Effetto Placebo nelle MnC

EFFETTO PLACEBO NELLE
MEDICINE COMPLEMENTARI
ED ALTERNATIVE
10 APRILE 2014
GIORNATA INTERNAZIONALE
DELL’OMEOPATIA
GIANFRANCO TRAPANI
VICEPRESIDENTE DELLA
SOCIETÀ ITALIANA DI BIOTERAPIA
SMB ITALIA
Effetti del PLACEBO?
EFFETTI DEL PLACEBO I EFFETTI DEL PLACEBO II
 Sostanze inerti
utilizzate come controlli
negli studi clinici
 Veri e propri eventi
psicobiologici
 Svolgono un ruolo
nelle terapie della pratica preciso nel contesto
clinica
terapeutico globale
?? DOMANDE??
 L’effetto placebo può
essere presente anche in
assenza di farmaci?
 Da quando si usa nella




ricerca medica?
Farmaci omeopatici
Farmaci utilizzati nelle
CAM s0no attivi?
Sono in grado di far guarire
i pazienti?
La loro azione è dovuta solo
all’effetto placebo?
Meta-analisi Nuhn e coll. Linde e coll.
 Effetti clinici
dell’omeopatia non
possono essere
completamente attribuiti
all’effetto placebo:
 “The results of our meta-
analysis are not
compatible with the
hypothesis that the
clinical effects of
homeopathy are
completely due to
placebo”
Meta-analisi Nuhn e coll
 Placebo effects
in RCTs on
classical
homeopathy did
not appear to
belarger than
placebo effects
in conventional
medicine”.
Benjamin Michael Goldacre,
 …. i bias sono presenti
 negli studi


Medicine Complementari ed
Alternative (CAM )
Per valutare l’azione dei
farmaci Allopatici.
 I disegni dei trials
(blind e double blind)
devono essere rivisti
Shang e coll. Lancet 2005
 Studio critico verso la medicina  110 trials, (per farmaci
omeopatici e allopatici),
inizio meta-analisi
 Restano 8 trials per
 omeopatici
omeopatia, 6 trials per
 Allopatici
allopatia
 Trials clinici placebo controllati
 studi troppo limitati
 Dimostra superiorità
per esprimere un
trattamento allopatico
valido confronto
omeopatica,
 Confrontando azione farmaci
Shang e coll. Lancet 2005
 Non hanno valutato



rapporto tra rischi e benefici
associati ai trattamenti
farmacologici
motivo per cui chi ha
utilizzato i farmaci
omeopatici ha abbandonato o
meno le terapie
convenzionali
variazione dello stato di
salute dopo questa scelta
The Australian National Heath and Medical
Research Council (NHMRC)
 Meta Study Confirms
Homeopathy Doesn't
Work
 April 9, 2014
 Read more at
http://www.iflscience.co
m/health-andmedicine/meta-studyconfirms-homeopathydoesntwork#9qgRycOtChHqyT
bb.99
 “there is no reliable
evidence that
homeopathy is effective".
The paper is still in draft;
if homeopathy
advocates are going
to get it changed they
have until May 26 to
come up with something
better than what they
have been turning out for
the last two centuries.
The Australian National Heath and Medical
Research Council (NHMRC)
 No good-quality, well-designed studies with enough
participants for a meaningful result reported either
that homeopathy caused greater health
improvements than a substance with no effect on the
health condition (placebo)
 or that homeopathy caused health improvements
equal to those of another treatment,” the report's
summary states.
Paolo Bellavite su Shang e coll.
 Il peggiore bias è il
pregiudizio, il giudizio
basato su informazioni
scarse o sul «senso
comune» (es.:
omeopatia = «acqua
fresca», ecc. ) e
Paolo Bellavite su Shang e coll.
 Shang e coll: i bias sono presenti nei trials placebo
controllati di omeopatia e di medicina
convenzionale.
 Quando nella analisi si tiene conto di tali bias, si
trova debole evidenza di effetti specifici dei rimedi
omeopatici, mentre rimane una forte evidenza (odd
ratio)di effetti specifici degli interventi
convenzionali. Questo risultato è compatibile
con l’idea che gli effetti clinici
dell’omeopatia siano effetti placebo
Paolo Bellavite su Shang e coll.
le conclusioni che
 l'omeopatia è solo un placebo non è basata sui 110
trials raccolti dalla letteratura, ma 8 contro 6
trials su farmaci allopatici.
 Questo report non è obiettivo vuole
arbitrariamente screditare
l’omeopatia
Per Impostare Studio clinico verso placebo
 Importante

