschile. Al contrario, i pazienti con
persistenza batterica possono generalmente essere trattati identificando
rimuovendo chirurgicamente la sede di infezione. RE INFEZIONI:
nella donna le re infezioni sono associate ad un incremento della
ricettività della mucosa vaginale ai patogeni urinari e ad alla
colonizzazione ascendente da parte della flora fecale. Le infezioni
dell'uomo possono essere invece associate ad anomalie del tratto
urinario. L'incapacità di riconoscere di correggere le anomalie che
riducono formazione, trasmissione ed eliminazione delle urine del tratto
urinario aumenta l'incidenza di re infezioni pazienti suscettibili,
riducendo inoltre l'efficacia della terapia antimicrobica. Nella donna,
l'utilizzo di diaframma o di sostanze spermicide è stato sociale o a o
rischio aumentato di infezione del tratto urinario e alla colonizzazione
della vagina di E coli. E sostanze spermicide aumentano la possibilità di
colonizzazione probabilmente riducendo la popolazione di lattobacilli
vaginali ed aumentando l'aderenza di E.coli alle cellule epiteliali. Le
donne menopausa presentano frequenti episodi di re infezione . Tali
infezioni sono talvolta attribuibili alla presenza di un residuo urinario
postminzionale più o meno associato a collasso vescicale o uterino. La
carenza di estrogeni, provoca profonde modificazione della flora
vaginale, quali perdita di lattobacilli, con aumentata colonizzazione da
E.coli. La terapia estrogenica sostitutiva permette frequentemente il
ripristino della normale flora vaginale, consentendo la colonizzazione da
parte dei lattobacilli ed eliminando quindi batteri patogeni. Una ridotta
incidenza di infezione del tratto urinario è stata documentata contare
approccio. Nel caso di una stenosi uretrale di stale nella donna
condizionante una sindrome irritativo-ostruttiva associata a re infezioni
o a persistenza batterica dopo adeguata calibratura uretrale diagnostica è
indicata una meatotomia con eventuale messa piatto del terzo uretrale
distale. PROFILASSI A BASSE DOSI: il successo della profilassi
dipende in gran parte dall'effetto degli agenti antimicrobici sulle riserve
batteriche fecale. di agenti antimicrobici orali di presentano minimi
effetti collaterali sulla flora vaginale di fecale sono nitrofutantoina,
cefalessina a basse dosi,TMP-SMX e fluorochinoloni. l'efficacia nel
trattamento delle infezioni ricorrenti del tratto urinario è del 95% in
termini di riduzione degli episodi. la terapia profilattica richiede
l'impiego di minime dosi di agente antimicrobico, il quale dev'essere
generalmente somministrato nel momento di coricarsi, per un periodo di
6- 12 mesi. qualora il paziente sviluppi re infezioni sintomatiche durante
la terapia profilattica, si dovrebbero utilizzare dosi terapeutiche della
gente profilattico o somministrare un antibiotico di altra natura per il
controllo dell'infezione. successivamente si può ripristinare la terapia
profilattica. nei pazienti riluttanti.Profilassi post-coitale:i rapporti
sessuali presentano un importante fattore di rischio per la comparsa di
cistite acuta nella donna.Le pazienti che utilizzano il diaframma
mostrano un significativo incremento del rischio di infezioni del tratto
urinario rispetto alle pazienti che utilizzano altre metodiche
contraccettive.La terapia antibiotica con nitrofurantoina,cefalessina o
TMP-SMX da somministrarsi nel periodo immediatamente successivo al
rapporto sessuale,riduce l'incidenza di reinfezioni anche con l'assunzione
di una singola dose.TERAPIA INTERMITTENTE
AUTOSOMMINISTRATA:nel caso di pazienti riluttanti alla
somministrazione di una profilassi antibiotica a lungo termine può essere
intrapresa una terapia autosomministrata a singola dose per 3 giorni
consecutivi.Con tale trattamento la pazienti devono essere in grado di
identificare gli episodi di infezione sulla base della sintomatologia e di
intraprendere il trattamento alla comparsa dei sintomi.Caratteristiche
fondamentali dell'antibiotico ideale sono l'ampio spettro
d'azione,l'elevata concentrazione urinaria e scarsi effetti collaterali a
carico della flora batterica fecale.I fluorchinolonici sono gli agenti ideali
per la terapia autosomministrata perchè possiedono un ampio spettro
d'azione rispetto agli altri agenti orali,risultando superiori anche a molti
farmaci antimicrobici per uso parenterale,quali gli
aminoglicosidi.Nitrofurantoina e TMP-SMX rappresentano delle
accettabili alternative,benchè siano meno
efficaci.Tetracicline,ampicillina,SMX e cefalessina a dosaggio pieno
dovrebbero essere evitati in quanto possono favorire lo sviluppo di
batteri resistenti.L'esame colturale urinario da eseguire prima della
assunzione del farmaco se risulta positivo,nel caso di una pronta
remissione dei sintomi deve essere corroborato dalla negatività di un
successivo eseguito a 7-10 giorni dal termine della terapia.Nel caso di
una sua negatività bisogna sottoporre a controllo urologico la paziente
per escludere un carcinoma in situ,cistite interstiziale,vescica
neurologica o sindrome uretrale. PERSISTENZA BATTERICA:La
persistenza batterica all'interno del tratto urinario è un fenomeno poco
usuale ed è provocata da anomalie chirurgicamente correggibili,spesso
rappresentate da calcoli.L'urografia con pose minzionali e la eografia
con valutazione del residuo post minzionale rappresentano il cardine
della diagnostica.L'identificazione di un'anomalia del tratto superiore
suggerisce,ma non conferma,la possibilità che questa rappresenti la fonte
della persistenza batterica.In casi selezionati,pertanto,sono necessari
studi colturali mediante cateterismo ureterale selettivo per verificare la
fonte microbica. Nei pazienti in cui non si riesca ad eliminare la sede di
infezione è necessario istituire una terapia antimicrobica profilattica a
basse dosi.I farmaci utilizzati sono efficaci anche per la soppressione
batterica qualora il ceppo persistente risulti sensibile.Comprendono
nitrofurantoina,TMP-SMX,cefalessina e fluorchinolonici.
