Scarica il documento

Neologismo americano
BIOETHICS, dall’oncologo R.
Van Potter nel 1970;
Bioethics: the bridge to the
future; 1971
“NUOVA SCIENZA CHE PORTA LA
BIOLOGIA OLTRE I LIMITI
TRADIZIONALI INCLUDENDO
NEL PROPRIO AMBITO ANCHE I
VALORI”

La salute è un diritto fondamentale della persona,
garantito dalla Costituzione Italiana
La salute deve essere una risorsa, non un semplice
costo.
Lo stato di salute dipende da molteplici fattori e da
cause legate solo in parte alla sanità.
La buona salute è una ricchezza per il paese ed una
potenzialità di sviluppo sociale ed economica, la si
persegue per mezzo di una buona programmazione
sanitaria a tutti i livelli
Dalla Medicina Ippocratica allo
Stato Sociale



Dal Medico come missionario o sacerdote
della salute del suo “paziente”
Al Medico superspecialista lontano chilometri
di fili dal suo “cliente”
La Medicina di oggi è sempre più scentifica e
tecnologica e di conseguenza rischia di essere
sempre più impersonale

La moderna tecnologia provocò negli anni 50


Ospedalizzazione massiva dei malati
La superspecializzazione della Medicina
Il Medico cura l’organo malato, il Paziente-cliente
ricorre al Medico perché è la via necessaria per
avere la tecnologia di cui ha bisogno
Netta separazione tra assistenza alla persona nel suo
insieme e cura della malattia
Stato sociale 1978 legge 833

Il rapporto Medico- Paziente diviene di tipo
triangolare ai cui vertici si trovano, il Medico,
il Paziente e la Società o lo Stato che deve
vigilare affinchè ogni cittadino, al di la delle
sue possibilità, possa ricevere lo stesso
trattamento.
Invecchiamento della popolazione

2005
18% della popolazione ha più di 65 a.

2030

2050
il 28%
della popolazione avrà più di 65 a.
il 34%
Stato sociale

L’introduzione dei criteri economici nella
gestione della sanità hanno indotto gli
Operatori Sanitari a saper coniugare



Assistenza e produttività
Efficienza e qualità
Giustizia e solidarietà
XX secolo

Mai come in questo momento si è vissuto un così
grande fermento culturale che ci ha condotti a pensare
in modo nuovo a:







Qualità
Sicurezza
Risk Management
Valutazione degli outcomes
Percorsi diagnostico terapeutici
Evidence based medicine
Evidence based nursing
XX secolo

Si è cominciato a pensare alla persona nel suo
intero rimettendo al centro del sistema l’uomo





Carta dei diritti dei malati
Privacy
Consenso informato
Ospedale HPH
Valorizzazione del volontariato

La società moderna ha spesso usato i progressi
della Medicina per rafforzare l’improbabile
modello di un uomo eternamente giovane, sano,
bello, produttivo, iperattivo, forse anziano ma
giovanile, comunque mai vecchio, allontanando
il più possibile l’idea del decadimaneto e della
morte.
Nuovi ambiti medici







Medicina predittiva
Medicina rigenerativa
Robotica
Medicina del controllo biografico
Medicina dei desideri
Telemedicina
Apprendimento per simulazione
Nuova concezione del rapporto
medico – paziente

non più paternalistica. Si pone al
centro dell’attenzione la persona. I
doveri del medico vengono
subordinati ai diritti del malato e in
primis alla sua libertà di
autodeterminazione terapeutica.
… dare inizio al processo di superamento
dello stato di minorità dell’individuo,
assegnandogli
DIRITTO E LA RESPONSABILITÀ DI
USARE IL PROPRIO INTELLETTO
… Così come in un contratto il committente,
quantunque sprovvisto di cognizioni tecniche,
propone, manifesta idee ed esprime desideri,
allo stesso modo
il paziente interagisce con il medico,
diviene protagonista delle scelte che lo
concernono.
E non potrebbe essere diversamente poiché
l’interesse da realizzare mediante
l’esecuzione dell’attività richiesta in quello
che pertiene al destinatario della
prestazione, pone in gioco i “beni”
più preziosi di cui è titolare:
LA SALUTE E LA VITA
Consenso informato

Il dovere di essere informato si fonda sugli artt.
13 e 32, c. 2 Cost.: dal combinato disposto delle
due norme costituzionali discende la libertà di
autodeterminazione terapeutica come valore
implicitamente costituzionalizzato
(connesso diritto a rifiutare le cure, art. 31, c. 4
del codice di deontologia medica impone al
medico di desistere dalla terapia di fronte
all’esplicito rifiuto).
Consenso informato


Il consenso totalmente informato può essere
inutilmente crudele
L’informazione su prognosi infauste o gravi,
va fornita con prudenza usando terminologia
non traumatizzante e senza mai escludere
elementi di speranza

Il cittadino è reso competente attraverso:




Semplificazione dei linguaggi
Comunicazione chiara e diretta dei professionisti
della salute
Comunicazione chiara e coerente dei mezzi di
informazione
Semplificazione degli accessi alle prestazioni
Alleanza terapeutica