Identificare caratteristiche
persone che si
sottopongono ai
trattamenti
 Capire se

alcune di loro hanno un
potenziale più o meno
elevato per rispondere ai
trattamenti con il placebo
rispetto ad altri.
Hall Kathryne T. e coll
 Identificare
 Variazione genetica nella
via della dopamina

(che ha un ruolo nelle
risposte placebo)
 Determinare se
 Variazione fattore
predittivo
 SUSCETTIBILITÀ
EFFETTI PLACEBO.
Gene COMT Val158Met
 Polimorfismo
funzionale COMT
Val158Met.
 Per prevedere la
risposta al placebo
 analizzati i dati genetici
di 104 pazienti affetti
dalla sindrome di
intestino irritabile (IBS)
che avevano partecipato
ad un precedente trial
Gene COMT Val158Met
 Risposta al placebo
si è verificata nei
soggetti (affetti da
IBS) che avevano
entrambe le copie
del gene COMT
sugli alleli …
Gene COMT Val158Met
 … nel gruppo che
 Insieme al
trattamento placebo
 Sostegno grazie
alla relazione
interpersonale con
il medico.
Gene COMT Val158Met
 Effetto minore
rispetto alle variante
COMT met
 osservato nel gruppo
che ha ricevuto solo il
trattamento placebo
 Non vi è stato alcun
effetto nel gruppo di
chi non è stato
trattato.
Gene COMT Val158Met
 Primo studio che
dimostra
 relazione tra i
diversi modi di
somministrare il
placebo ed il
genotipo COMT .
PLACEBO NELLA STORIA
 Galeno (129-199 dC)
potere curativo
dell'effetto placebo.
 "Il medico guarisce
meglio i pazienti
quando questi hanno
più fiducia nelle sue
cure"
PLACEBO NELLA STORIA
 Beecher H.K., 1955
 Dimostra Meta-analisi
35% dei pazienti
 Risposto positivamente
al placebo.
 Questa interpretazione
esagerata dell’effetto del
placebo compromise, negli
anni successivi, il concetto.

Benedetti F. e coll. (2011)
 Nuove definizioni placebo
 “crogiolo di concetti e idee per
le neuroscienze.
 Non esiste un singolo , ma
molti effetti placebo.
 I meccanismi sono diversi, così
come sono diverse le
condizioni mediche , e gli
interventi terapeutici.
Benedetti F. e coll. (2011)
SONO COINVOLTI
 meccanismi cerebrali di
attesa,
 di ansia , e ricompensa,
 una varietà di fenomeni
di apprendimento


riflesso di
condizionamento
pavloviano
apprendimento cognitivo
e sociale.”
Modello per comprendere il placebo
 RETI NEURALI MODULATORIE
 implicano circuiti attivati da
produzioni di



