screening nel tumore polmonare - Cerignola Per L`Oncologia Onlus

PREVENZIONE NEL
TUMORE POLMONARE
Dott.ssa Concetta Di Micco
U,O,Oncologia
Casa Sollievo della Sofferenza
San Govanni Rotondo
Cerignola, 7 maggio 2011
PREVENZIONE NEL
TUMORE POLMONARE
Tumori, 93: 329-336, 2007
STRATEGIES FOR CANCER CONTROL IN ITALY
Andrea Micheli1, Franco Berrino2, Eugenio Paci3, Arduino Verdecchia4, and Marco A Pierotti5
1Unità di Epidemiologia Descrittiva e Programmazione Sanitaria, Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori”,
Milan

Prevenzione primaria

Prevenzione secondaria
PREVENZIONE:definizione
PREVENZIONE PRIMARIA
riduce o elimina l’esposizione
ambientale ad agenti
cancerogeni noti
PREVENZIONE:definizione
PREVENZIONE SECONDARIA

identifica la malattia in fase precoce

screening

Riduzione della mortalità
OBIETTIVI DELLA
PREVENZIONE
Ridurre
l’incidenza
Prevenzione primaria
Diminuire
la mortalità
Anticipazione diagnostica
Più efficacia terapeutica
Migliorare la
qualità della
vita
Terapie meno aggressive
PREVENZIONE : PERCHE’?
Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed
Europa)
Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle
donne
Principale causa di morte per cancro in entrambi i
sessi
Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via
di sviluppo
Sopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circa
A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S
INCIDENZA E MORTALITA’ DEL
TUMORE POLMONARE
900.000 nuovi
casi
Più diffuso
nei Paesi
sviluppati
800.000
Decessi
EIDEMIOLOGIA DEL TUMORE
POLMONARE-ITALIA
Più diffusa
nel NORD
maggiore
incidenza
nelle
persone di
basso
livello
socioeconomico
PREVENZIONE NEL TUMORE
POLMONARE
PREVENZIONE NEL TUMORE
POLMONARE
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
lung
colon
breast
prostate
SURV
5 aa
il tasso di sopravvivenza a 5 anni per tutti i soggetti in cui è
diagnosticato il CP è del 15%, contro il 61% per il cancro del colon,
l’86% per il cancro della mammella e il 96% per il cancro della prostata.
American College of Chest 2003
TUMORE POLMONARE:
Sopravvivenza e stadio
73%
58%
46%
36%
24%
13%
9%
100
% SURVIVING
75
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
IA
IB
50
IIA
IIB
IIIA
25
IIIB
IV
0
0
12
24
36
MONTHS
48
60
GOLDSTRAW 2007
PREVENZIONE : PERCHE’?
Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed
Europa)
Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle
donne
Principale causa di morte per cancro in entrambi i
sessi
Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via
di sviluppo
Sopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circa
A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S
PREVENZIONE NEL
TUMORE POLMONARE
Cause esterne
- fumo
- alcool
- dieta
- stili di vita…
Se aboliamo cause esterne
PREVENZIONE PRIMARIA
TUMORE
PICCOLO
Se troviamo tumore piccolo
PREVENZIONE SECONDARIA
Come si fa prevenzione
primaria?
Cosa richiede?
Sensibilizzazione e
informazione
Come fare
prevenzione?
Ruolo delle Istituzioni
Assunzione di
comportamenti e stili
di vita sani
Implementazione di
campagne di screening
Strumenti diagnostici
all‟avanguardia
Facile accesso ai trattamenti
e alle cure
Adesione a
campagne di screening
Come si fa prevenzione
primaria?
Adottare un corretto
STILE DI VITA
Eliminare i
FATTORI DI RISCHIO
PREVENZIONE PRIMARIA
FATTORI DI RISCHIO
 Fumo di tabacco;
 Fattori genetici;
 Fattori occupazionali;
 Inquinamento ambientale;
 Dieta;
 Patologie broncopolmonari quali BPCO,
esiti di TBC, silicosi, sarcoidosi, fibrosi
polmonare idiopatica, bronchiectasie.