Ascolto attivo e non semplice beneducato stare a
sentire
Dialogo e non alternanza o somma di monologhi
Rispetto per ciò che il paziente porta: per quanto
stravagante o irrazionale ci possa sembrare
Umiltà da parte del professionista
Generosità: non basta comportarsi come se dell’altro
ce ne importasse; occorre che ce ne importi davvero
G.Bert

Il termine deriva da “bìos” (vita) ed “éthos”
(costume) e venne coniato all'inizio degli
anni ’70 dall'oncologo statunitense Van
Rensselaer Potter, che riteneva scopo di
questa scienza “ponte” – come la definisce
egli stesso – portare tutta l'umanità a
prender parte attiva e consapevole ai
processi dell'evoluzione biologica e
culturale (Van R. Potter, Bioethics. The
Science of Survival, in Perspectives in
Biology and Medicine, 14 [1970], pp. 120-153).
Bioetica

Decidere quali tra le pratiche oggi
tecnicamente possibili, siano anche eticamente
lecite
1971: A.Ellergers,(un ostetrico) fonda
alla Georgtown University di Washington
il primo
CENTRO DI RIPRODUZIONE UMANA
E BIOETICA
“la bioetica ha il compito di risolvere
problemi concreti posti dalla pratica
medica…………comprende all’interno
anche altre competenze disciplinari,
sociologiche, giuridiche e filosofiche”
1978: pubblicazione in
Inghilterra della Encyclopedia of
BIOETHICS
“Riflessione etica sui problemi
sollevati dall’intervento
dell’uomo in campo medico e
biologico”
BRANCA DELL’ETICA
APPLICATA
1998: E. BONCINELLI, I NOSTRI GENI
“disciplina che affronta problematiche
etiche e sociali che scaturiscono
dall’applicazione sempre crescente delle
nuove tecnologie biomediche…….
Tra queste spiccano le conquiste
dell’ingegneria genetica e le ultimissime
acquisizioni nel campo della fecondazione
assistita e della manipolazione degli
embrioni umani.
Le date della Bioetica
19/8/1947 - Il processo di Norimberga
Maggio 1960 - La FDA approva il primo
contraccettivo orale
9/3/1960 - Prima emodialisi e Seattle Dialysis
Selection Committee (chi deve vivere e chi deve
morire?)
3/12/1967 - C. Barnard esegue il primo trapianto di
cuore (Cape Town, Sud Africa) (sopravvivenza 18
giorni, espianto a cuore battente
5/8/1968 NEJM pubblica “A Definition of
Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee
at Harvard Medical School to examine the definition
of Brain Death”)
Potremmo così sintetizzare il fondamento dei due
schieramenti: da una parte la qualità, dall'altra la
sacralità della vita:
BIOETICA LAICA
QUALITA’
DELLA VITA
BIOETICA CATTOLICA
SACRALITA’
DELLA VITA
Laicità non significa negazione di fedi e religioni:
i laici non osteggiano la dimensione religiosa. La
apprezzano per quanto può contribuire alla
formazione di una coscienza etica diffusa. Quando
sono in gioco scelte difficili, come quelle della
bioetica, il problema per il laico non è quello di
imporre una visione “superiore”, ma di
garantire che gli individui possano
decidere per proprio conto ponderando i
valori - talvolta tra loro confliggenti - che quelle
scelte coinvolgono, evitando di mettere a
repentaglio le loro credenze e i loro valori.
Ciò che caratterizza la bioetica cattolica è l'accento posto
sul “valore sacro della vita umana, dal primo inizio fino
al suo termine” (Giovanni Paolo II, lettera enciclica
Evangelium Vitæ n. 2).
“La vita dell'uomo proviene da Dio, è suo dono, sua
immagine e impronta, partecipazione del suo soffio
vitale. Di questa vita, pertanto, Dio è l’unico signore:
l'uomo non può disporne [corsivo nel testo]” (Ibid., 39).
“Dalla sacralità della vita scaturisce la sua inviolabilità,
inscritta fin dall'origine nel cuore dell'uomo, nella sua
coscienza”(Ibid., 40).
•Manipolazione genetica e clonazione
•Fecondazione artificiale (omologa – eterologa,
intrauterina –
in vitro, “utero in affitto”)
•Interruzione della gravidanza (entro i 14 giorni – entro
i primi tre mesi – oltre i tre mesi)
•Integrità psico-fisica della persona (omicidio, suicidio,
mutilazione e donazione degli organi)
•Malattia (cure, consenso informato, accanimento
terapeutico)
•Eutanasia (passiva e attiva, consenso)

La bioetica, come settore della filosofia
applicata alle scienze biologiche, è un
ragionamento morale che conduce a delle
scelte su problemi che la medicina e la
biologia continuamente pongono


La bioetica ci fa scoprire che siamo
profondamente diversi. Anche all’interno di
realtà culturali omogenee coesistono mondi
morali diversi
I diversi orientamenti etici non emergono solo
nelle situazioni estreme, anche nella
quotidianità ci scopriamo “stranieri morali”