ENDORFINE
COLECISTOCHININA
DOPAMINA.
 Lo studio di queste reti dimostra che l’utilizzo di una
serie di strumenti sociali come le parole, i rituali, la
preghiera, possono produrre cambiamenti nel
cervello del paziente.
Modello per comprendere il placebo
 Spesso i meccanismi attivati dal farmaco sono
gli stessi attivati da questi comportamenti
sociali
 esiste una interferenza affettivo cognitiva con
l’azione dei farmaci.
 In presenza di lesioni nella corteccia
prefrontale, quando la sua funzione è
compromessa, come nella malattia di
Alzheimer, le risposte al placebo si riducono
o sono totalmente assenti
Benedetti F. e coll. (2011)
 Non esiste un
unico
meccanismo di
azione del
placebo
Lancet. 2010 February 20; 375(9715): 686–695. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61706-2
Siamo lontani dal concetto di Shapiro A.,
"La storia del trattamento medico fino a
tempi relativamente recenti è la storia
dell'effetto placebo”
NHS Choices Your Health, Your Choices
 Dichiarazione NHS
“Quando una persona
utilizza una terapia, di
qualunque tipo ed
osserva un
miglioramento dei
propri sintomi,
potrebbe avere un
effetto placebo”
NHS Choices Your Health, Your Choices
 La mente ha il potere di
influenzare il corpo.
Un trattamento
sanitario, sia
convenzionale che CAM
è soggetto a questo
effetto
 Tutte le persone
subiscono l’effetto
placebo, sia che lo
conoscano o meno.
NHS Choices Your Health, Your Choices
 DOMANDA del NHS ?
Medicine CAM ed
effetto Placebo?
 Se utilizzate i farmaci
convenzionali, siete sicuri
che per molti di questi
ci sono prove che
funzionano realmente.
 Se migliorate dopo aver
usato dei farmaci per i
quali non è stato
dimostrato azione clinica
questo può avvenire per
effetto placebo.
NHS Choices Your Health, Your Choices
 DOMANDA del NHS ?
Medicine CAM ed
effetto Placebo?
 Miglioramento condizioni di
salute per l'effetto placebo è
sempre una cosa ottima.
 Per molte condizioni di
malattia , ci sono trattamenti
che funzionano meglio del
placebo.
 Se si sceglie un trattamento
con effetto placebo, si perde il
beneficio Di una terapia
provata
I dubbi del NHS
 Definire:Rapporto
CAM Placebo.
 Professionalità e la
serietà del medico
che si occupa di CAM
ruolo cruciale
LA RISPOSTA A
QUESTI DUBBI
 Il Medico che si occupa
di CAM deve
 Aiutare il paziente a
scegliere le cure migliori
per la sua malattia e
favorire una adeguata
compliance alle cure,
senza la quale molti
trattamenti medici sono
destinati a fallire.
70° CONGRESSO ITALIANO DI PEDIATRIA PALERMO 11.06.2014 14.06.2014
 Trapani G., Zanino L., Careddu D., Gabbanelli G., Gandus
S., Annibalini M., Prandi P., Calzavara M., Griseri S. e
Salvioli G.P.
“ Medicine Complementari e malattie croniche”
 Su 100 casi di malattie croniche esaminate










Diabete o altre malattie metaboliche
Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI)
Tumori
Celiachia
Malattie reumatologiche
Disturbi del comportamento: ADHD
Disturbi del comportamento: Autismo
Disturbi del comportamento: Altre malattie……
Fibrosi cistica
Altre ………………..
 Oltre 95% associano CAM E TERAPIA ALLOPATICA
 Nessuno ha abbandonato la terapia in corso
Significato Clinico Dell’effetto Placebo
 Kaptchuk : effetto
placebo nelle CAM con
un ruolo chiave
 Esamina rapporto
medico paziente e valuta:





Attenzione,
Cura compassionevole
Modulazione aspettative
Ansia
Consapevolezza di sé.
5 componenti dell’effetto placebo nelle CAM
 Un percorso
1. MEDICO
2. INTERAZIONE
MEDICO PAZIENTE
3. NATURA DELLA
MALATTIA
4. TERAPIA
5. IMPOSTAZIONE
DELLA TERAPIA.
terapeutico
complesso può avere
effetti positivi sulla
salute del malato.
 Ma la domanda è
se sia etico che un
trattamento non
scientificamente
provato possa
sostituire una terapia
di efficacia certa
Placebo Migliora Quadro Clinico Paziente.
 Effetti placebo (non specifici) possono essere
promossi ed utilizzati nella pratica clinica
quotidiana.