CLASSIFICAZIONE IARC DEI
FATTORI DI RISCHIO
Classe 1
Cancerogeni (fumo, radon, radiazioni ionizzanti, alcuni
virus, asbesto, benzene)
Classe 2A
Probabili cancerogeni (PCBs, formaldeide)
Classe 2B
Possibili cancerogeni (DDT, UV)
Classe 3
Non classificabile in relazione alla sua cancerogenicità
Classe 4
Probabilmente non cancerogena per l’uomo
Più di 4000
sostanze
chimiche
55 sono noti
cancerogeni
CORRELAZIONE FUMOTUMORE POLMONARE
FUMO DI TABACCO
E’ responsabile dell’85% dei
casi osservati di tumore
polmonare.
La mortalità attribuibile al
fumo
è
cresciuta
da
500.000negli anni ‘60 ai
2.000.000 nel 2000.
R.Peto Br.Med. Bull.; 52 1996
FUMO DI TABACCO
Il
rischio
relativo
è
strettamente correlato con il
numero
di
sigarette
fumate/dì, con la durata in
anni dell’abitudine al fumo.
R.Peto Br.Med. Bull.; 52 1996
CORRELAZIONE FUMOTUMORE POLMONARE
NIH - correlazione tra il fumo di tabacco e il tasso di tumore del polmone nei
maschi popolazione degli Stati Uniti.
SMETTERE DI FUMARE
RIDUCE IL RISCHIO
CORRELAZIONE FUMOTUMORE in ITALIA
Incidenza e mortalità
Consumo di tabacco
Tumori, 93: 360-366, 2007
FUMO ATTIVO
FUMO PASSIVO
 Fumo passivo è un cancerogeno appartenente al gruppo 1
della classificazione IARC
 E’ il più importante inquinante dell’aria interna
 Aumenta il rischio di sviluppare il tumore polmonare nei non
fumatori di 1,5 volte
 Stime di decessi per fumo passivo in Italia di 11.000/anno
FUMO ATTIVO
FUMO PASSIVO
L’ESPOSIZIONE AUMENTA IL RISCHIO DI:
Problemi cardiaci
+ 25%
Basso peso alla nascita
per esposizione materna
+ 20%
Morte improvvisa nascituri
+ 100%
Nei bambini di genitori fumatori
otiti, bronchiti, sibili, crisi d’asma
+ 14 / + 72%
SMETTO DI FUMARE
STRATEGIE EFFICACI
per il controllo del fumo
 Prevenire l’iniziazione al fumo dei giovani
 Aiutare i fumatori a smettere
 Proteggere i non fumatori dall’esposizione
al fumo di tabacco
SMETTO DI FUMARE
STRATEGIE EFFICACI
per il controllo del fumo
 Prevenire l’iniziazione al fumo dei giovani
 Aiutare i fumatori a smettere
 Proteggere i non fumatori dall’esposizione
al fumo di tabacco
FUMO ATTIVO
FUMO PASSIVO
ENTRO 8 ORE
• Il livello di monossido di carbonio ritorna ai valori normali
• Il livello di ossigeno nel sangue ritorna ai valori normali
TRA LE 2 SETTIMANE ED I 3 MESI
ALIMENTAZIONE
• Migliora la circolazione sanguigna
• La capacità polmonare aumenta del 30%
• Diventa più facile camminare
TRA IL PRIMO ED IL 9° MESE
• Diminuisce la tosse, la congestione nasale, la fatica e l’affanno
• Aumenta l’energia corporea
• L’apparato di difesa muco-ciliare delle vie respiratorie riprende il suo
normale funzionamento, aumentando la capacità di pulizia dei bronchi e
la resistenza alle infezioni
Ma …
smettendo di
fumare cosa ci
guadagno?
ENTRO UN ANNO
• Il rischio di malattie cardiache si riduce
significativamente rispetto ai fumatori
ENTRO 10 ANNI
• Il rischio di morte per tumore polmonare si riduce del 75%
• Si riduce ulteriormente il rischio di malattie cardiache
ENTRO 15 ANNI
• Il rischio di morte per tumore polmonare è lo stesso di un non
fumatore
Da 15 a 20
anni di vita !
LEGGE ANTIFUMO
Nel dicembre 2002 il parlamento ha approvato una
legge che vieta il fumo nei locali pubblici.
Legge 16 gennaio 2003, n.3, art.51 “Tutela della
salute dei non fumatori”
è entrata in vigore nel gennaio 2005 e l'Italia è stato il primo
grande paese europeo ad introdurre una normativa per
regolamentare il fumo in tutti i locali chiusi pubblici e privati compresi i luoghi di lavoro e le strutture del settore dell'ospitalità.