La bioetica è nata con finalità di cerare una
specie di lingua franca per poter parlare fra
“stranieri morali”.
La lingua creata dalla bioetica è quella dei
principi
Grazie ai principi, anche se sismao stranieri
morali su alcune cose possiamo intenderci.
I principi in bioetica


I principi sono giudizi generali, sui quali
conveniamo, che servono di base a prescrizioni
etiche e forniscono il metro per valutare le
azioni umane.
Ci possono aiutare a regolare i nostri
comportamenti.
LA BIOETICA DEI PRINCIPII




Il principio d’autonomia
Il principio di non-maleficence
Il principio di beneficence
Il principio di giustizia
Art. 3

Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e
sono eguali di fronte alla legge, senza
distinzione di sesso, di razza, di lingua, di
religione, di opinioni politiche, di condizioni
personali e sociali
Art. 13

La libertà personale è inviolabile

È punita ogni violenza fisica e morele sulle
persone comunque sottoposte a restrizioni di
libertà
Il principio d’autonomia


Rispetta la libertà dell’altro.
Si tratta del rispetto delle opzioni
personali, delle preferenze, della libertà di
scelta individuale.
Principio di autonomia

Art 32,. La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo e interesse della
collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti

Nessuno può essere obbligato ad un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violare i limiti
imposti dal rispetto della persona umana
Gli individui devono essere trattati come agenti
autonomi

Consenso informato


Su se stesso, sul proprio corpo e sulla propria
mente, l’individuo è sovrano John Stuart Mill
Il vero consenso è l’informazione adeguata che
permette di scegliere a ragion veduta tra
possibilità terapeutiche diverse
Non-maleficence e
beneficence




Precetto “ippocratico”: neminem laedere
Si amplia nel dovere di prevenire o rimuovere un danno,
un male altrui e, ancor più attivamente, nel dovere di
procurarne il bene.
Esempi di contrasto tra principio di non-maleficence e
beneficence hanno avuto una ormai classica risoluzione
nel principio di “totalità”: la lesione della parte è
giustificata se cercata per il benessere del tutto.
Un caso più difficile: il donatore vivente di organo.
Il principio di giustizia

Si basa sull’equità sociale e sulla solidarietà
interumana nella ripartizione degli oneri

Casi simili devono essere trattati in modo simile

Uguale possibilità di accesso ai beni (cure)

Limiti/conflitti:

diritto a quante/quali cure?

quale sarebbe il minimo decente?

quali priorità per risorse limitate?

selezione dei riceventi nei trapianti

malattie determinate da proprie scelte di vita
Terapia o accanimento terapeutico ?
Il caso Eluana Englaro
Per la Magistratura italiana la
alimentazione non può essere tolta
“ Pazienti molto anziani, con malattie
croniche:
la PEG dovrebbe migliorare la qualità
di vita,
non prolungare uno stato terminale ”
Perché “atto assistenziale” e
quindi “sempre dovuto”
Che cosa vuol dire accanirsi ? … confondere le cure che “bastano” con quelle inutili
……. Cioè quelle che “ragionevolmente” non modificherebbero la prognosi
MEDICAL FUTILITY
“Il medico dovrebbe
rinunciare al
trattamento quando il
paziente è ormai in una
fase così avanzata della
malattia di fronte alla
quale la medicina non è
più in grado di
influenzarne il
decorso”
(IPPOCRATE)
Eutanasia e accanimento terapeutico
tra Medicina, Etica e Diritto
Determinanti di salute








La casa
La pace
L’istruzione
La giustizia
L’equità sociale
Il cibo
Il lavoro
Un ecosistema stabile






La morte è inevitabile
La maggior parte delle malattie più gravi non
possono ancora essere guarite
Gli ospedali possono essere luoghi pericolosi
Tutti i farmaci hanno effetti collaterali
La maggior parte dei trattamenti medici
ottengono solo benefici marginali e molti di
loro non funzionano affatto
Ci sono modi migliori di spendere il denaro
che per sempre maggiore tecnologia sanitaria
BMJ

R. Moynihan 2003
Si possono fare molti soldi
dicendo ai sani che sono malati


La persona quanto più è collocata in una fascia
debole della popolazione, possiede una bassa
istruzione, ha una precaria attività lavorativa,
tanto più ha difficoltà nel trovare risposte ai
soui problemi di salute
I poveri, le persone meno istruite e di bassa
classe sociale si ammalano di più e hanno una
mortalità più elevata
….. in Italia


Un terzo della popolazione adulta ha difficoltà
di lettura, scrittura e conteggio ed è
sostanzialmente analfabeta, mentre un altro
terzo supera queste difficoltà ma non procede
oltre ed è a rischio;
Solo un terzo degli italiani è acculturato

La competenza alfabetica in Italia F.Angeli 2000

L’etica clinica è dunque un esercizio
particolare della razionalità umana che deve
essere esercitata nel contesto di un sapere
incerto e deve tenere conto
contemporaneamente della norma e delle
eccezioni, dei principi e delle circostanze, di
ciò che è formalmente corretto e di ciò che in
una situazione concreta risulta bene o male
minore