screening nel tumore polmonare - Cerignola Per L`Oncologia Onlus
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PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE Dott.ssa Concetta Di Micco U,O,Oncologia Casa Sollievo della Sofferenza San Govanni Rotondo Cerignola, 7 maggio 2011 PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE Tumori, 93: 329-336, 2007 STRATEGIES FOR CANCER CONTROL IN ITALY Andrea Micheli1, Franco Berrino2, Eugenio Paci3, Arduino Verdecchia4, and Marco A Pierotti5 1Unità di Epidemiologia Descrittiva e Programmazione Sanitaria, Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori”, Milan Prevenzione primaria Prevenzione secondaria PREVENZIONE:definizione PREVENZIONE PRIMARIA riduce o elimina l’esposizione ambientale ad agenti cancerogeni noti PREVENZIONE:definizione PREVENZIONE SECONDARIA identifica la malattia in fase precoce screening Riduzione della mortalità OBIETTIVI DELLA PREVENZIONE Ridurre l’incidenza Prevenzione primaria Diminuire la mortalità Anticipazione diagnostica Più efficacia terapeutica Migliorare la qualità della vita Terapie meno aggressive PREVENZIONE : PERCHE’? Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa) Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via di sviluppo Sopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circa A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S INCIDENZA E MORTALITA’ DEL TUMORE POLMONARE 900.000 nuovi casi Più diffuso nei Paesi sviluppati 800.000 Decessi EIDEMIOLOGIA DEL TUMORE POLMONARE-ITALIA Più diffusa nel NORD maggiore incidenza nelle persone di basso livello socioeconomico PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 lung colon breast prostate SURV 5 aa il tasso di sopravvivenza a 5 anni per tutti i soggetti in cui è diagnosticato il CP è del 15%, contro il 61% per il cancro del colon, l’86% per il cancro della mammella e il 96% per il cancro della prostata. American College of Chest 2003 TUMORE POLMONARE: Sopravvivenza e stadio 73% 58% 46% 36% 24% 13% 9% 100 % SURVIVING 75 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV IA IB 50 IIA IIB IIIA 25 IIIB IV 0 0 12 24 36 MONTHS 48 60 GOLDSTRAW 2007 PREVENZIONE : PERCHE’? Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa) Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via di sviluppo Sopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circa A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE Cause esterne - fumo - alcool - dieta - stili di vita… Se aboliamo cause esterne PREVENZIONE PRIMARIA TUMORE PICCOLO Se troviamo tumore piccolo PREVENZIONE SECONDARIA Come si fa prevenzione primaria? Cosa richiede? Sensibilizzazione e informazione Come fare prevenzione? Ruolo delle Istituzioni Assunzione di comportamenti e stili di vita sani Implementazione di campagne di screening Strumenti diagnostici all‟avanguardia Facile accesso ai trattamenti e alle cure Adesione a campagne di screening Come si fa prevenzione primaria? Adottare un corretto STILE DI VITA Eliminare i FATTORI DI RISCHIO PREVENZIONE PRIMARIA FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco; Fattori genetici; Fattori occupazionali; Inquinamento ambientale; Dieta; Patologie broncopolmonari quali BPCO, esiti di TBC, silicosi, sarcoidosi, fibrosi polmonare idiopatica, bronchiectasie. CLASSIFICAZIONE IARC DEI FATTORI DI RISCHIO Classe 1 Cancerogeni (fumo, radon, radiazioni ionizzanti, alcuni virus, asbesto, benzene) Classe 2A Probabili cancerogeni (PCBs, formaldeide) Classe 2B Possibili cancerogeni (DDT, UV) Classe 3 Non classificabile in relazione alla sua cancerogenicità Classe 4 Probabilmente non cancerogena per l’uomo Più di 4000 sostanze chimiche 55 sono noti cancerogeni CORRELAZIONE FUMOTUMORE