Stile di vita salubre
Non fumare
Ridotto consumo di alcolici
Dieta ricca in frutta e verdura e povera di
grassi
Attività fisica
Evitare eccessiva esposizione al sole
Evitare esposizioni a sostanze cancerogene.
Come si fa prevenzione
secondaria?
SCREENING
To screen = setacciare
Passo al “setaccio” tutta
la popolazione sana finché
trovo un tumore piccolo
attenzione
attenzione
Con lo screening
…. troviamo il tumore piccolo
Con la prevenzione primaria
... riduciamo la possibilità di avere tumore
… riduciamo la possibilità di avere infarto
e malattie cardiovascolari, obesità, ictus
Esposizione
Inizio
malattia
Diagnosi
precoce
Inizio
sintomi
Guarigione
Stabilizzaz.
Prevenzione
primaria
Prevenzione
secondaria
Prevenzione
terziaria
SCREENING
Morte
1.Screening e Rx Torace standard
North London Cancer Study, 1959
Erfurt County Study, 1972
John Hopkins Lung project, 1970
MSKLP, 1970
Mayo Lung Project, 1971-1983
Nessuno di questi studi ha rilevato
una diminuzione di mortalità per
tumore polmonare
Perché lo screening con Rx ha fallito?



Difficoltà nel rilevare lesioni del diametro
inferiore a 10 mm
Scarsa definizione dei tumori periferici
Elevato indice di accrescimento dei tumori
centrali
A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 Jun
2.Screening e analisi citologica
dell’espettorato
ANNI ’70 E ‘80
John Hopkins
MSKLP
Nessun decremento della
mortalità
P.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88S
Perché lo screening con l’analisi citologica
dell’espettorato ha fallito?


Esame non adeguato per indagare i
carcinomi periferici
Individua i tumori centrali ad una
stadio troppo avanzato
Early Lung Cancer Action
Project (ELCAP)
 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years
 RX torace e TC a bassa dose
Rx torace
Noduli
196
Noduli con calcificazioni benigne
LTC
559
118(60%)
196 (35%)
Elevato riscontro di noduli
Lancet 1999; 10:99-105
Early Lung Cancer Action
Project (ELCAP)
 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years
 RX torace e TC a bassa dose
Noduli non calcifici
Neoplasie
Rx torace
LTC
68(23%)
233 (23%)
7(0,7%)
27 (2,7%)
Neoplasie resecabili: 26/27
Lancet 1999; 10:99-105
Early Lung Cancer Action
Project (ELCAP)
CONCLUSIONI
 La TC a basso dosaggio incrementa la sensibilità
diagnostica dei tumori polmonari in stadio operabile nella
popolazione a rischio
 Elevata frequenza di falsi positivi
Lancet 1999; 10:99-105
IDENTIFICAZIONE DEL TUMORE POLMONARE IN CORSO DI SCREENING
Studi:
• Henschke; Lancet 1999
• Sobue; j Clin Oncol 2002
• Nawa ; Chest 2002
• Swensen; Radiology 2003
• Pastorino; Lancet 2003
DIFETTI:
Mancanza dei dati relativi
alla sopravvivenza
New Engl J Med 2005;352:2714-2720
SCREENING E SOPRAVVIVENZA
 Studio osservazionale giapponese su 15,342 soggetti
Sopravvivenza a 5 anni
Rx torace
49%
CT
84%
Screening
Proceedings of the International Association for the Study of Lung Cancer Workshop 2003 abstract
SCREENING E SOPRAVVIVENZA
 International Early Lung Cancer Action Project
Studio non randomizzato multinazionale
• 19,555 pazienti sottoposti a screening
• Identificate 350 tumori polmonari
• 82% allo stadio I
• Follow-up medio di circa 40 mesi con tasso di sopravvivenza globale del
95%
Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168; Clin Imaging 2004;28:317-321
LIMITAZIONE DEGLI STUDI
 Lead-Time Bias
Length-Time Bias
Overdiagnosis Bias
LIMITAZIONE DEGLI STUDI
 Lead-Time Bias
Length-Time Bias
Overdiagnosis Bias
Lead-Time Bias
La diagnosi dil tumore è anticipata nel caso sottoposto a screening rispetto al gruppo di controllo;
in tal modo risulta un apparente aumento della sopravvivenza anche se il tempo dell’exitus è lo
stesso in entrambi I gruppi
Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633
LIMITAZIONE DEGLI STUDI
 Lead-Time Bias
Length-Time Bias
Overdiagnosis Bias
Length-Time Bias
La probabilità di diagnosticare un tumore è in relazione al suo indice di accrescimento. I tumori
aggressivi hanno un breve periodo di screening (il tempo tra la possibile diagnosi e la comparsa di
sintomi); per tale motivo, I pazienti con tumori aggressivi, anche se indagati frequentemente, hanno
più probabilità di essere sintomatici, al contrario dei pazienti con tumori non aggressivi che hanno
una maggior probabilità di essere indagati quando ancora sono asintomatici: ne risulta che una
maggior percentuale di tumori asintomatici è trovata nei pazienti sottoposti a screening, determinando
un apparente aumento della sopravvivenza
Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633
LIMITAZIONE DEGLI STUDI
 Lead-Time Bias
Length-Time Bias
Overdiagnosis Bias
Overdiagnosis Bias
Il riscontro di tumori asintomatici nei gruppi sottoposti a screening aumenta apparentemente il
numero di casi di tumore polmonare e ne aumenta la sopravvivenza; questo perchè i soggetti
sottoposti a screening potrebbero giungere ad exitus per altre cause, senza che il tumore sia
sintomatico.
Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633
RISCHI DELLE INDAGINI DI SCREENING

