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Corso per Operatori di un
Nucleo Protetto “ A.Alzheimer”
dr P.Rosace
ricercatore neuroscienze
Tutor
Anno 2010
Programma di
lavoro nel
Nucleo Protetto
La nostra convinzione:
• Ci sono ancora parecchie cose da fare agli anziani
colpiti da demenza.
• Ci sono:
conoscenze da approfondire
dati da raccogliere e studiare
confronti da fare tra ipotesi diverse
La nostra proposta:
Il MODELLO CONCETTUALE
Le PROCEDURE
I RISULTATI ATTESI
Le PROCEDURE
• Conoscere le persone e la malattia
• Formare gli operatori
•
•
•
•
– motivo per cui siamo qui questa sera
– incontro settimanale di equipe
Programmare attività significative
Valutare
Modificare l’ambiente circostante
Coinvolgere la famiglia in una “alleanza
terapeutica”
Il Neuropsychiatric inventory (UCLA): schema raccolta punteggi
(Cummnigs et al., 1994)
N.A. Assente
Deliri
Allucinazioni
Agitazione
Depressione/disforia
Ansia
Euforia/esaltazione
Apatia/indifferenza
Disinibizione
Irritabilità/labilità
Attività motoria
aberrante
Comportamento notturno
Comportamento alimentare
UCLA NPI
Frequenza:
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Frequenza
(a)
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Gravità
(b)
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axb
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(frequenza): _______ (gravità): _______ (totale): _____/144
0 = mai
Gravità:
1 = raramente
2 = talvolta
3 = frequentemente
4 = quasi costante
Stress dei care givers
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[0] [1] [2] [3] [4] [5]
[0] [1] [2] [3] [4] [5]
Stress care givers: ___________
1= lievi (non disturbo al paziente)
Stress care givers:
2 = moderati (disturbo per il paziente)
3 = severi (richiedono somm. farmaci)
0 = nessuno
1 = minimo
2 = lieve
3 = moderato
4 = severo
5 = grave
UCLA: confronto tra le medie dei punteggi per
ogni item ai tre rilevamenti.
Anomalie del comportamento tra gli Ospiti del NuP
rispetto ai dati della letteratura.
12
10
8
6
4
2
0
comp.notte
att.mot.ab.
euforia
comp.cibo
disinibizione
irritabilità
apatia
agitazione
allucinazioni
ansia
depressione
deliri
La cura del delirium: un luogo per la collaborazione tra medico ed
infermiere
Giuseppe Bellelli, Marco Pagani, Vincenzo De Marco, Marco Trabucchi
Ospedale Ancelle della Carità, Cremona, Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
Lo stato confusionale acuto (delirium) è una
sindrome psico-organica caratterizzata da una
transitoria e fluttuante alterazione dello stato
di coscienza, ad esordio acuto o subacuto, con
ripercussioni sulla cognitività e sulle capacità
percettive.
Dal punto di vista clinico si caratterizza per la
variabilità dei sintomi, sia in termini quantitativi
sia qualitativi, e per la compromissione dello
stato di vigilanza, dell’attenzione,
dell’orientamento, del pensiero astratto, della
memoria, del comportamento e del ritmo sonnoveglia.
Il problema “delirio”
Poiché la patogenesi del delirium è quasi sempre
sostenuta da una causa somatica, la persistenza
del delirium può anche essere intesa come un
marcatore d’inefficacia delle cure fornite e nel
contempo rappresenta un possibile target di
intervento per migliorare la qualità del servizio.
In quest’ottica, tutti i componenti dell’equipe
sono chiamati a fornire il proprio contributo, ed
in particolare l’infermiere, ASA/OSS ed il
medico, che dell’equipe sono gli attori principali.
Caratteristiche principali del delirium
Epidemiologia del delirium
Il delirium ha un’elevata prevalenza nei reparti
ospedalieri ed in molti casi si sovrappone, a
differenza di quanto si pensava anni fa, ad una
condizione di demenza
Delirium prevalente /incidente
Il delirium è definito prevalente quando è
riscontrato all’ammissione in reparto, mentre è
definito incidente quando si sviluppa durante la
degenza
Durata del delirium
Il delirium può durare anche dopo la dimissione
dai reparti ospedalieri o di riabilitazione; in
questo caso si associa ad outcome peggiori
Delirium
ipercinetico/ipocinetico/misto
Il delirium è definito ipercinetico quando si
associa ad ansia, iperattività e/o agitazione; è
ipocinetico quando si associa a sedazione,
ipoattività fino alla letargia. È misto quando le
due condizioni si alternano in poche ore
Multidisciplinarità
Il delirium è una condizione clinica che, per
definizione, richiede una stretta collaborazione
tra familiare del paziente, medico, infermiere e
tutti i componenti dell’équipe.
Assessment e trattamento delle potenziali cause di delirium
Cause possibili di delirium
Farmaci
È presente una delle seguenti condizioni?
•Nuovi farmaci, modificazioni del dosaggio o discontinuità
nella somministrazione
•Farmaci con effetti neurologici (es. sedativi, narcotici,
anticolinergici)
Infezioni
•Segno/segni di infezione: febbre, congestione, lesione
arrossata, secrezioni purulente
•Infezione delle vie urinarie, polmonite, ferita infetta, altro
Liquidi
•Disidratazione: mucose disidratate, scarsa assunzione di
liquidi, febbre, diarrea, terapia diuretica
•Scompenso cardiaco: dispnea, difficoltà nel cammino, edema
agli arti inferiori
Dolore non controllato
•Dolore non controllato: dolore riferito, smorfie, agitazione
•La dose dei farmaci per il controllo del dolore è inadeguata,
sono stati prescritti farmaci non narcotici, sono stati
utilizzati farmaci per il controllo del dolore solo al bisogno e
non regolarmente
Ritenzione vescicale
•Revisione schede minzionali: vi sono perdite rilevanti di urina
o vi è oligoanuria
•Gonfiore addominale all’esame obiettivo dell’addome
Occlusione intestinale
•Revisione schede intestinali: vi sono anormalità del transito
intestinale
•Esame addome per gonfiore addominale; esplorazione rettale
per individuare fecalomi o feci liquide
Altro
•Nuovi problemi medici, valori di laboratorio anomali,
condizioni mediche croniche che si sono destabilizzate, altro
Il delirio come indicatore dell’assistenza.
Il delirium può anche essere utilizzato come un
marker dell’evoluzione clinica del paziente. Il
medico, e con lui l’equipe, modificano i propri
atteggiamenti terapeutici alla stessa stregua di
quanto si verifica in un paziente con la febbre.
Se il delirium persiste, indirettamente ciò
significa che l’equipe non è stata in grado di
individuarne le cause sottostanti, né di mettere
in atto gli interventi di management necessari.
Al contrario la rimozione del delirium è il
risultato di una serie di interventi appropriati e
dell’efficacia dell’equipe.
Depressione e malattia di Alzheimer
• Nel 1952 Madden coniò il termine pseudodemenza per
descrivere un quadro clinico simile a quello della
demenza primaria ma in realtà secondario a vari
disturbi psichiatrici e solitamente reversibile, che
poteva accompagnarsi alla depressione.
• Altri Autori hanno considerato la depressione come un
disturbo in comorbidità, come parte integrante del
quadro clinico o come complicanza della demenza
• La depressione con sintomi cognitivi reversibili
potrebbe costituire un prodromo per la demenza
Malattia di Alzheimer e depressione
• Nella malattia di Alzheimer, la depressione non
rappresenta una manifestazione aspecifica. Pazienti
dementi con depressione possono essere identificati
da elevati livelli di punteggio della scala di Hamilton
• Il profilo dei disturbi depressivi è sovrapponibile a
quello di pazienti non dementi con depressione
• La demenza, per sé, non produce sintomi depressivi in
assenza di umore depresso
• La consapevolezza dei sintomi depressivi da parte dei
pazienti è spesso ridotta
Criteri diagnostici per la depressione nella demenza di Alzheimer
proposti dal National Institute of Mental Health
Tre o più dei seguenti sintomi sono presenti durante un periodo di due settimane e
rappresentano un cambiamento rispetto al precedente funzionamento: almeno uno dei
sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) riduzione dei sentimenti di
piacere.(Nota: non includere sintomi chiaramente dovuti a una condizione medica
generale oltre alla demenza , o che risultano sintomi della demenza non correlati
all’umore)
1) Umore depresso clinicamente significativo (depressione, tristezza, perdita di
speranza, scoraggiamento, facilità al pianto)
2) Riduzione dei sentimento positivi o di piacere per i contatti sociali
3) Isolamento o ritiro sociale
4) Disturbi dell’appetito
5) Disturbi del sonno
6) Alterazioni psicomotorie
7) Irritabilità
8) Faticabilità o mancanza di energia
9) Sentimenti di autosvalutazione, colpa eccessivi o inappropriati
10) Ricorrenti pensieri di morte, ideazione suicidaria con un piano o un tentativo
Sono soddisfatti i criteri del DSV IV per demenza di Alzheimer
• I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’autonomia
• I sintomi non si presentano esclusivamente nel corso di delirium
• I sintomi non sono dovuti all’effetto di sostanze farmacologiche
• I sintomi non sono meglio giustificati da altri sintomi psichiatrici
Depressione come espressione del
processo dementigeno
Numerose evidenze epidemiologiche
suggeriscono che la depressione agisca
come fattore di rischio per la demenza
APATIA E DEPRESSIONE
SINTOMI
DELL'APATIA
• Risposta emotiva
offuscata
• Indifferenza
• Scarso
coinvolgimento
• Scarsa
intraprendenza
• Incostanza
SINTOMI COMUNI
• Riduzione
interessi
• Lentezza
psicomotoria
• Astenia
• Ipersonnia
• Anosognosia
SINTOMI DELLA
DEPRESSIONE
• Disforia
• Ideazioni
suicidiarie
• Sensi di colpa
• Eccessiva
criticità
• Pessimismo
• Mancanza di
speranza
APATIA: definizione
• Strauss (2000) ha proposto la seguente definizione:
ASSENZA DI RISPOSTA A VARI STIMOLI
DOVUTA A MANCANZA DI INIZIATIVA
(affettiva, comportamentale o cognitiva).
• Alla sua espressione clinica concorrono aspetti
cognitivi e non cognitivi
• Le alterazioni comportamentali (isolamento sociale,
scarsa partecipazione affettiva all’ambiente, ecc.)
rappresentano aspetti clinici nettamente distinti da
quelli affettivi che caratterizzano i disturbi
dell’umore.
Il problema “apatia” in corso di demenza.
• Il sintomo “apatia”ha un’elevata incidenza fra i
pazienti affetti da malattia di Alzheimer in fase
lieve e non sembra dipendere dal grado di
compromissione cognitiva
• Nonostante l’associazione fra apatia e depressione
risulti statisticamente significativa, la GDS non
sembra in grado di discriminare i pazienti apatici
dai non apatici
• L’apatia, a differenza della depressione, si associa
a maggiore compromissione funzionale e determina
un maggior carico assistenziale
Apatia e outcomes
• In soggetti con AD e apatia è stata riportata
una più veloce progressione del livello di
declino cognitivo rispetto a pazienti senza
apatia (Doody, 1995)
• L’apatia è risultata più comune in quei soggetti
che non mostravano risposta clinica al
donepezil (Mega, 1999)
• In uno studio longitudinale condotto su
pazienti affetti da malattia di Alzheimer,
l’apatia è risultata persistere e peggiorare
durante i 33 mesi di follow-up (Petry, 1989)
La nostra proposta:
Il MODELLO CONCETTUALE
Le PROCEDURE
I RISULTATI ATTESI
Obiettivi della terapia antidemenza.
Per il paziente
•Guarigione
•Modificazione della storia naturale della malattia
•Miglioramento delle funzioni cognitive, dello stato funzionale, dei sintomi
non cognitivi
•Miglioramento dello stato generale di salute
•Soddisfazione e qualità della vita
•Riduzione dell’istituzionalizzazione
Per chi lo assiste
•Mantenimento di una buona salute
•Assenza di depressione ed ansia, senso di colpa
•Sufficienti interazioni sociali
•Mantenimento di una buona qualità di vita
Significato di terapia
È un termine di origine greca (therapeìa), che significa
cura. È l’insieme dei mezzi per curare e possibilmente
guarire l’organismo malato o eliminando le cause della
malattia o alleviando i disturbi che questa produce.
Curare significa prendersi carico delle cure, delle
terapie; è diverso da assistere.
Assistere è un termine che deriva dal latino, che
significa stare accanto, è ciò che completa l’azione del
curare.
Per noi, oggi:
terapia = curare + assistere
I RISULTATI attesi o sperati
• Si possono ottenere cambiamenti di
comportamento in OSPITI, FAMIGLIARI,
OPERATORI
• Un comportamento può essere:
 adattato
 cambiato
 generalizzato
 eliminato
• L’autonomia funzionale può essere migliorata
Il “modello ”
si caratterizza per:
• Valorizzare il rapporto umano:
– Conversazione
– Contatto umano
(musica; massaggio; coccole; passeggiate; animali domestici; fiori
e piante; ginnastica di gruppo; …)
– L’assistenza come principale componente della terapia
(tutto lo staff è la più importante forma di terapia; la sua
efficacia è nel MODO DI DARE ASSISTENZA)
– Sostenere l’ammalato e la sua famiglia
• Semplicità dell’ambiente; domestico, accogliente.
In cammino