POLMONARE FUMO DI TABACCO E’ responsabile dell’85% dei casi osservati di tumore polmonare. La mortalità attribuibile al fumo è cresciuta da 500.000negli anni ‘60 ai 2.000.000 nel 2000. R.Peto Br.Med. Bull.; 52 1996 FUMO DI TABACCO Il rischio relativo è strettamente correlato con il numero di sigarette fumate/dì, con la durata in anni dell’abitudine al fumo. R.Peto Br.Med. Bull.; 52 1996 CORRELAZIONE FUMOTUMORE POLMONARE NIH - correlazione tra il fumo di tabacco e il tasso di tumore del polmone nei maschi popolazione degli Stati Uniti. SMETTERE DI FUMARE RIDUCE IL RISCHIO CORRELAZIONE FUMOTUMORE in ITALIA Incidenza e mortalità Consumo di tabacco Tumori, 93: 360-366, 2007 FUMO ATTIVO FUMO PASSIVO Fumo passivo è un cancerogeno appartenente al gruppo 1 della classificazione IARC E’ il più importante inquinante dell’aria interna Aumenta il rischio di sviluppare il tumore polmonare nei non fumatori di 1,5 volte Stime di decessi per fumo passivo in Italia di 11.000/anno FUMO ATTIVO FUMO PASSIVO L’ESPOSIZIONE AUMENTA IL RISCHIO DI: Problemi cardiaci + 25% Basso peso alla nascita per esposizione materna + 20% Morte improvvisa nascituri + 100% Nei bambini di genitori fumatori otiti, bronchiti, sibili, crisi d’asma + 14 / + 72% SMETTO DI FUMARE STRATEGIE EFFICACI per il controllo del fumo Prevenire l’iniziazione al fumo dei giovani Aiutare i fumatori a smettere Proteggere i non fumatori dall’esposizione al fumo di tabacco SMETTO DI FUMARE STRATEGIE EFFICACI per il controllo del fumo Prevenire l’iniziazione al fumo dei giovani Aiutare i fumatori a smettere Proteggere i non fumatori dall’esposizione al fumo di tabacco FUMO ATTIVO FUMO PASSIVO ENTRO 8 ORE • Il livello di monossido di carbonio ritorna ai valori normali • Il livello di ossigeno nel sangue ritorna ai valori normali TRA LE 2 SETTIMANE ED I 3 MESI ALIMENTAZIONE • Migliora la circolazione sanguigna • La capacità polmonare aumenta del 30% • Diventa più facile camminare TRA IL PRIMO ED IL 9° MESE • Diminuisce la tosse, la congestione nasale, la fatica e l’affanno • Aumenta l’energia corporea • L’apparato di difesa muco-ciliare delle vie respiratorie riprende il suo normale funzionamento, aumentando la capacità di pulizia dei bronchi e la resistenza alle infezioni Ma … smettendo di fumare cosa ci guadagno? ENTRO UN ANNO • Il rischio di malattie cardiache si riduce significativamente rispetto ai fumatori ENTRO 10 ANNI • Il rischio di morte per tumore polmonare si riduce del 75% • Si riduce ulteriormente il rischio di malattie cardiache ENTRO 15 ANNI • Il rischio di morte per tumore polmonare è lo stesso di un non fumatore Da 15 a 20 anni di vita ! LEGGE ANTIFUMO Nel dicembre 2002 il parlamento ha approvato una legge che vieta il fumo nei locali pubblici. Legge 16 gennaio 2003, n.3, art.51 “Tutela della salute dei non fumatori” è entrata in vigore nel gennaio 2005 e l'Italia è stato il primo grande paese europeo ad introdurre una normativa per regolamentare il fumo in tutti i locali chiusi pubblici e privati compresi i luoghi di lavoro e le strutture del settore dell'ospitalità. Stile di vita salubre Non fumare Ridotto consumo di alcolici Dieta ricca in frutta e verdura e povera di grassi Attività fisica Evitare eccessiva esposizione al sole Evitare esposizioni a sostanze cancerogene. Come si fa prevenzione secondaria? SCREENING To screen = setacciare Passo al “setaccio” tutta la popolazione sana finché trovo un tumore piccolo attenzione attenzione Con lo screening …. troviamo il tumore piccolo Con la prevenzione primaria ... riduciamo la possibilità di avere tumore … riduciamo la possibilità di avere infarto e malattie cardiovascolari, obesità, ictus Esposizione Inizio malattia Diagnosi precoce Inizio