Solo una piccola frazione di lesioni che
alla CT appaiono non calcifiche,
risultano poi essere carcinomi
ANSIA

A volte, a scopo diagnostico o
terapeutico, è necessaria la
CHIRURGIA
MORTALITA’ e MORBILITA’
AMERICAN CANCER SOCIETY
Non raccomanda l’esecuzione di tale
screening in persone a basso rischio (< 20
pk/years)
Danno iatrogeno> del beneficio
James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20
1.Associazione LDCT-PET
PET: Positron Emission Tomography
Metodica che studia il metabolismo cellulare
Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle
cellule neoplastiche rispetto alle cellule normali
Impiego di 18FDG che viene intrappolato dalle cellule e
rilevato da una PET-camera
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308
Early Lung Cancer Detection with Spiral CT and
Positron Emission Tomography in Heavy
Smokers: 2-year Results
 1035 pazienti di età > 50 aa, > 20 pack/years
 TC a bassa dose ogni anno + PET (lesioni non calcifiche > 7 mm)
22 neoplasie polmonari
(11 al controllo basale, 11 all’anno 2)
Resezione di 21/22 (95%)
PET positiva in 18 su 20 neoplasie
Pastorino Lancet 2003; 362:593-597
LIMITI DELLA PET
 Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …)
 Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini,
carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma)
 Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali
 Glicemia > 180 mg /dl
 Alto costo del mezzo di contrasto
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308
2.Light-Induced Fluorescence Endoscopy: LIFE
Lo spettro di autofluorescenza del tessuto bronchiale normale
è diverso da quello delle condizioni precancerose
LUCE BLU
DISPLASIA DELLA MUCOSA E CARCINOMA IN
SITU
LIMITI della tecnica LIFE

INVASIVITA’

LIMITATA ALL’INDAGINE DEI TUMORI
A LOCALIZZAZIONE CENTRALE
696-702
S.Lam et al, Chest 1998; 113:
3.Immunocitologia dell’espettorato
PCR e ANALISI dei Microarray
indagini sul DNA delle cellule dell’espettorato
UNIVERSITY OF COLORADO: SPORE trial in corso i cui primi
risultati hanno mostrato che atipia o alterazioni citologiche
nell’espettorato rappresentano reperti ad alto rischio di
trasformazione neoplastica in breve tempo.
F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201
In definitiva, per il futuro, possiamo
essere fiduciosi sulle nuove tecniche di
screening, anche se gli alti costi ne
limiteranno ancora per molto tempo il
loro utilizzo.
Attualmente non ci sono indagini di
screening che permettano una
diminuzione di mortalità del tumore
polmonare….
…non bisogna però dimenticare che
qualsiasi indagine di screening fa parte
di un programma di prevenzione
secondaria…
Al giorno d’oggi la metodica più efficace nella
riduzione del tumore polmonare è senza
dubbio il programma di prevenzione
primaria: LA SOSPENSIONE
DELL’ABITUDINE TABAGICA
Una curiosità: il 14% delle persone sottoposte a screening con LDCT
contro il 5% nella popolazione generale, ha smesso di
fumare…possiamo perciò dire che, anche se indirettamente, tale
indagine di screening contribuisce di certo alla diminuzione della
mortalità per tumore polmonare…!
2005;352:2714-20
James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med
PREVENZIONE NEL
TUMORE POLMONARE