interazione medico paziente
rituale terapeutico
contesto psicosociale che circonda il paziente
 Tutti fanno parte di questi effetti
 contribuiscono a rendere più efficace una terapia
medica prescritta.
5 componenti dell’effetto placebo nelle CAM
 Solo studi prospettici, che confrontino
direttamente gli effetti placebo della
medicina non convenzionale e tradizionale,
potranno fornire prove attendibili.
 Il confronto, deve essere fatto non solo sul
farmaco, ma su tutti i 5 componenti
dell’effetto placebo
Sixth Report Select Committee on Science and
Technology Great Britain Parliament .
 The Consumers' Association suggested that one
reason patients turn to CAM is the welcome that
they receive from CAM as opposed to
conventional medicine”,
 “CAM therapists are numerous and often easy to
access; they are very welcoming to patients,
positively encouraging long consultations. The
Consumers' Association also suggest that some
CAM therapists work in more pleasant
environments, and patients appreciate the
better, and often more relaxing, quality of
their surroundings”.
Sixth Report Select Committee on Science and
Technology Great Britain Parliament .
NEL REPORT
 EFFETTO PLACEBO definito principale responsabile
degli apparenti effetti benefici delle CAM
 poiché non esiste nessun altro mezzo per spiegare la
loro azione.
 La fiducia del Terapeuta nei farmaci ed il
grande affidamento che il paziente mostra in
queste terapie CAM sono praticamente un
approccio quasi magico che migliora la
risposta alle cure
Tom Meade della Royal Society
 "...we all recognise
the strong placebo
effect in, probably,
all aspects of medical
treatment, whether
they are
conventional or not".
Sixth Report Select Committee on Science
and Technology Great Britain Parliament ..
Conclusione della Commissione Parlamentare :
 “Poiché le CAM non hanno un meccanismo
d’azione dimostrabile oltre all’effetto placebo
possono essere utilizzate dai pazienti ma solo
a loro spese ed in base a scelte soggettive.”
The Journal Of The Faculty Of Homeopathy
Weatherley-Jones e coll.
 Non è ragionevole
supporre che gli
effetti specifici ed
aspecifici dei
farmaci omeopatici
e delle CAM siano
indipendenti gli uni
dagli altri
The Journal Of The Faculty Of Homeopathy
Weatherley-Jones e coll.
 Gli effetti specifici del
farmaco, sia allopatico
che omeopatico,
(reazioni dei sintomi dei
pazienti), influenzano le
successive consultazioni
 Gli effetti non specifici
della consultazione
possono aumentare o
diminuire gli effetti del
farmaco .
The Journal Of The Faculty Of Homeopathy
 Progetti di ricerca modificati che tengano conto
della complessità dell'intervento omeopatico, ovvero
della ricerca del simillimum nella terapia
delle malattie
 Studi clinici in omeopatia e nelle CAM siano
rappresentazioni accurate della pratica
clinica
 Solo con questi trials ci saranno risultati
generalizzabili alla pratica omeopatica nella realtà
PLACEBO CARTOONS
ISTERIA COLLETTIVA?
ISTERIA COLLETTIVA?
 In 2007,
approximately 38
percent of U.S.
adults aged 18
years and over and
approximately 12
percent of children
used some form of
CAM
ISTERIA COLLETTIVA?
 Between 20% and 80%
of citizens in different
EU countries have used
CAM in their health care.
 They want to choose the
therapeutic approach
that they consider will
produce the best result
for their health, whether
it is to maintain good
health and to prevent
illness, or to alleviate a
health problem, and
whether that belongs to
conventional medicine
or to CAM
H. Walach “Placebo and Pain”
 tre studi fatti dalla
GERAC (German
Acupunture)
 prevenzione della cefalea
 trattamento dolore
lombare cronico
 Trattamento osteoartrite
ginocchio
H. Walach “Placebo and Pain”
 studi randomizzati,
effettuati con il controllo
placebo e con il braccio
di controllo trattato con
le migliori terapie
convenzionali scelte
secondo le linee guida
H. Walach “Placebo and Pain”
 Nessuno degli studi l’agopuntura vera si è




dimostrata superiore a quella falsa
In due studi, dolore lombare cronico e osteoartrite
del ginocchio
agopuntura reale e quella falsa erano
superiori alle terapie convenzionali.
Nello studio sulla cefalea i tre trattamenti
erano ugualmente significativi.
Questa è l’evidenza dell’efficacia paradosso.
H. Walach “Placebo and Pain”
 ” I suggest by redefining 'placebo effects' as self-
healing response, and by seeing CAM interventions
as a set of different methods lo stimulate a complex
system into recalibrating its set point that defines
the normal state of the system, and/ or to then
reach this point of optimal balance by various
means of self-regulation that are far from
understood in their entirety and complexity.”
Placebo per valutare efficacia farmaci
 Possiamo affermare, alla luce degli studi
compiuti in questi ultimi dieci anni,
 EFFETTO PLACEBO è una CONDIZIONE
DIVERSA da quella VALUTATA FINO OGGI
 Tutte le discussioni se le CAM abbiano un
effetto inferiore, superiore od uguale al
placebo, sono da rivedere,
 molte prese di posizione pretestuose, come
quelle di Shang e coll., sono ormai obsolete
Charles Wheelan “Naked Statistic” 2014
Anche se i dati statistici
sono spesso giusti,
alla base degli errori
statistici più grossolani,
ci sono le bugie raccontate
dai dati.
In molti casi l’analisi
statistica è giusta, ma i
dati sui quali si basano i
calcoli sono falsi o
inadeguati
Charles Wheelan “Naked Statistic” 2014
 “Selection bias “
distorsione
dovuta
alla selezione.
Ben Godrace “Effetti collaterali”.
 Problema dei trials
 sia ricerca per i farmaci
convenzionali che quella
sulle CAM
 VENGONO SEMPRE
PUBBLICATI I
RISULTATI
POSITIVI, ED
ESCLUSI QUELLI
NEGATIVI
PUNTO DI SVOLTA
 Medico, che utilizza
farmaci allopatici
 deve riconoscere che ci
sono degli errori e
dei rischi nella
somministrazione dei
farmaci,
 non sono ben quantificati
 spesso non si ottengono
i benefici attesi
PUNTO DI SVOLTA
 Medico che si occupa
di CAM
 non deve aver paura di
riconoscere i limiti delle
tecniche terapeutiche che
utilizza
 ed il rapporto che queste
possono avere con il
placebo.
PUNTO DI SVOLTA
 Attivazione di



Oppioidi Endogeni
Dopamina
Colecistochinina
 SONO FENOMENI
IMPORTANTI
 fonte di benessere e di
GUARIGIONE PER IL
PAZIENTE.
Vis Medicatrix Naturae
 Vis Medicatrix
Naturae non è
"the healing
power of
nature”
Vis Medicatrix Naturae
 alimentazione, stile di
vita, desiderio di
relazioni sociali,
equilibrio e rispetto
dell’ambiente, rispetto
del corpo e benessere
mentale.
PUNTO DI SVOLTA
 Occorrono nuovi studi sperimentali, basati
sulla complessità dei sistemi biologici, e sulle
caratteristiche complesse delle relazioni
sociali ed ambientali, per consentirci di
valutare a lungo termine l’efficacia di molte
terapie CAM.
 In questo modo si riuscirà a capire quali terapie
funzionano attraverso l’effetto placebo e
quali aiutano a combattere meglio le
malattie croniche e le infermità gravi
PUNTO DI SVOLTA
 MEDICI CHE SI OCCUPANO DI CAM
 Devono avere meno soggezione e fastidio quando le
CAM vengono definite più o meno attive rispetto al
placebo.
 Il pregiudizio radicato
nei MEDICI VERSO
L’EFFETTO PLACEBO
DEVE CAMBIARE .
Un atteggiamento costruttivo !!!!!
 “ Lo scopo principale
ed unico del medico
è di rendere sani i
malati ossia, come si
dice , di guarirli”
Hahnemann C.F.
Samuel: “Organon
dell’arte di guarire” VI
edizione.