sintomi Guarigione Stabilizzaz. Prevenzione primaria Prevenzione secondaria Prevenzione terziaria SCREENING Morte 1.Screening e Rx Torace standard North London Cancer Study, 1959 Erfurt County Study, 1972 John Hopkins Lung project, 1970 MSKLP, 1970 Mayo Lung Project, 1971-1983 Nessuno di questi studi ha rilevato una diminuzione di mortalità per tumore polmonare Perché lo screening con Rx ha fallito? Difficoltà nel rilevare lesioni del diametro inferiore a 10 mm Scarsa definizione dei tumori periferici Elevato indice di accrescimento dei tumori centrali A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 Jun 2.Screening e analisi citologica dell’espettorato ANNI ’70 E ‘80 John Hopkins MSKLP Nessun decremento della mortalità P.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88S Perché lo screening con l’analisi citologica dell’espettorato ha fallito? Esame non adeguato per indagare i carcinomi periferici Individua i tumori centrali ad una stadio troppo avanzato Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years RX torace e TC a bassa dose Rx torace Noduli 196 Noduli con calcificazioni benigne LTC 559 118(60%) 196 (35%) Elevato riscontro di noduli Lancet 1999; 10:99-105 Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years RX torace e TC a bassa dose Noduli non calcifici Neoplasie Rx torace LTC 68(23%) 233 (23%) 7(0,7%) 27 (2,7%) Neoplasie resecabili: 26/27 Lancet 1999; 10:99-105 Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) CONCLUSIONI La TC a basso dosaggio incrementa la sensibilità diagnostica dei tumori polmonari in stadio operabile nella popolazione a rischio Elevata frequenza di falsi positivi Lancet 1999; 10:99-105 IDENTIFICAZIONE DEL TUMORE POLMONARE IN CORSO DI SCREENING Studi: • Henschke; Lancet 1999 • Sobue; j Clin Oncol 2002 • Nawa ; Chest 2002 • Swensen; Radiology 2003 • Pastorino; Lancet 2003 DIFETTI: Mancanza dei dati relativi alla sopravvivenza New Engl J Med 2005;352:2714-2720 SCREENING E SOPRAVVIVENZA Studio osservazionale giapponese su 15,342 soggetti Sopravvivenza a 5 anni Rx torace 49% CT 84% Screening Proceedings of the International Association for the Study of Lung Cancer Workshop 2003 abstract SCREENING E SOPRAVVIVENZA International Early Lung Cancer Action Project Studio non randomizzato multinazionale • 19,555 pazienti sottoposti a screening • Identificate 350 tumori polmonari • 82% allo stadio I • Follow-up medio di circa 40 mesi con tasso di sopravvivenza globale del 95% Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168; Clin Imaging 2004;28:317-321 LIMITAZIONE DEGLI STUDI Lead-Time Bias Length-Time Bias Overdiagnosis Bias LIMITAZIONE DEGLI STUDI Lead-Time Bias Length-Time Bias Overdiagnosis Bias Lead-Time Bias La diagnosi dil tumore è anticipata nel caso sottoposto a screening rispetto al gruppo di controllo; in tal modo risulta un apparente aumento della sopravvivenza anche se il tempo dell’exitus è lo stesso in entrambi I gruppi Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633 LIMITAZIONE DEGLI STUDI Lead-Time Bias Length-Time Bias Overdiagnosis Bias Length-Time Bias La probabilità di diagnosticare un tumore è in relazione al suo indice di accrescimento. I tumori aggressivi hanno un breve periodo di screening (il tempo tra la possibile diagnosi e la comparsa di sintomi); per tale motivo, I pazienti con tumori aggressivi, anche se indagati frequentemente, hanno più probabilità di essere sintomatici, al contrario dei pazienti con tumori non aggressivi che hanno una maggior probabilità di essere indagati quando ancora sono asintomatici: ne risulta che una maggior percentuale di tumori asintomatici è trovata nei pazienti sottoposti a screening, determinando un apparente aumento della sopravvivenza Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633 LIMITAZIONE DEGLI STUDI Lead-Time Bias Length-Time Bias Overdiagnosis Bias Overdiagnosis Bias Il riscontro di tumori asintomatici nei gruppi sottoposti a screening aumenta apparentemente il numero di casi di tumore polmonare e ne aumenta la sopravvivenza; questo perchè i soggetti sottoposti a screening potrebbero giungere ad exitus per altre cause, senza che il tumore sia sintomatico. Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633 RISCHI DELLE INDAGINI DI SCREENING Solo una piccola frazione di lesioni che alla CT appaiono non calcifiche, risultano poi essere carcinomi ANSIA A volte, a scopo diagnostico o terapeutico, è necessaria la CHIRURGIA MORTALITA’ e MORBILITA’ AMERICAN CANCER SOCIETY Non raccomanda l’esecuzione di tale screening in persone a basso rischio (< 20 pk/years) Danno iatrogeno> del beneficio James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20 1.Associazione LDCT-PET PET: Positron Emission Tomography Metodica che studia il metabolismo cellulare Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle cellule neoplastiche rispetto alle cellule normali Impiego di 18FDG che viene intrappolato dalle cellule e rilevato da una PET-camera F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308 Early Lung Cancer Detection with Spiral CT and Positron Emission Tomography in Heavy Smokers: 2-year Results 1035 pazienti di età > 50 aa, > 20 pack/years TC a bassa dose ogni anno + PET (lesioni non calcifiche > 7 mm) 22 neoplasie polmonari (11 al controllo basale, 11 all’anno 2) Resezione di 21/22 (95%) PET positiva in 18 su 20 neoplasie Pastorino Lancet 2003; 362:593-597 LIMITI DELLA PET Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …) Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini, carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma) Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali Glicemia > 180 mg /dl Alto costo del mezzo di contrasto F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308 2.Light-Induced Fluorescence Endoscopy: LIFE Lo spettro di autofluorescenza del tessuto bronchiale normale è diverso da quello delle condizioni precancerose LUCE BLU DISPLASIA DELLA MUCOSA E CARCINOMA IN SITU LIMITI della tecnica LIFE INVASIVITA’ LIMITATA ALL’INDAGINE DEI TUMORI A LOCALIZZAZIONE CENTRALE 696-702 S.Lam et al, Chest 1998; 113: 3.Immunocitologia dell’espettorato PCR e ANALISI dei Microarray indagini sul DNA delle cellule dell’espettorato UNIVERSITY OF COLORADO: SPORE trial in corso i cui primi risultati hanno mostrato che atipia o alterazioni citologiche nell’espettorato rappresentano reperti ad alto rischio di trasformazione neoplastica in breve tempo. F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201 In definitiva, per il futuro, possiamo essere fiduciosi sulle nuove tecniche di screening, anche se gli alti costi ne limiteranno ancora per molto tempo il loro utilizzo. Attualmente non ci sono indagini di screening che permettano una diminuzione di mortalità del tumore polmonare…. …non bisogna però dimenticare che qualsiasi indagine di screening fa parte di un programma di prevenzione secondaria… Al giorno d’oggi la metodica più efficace nella riduzione del tumore polmonare è senza dubbio il programma di prevenzione primaria: LA SOSPENSIONE DELL’ABITUDINE TABAGICA Una curiosità: il 14% delle persone sottoposte a screening con LDCT contro il 5% nella popolazione generale, ha smesso di fumare…possiamo perciò dire che, anche se indirettamente, tale indagine di screening contribuisce di certo alla diminuzione della mortalità per tumore polmonare…! 2005;352:2714-20 James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE
