Linee guida identificazione e
trattamento precoce
dei disturbi mentali gravi
• In Europa circa il 40% della popolazione soffre di un
disturbo mentale, che si associa ad elevati livelli di
disabilità
• La prevenzione, l’identificazione precoce e il trattamento
adeguato dei disturbi mentali gravi sono diventati parte
integrante
delle
internazionali
politiche
sanitarie
nazionali
e
Numerose evidenze supportano l’importanza dell’identificazione
e trattamento precoce per i disturbi mentali gravi:
1) l’esordio dei disturbi mentali si verifica generalmente prima
dei 25 anni
2) è un modello di cura che si applica a tutte le malattie
croniche (ad es., diabete, malattie cardiovascolari, sclerosi
multipla, etc.)
3) il carico personale e sociale aumenta in modo considerevole
con l’aumentare della durata di malattia non trattata
• La maggior parte degli studi su identificazione e
trattamento precoci sono stati condotti nell’ambito dei
disturbi dello spettro psicotico
• I servizi per gli interventi precoci nei disturbi mentali gravi
sono nati negli anni ‘90 in risposta all’insoddisfazione dei
pazienti e dei familiari per i trattamenti ricevuti
Attualmente, il modello di identificazione e intervento
precoce viene utilizzato per la gestione di tutti i disturbi
mentali compreso il disturbo depressivo, il disturbo
bipolare e i disturbi del comportamento alimentare
“Una presa in carico precoce e la combinazione di
interventi
farmacologici
e
psicosociali
di
provata
efficacia possono migliorare la qualità di vita dei pazienti
e dei loro familiari e ridurre, allo stesso tempo, gli elevati
costi materiali e sociali della schizofrenia”
(McGorry et al., 2008)
Le disabilità personale e sociale si instaurano soprattutto
nei primi tre-cinque anni di malattia (“Critical Period”)
(Birchwood & Fiorillo, 2000)
La durata di psicosi non trattata
• Il tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi
psicotici e il primo contatto specialistico è definita
durata di psicosi non trattata (duration of untreated
psychosis, DUP)
• La DUP è considerata un importante fattore di esito. I
pazienti con una DUP > 1 anno presentano un rischio di
ricadute nei successivi due anni superiore di almeno 3
volte rispetto ai pazienti con una DUP più breve
Obiettivi dell’identificazione precoce
•
Ridurre la DUP attraverso l’identificazione appropriata
dei sintomi iniziali di malattia
•
Ridurre l’impatto del disturbo sulla disabilità sociale e
personale del paziente
•
Ridurre l’impatto del disturbo sul funzionamento sociale
dei familiari
Obiettivi degli interventi precoci
•
Migliorare il decorso iniziale del disturbo
•
Prevenire il deterioramento clinico e sociale
•
Garantire esiti migliori rispetto allo stesso intervento
fornito in una fase successiva della malattia
Identificazione precoce
Sono raccomandati programmi strutturati di identificazione
e trattamento precoci di soggetti al primo episodio di
schizofrenia. L’efficacia consiste nel miglioramento del
decorso della malattia, legato alla migliore qualità dei
trattamenti che i centri dedicati sono in grado di erogare.
Caratteristiche degli interventi precoci
•
Multidimensionalità (intervento clinico, intervento sul
contesto familiare e sociale)
•
Multidisciplinarietà
•
Continuità
•
Contesti di intervento non stigmatizzanti
•
Flessibilità degli operatori (adattarsi alle necessità del
paziente e della sua famiglia)
Strategie per la facilitazione dell’accesso alla cura
Ricerca d’aiuto
Riconoscimento
Aumentare la conoscenza e il riconoscimento
dei sintomi da parte dei pazienti e dei familiari
Ridurre lo stigma e rendere i servizi accessibili
Aumentare la consapevolezza sull’importanza
della salute mentale
Migliorare le abilità comunicative
Invio ai servizi psichiatrici
Rendere i servizi accessibili e fornire agli
invianti un feed-back di qualità
Aggancio in terapia
Rendere i servizi accessibili e flessibili
Garantire continuità della cura
Fornire a pazienti e famiglie un servizio
completo
Linee-guida per il trattamento precoce
1. Inquadramento diagnostico
2. Utilizzo di strumenti di valutazione ed esami strumentali
3. Valutazione del rischio di suicidio
4. Definizione di un piano di trattamento integrato
5. Terapia farmacologica
6. Interventi psicoeducativi familiari
7. Terapia cognitivo-comportamentale
8. Altri interventi psico-sociali
1. Inquadramento diagnostico
• Effettuare un’anamnesi dettagliata
• Condurre un esame psicopatologico accurato
• Valutare
eventuali
comorbidità
di
tipo
medico
o
psichiatrico
• Indagare l’uso di droghe o alcol e la presenza di
comportamenti a rischio
Valutazione e monitoraggio salute fisica
• Un elemento fondamentale da valutare è lo stile di vita
e lo stato di salute generale del paziente
• Sin dal primo trattamento è necessario informare il
paziente sull’importanza della propria salute fisica e di
avere uno stile di vita sano (e.g., dieta bilanciata,
attività fisica regolare, limitato fumo di sigaretta), con
periodici check-up generali dello stato di salute
2. Strumenti di valutazione
• Sono disponibili varie scale di valutazione che possono
essere utilizzate per l’identificazione precoce di soggetti al
primo episodio di schizofrenia
(ad es., Brief Psychiatric Rating Scale –
BPRS; Scales for Assessment of Negative Symptoms – SANS; Scales for
Assessment of Positive Symptoms – SAPS; Hamilton Depression Rating Scale
– HDRS)
• Le tecniche di imaging (MRI e TC) possono essere
utilizzate per l’identificazione di soggetti al primo episodio
psicotico, come supporto alla diagnosi ma non come test
diagnostici di primo livello in regime di screening
(Linee-guida, Ministero della Salute, 2007)
2. Esami strumentali
Nel caso si sospettino patologie fisiche che possono
esordire con sintomi psicotici (HIV, morbo di Wilson,
demenze, porfirie, ecc.) vanno richiesti adeguati esami
ematochimici e/o radiologici
3. Valutazione del rischio di suicidio
• Nelle prime fasi di malattia, il rischio di suicidio è
particolarmente elevato
• Valutare la presenza di eventuali idee o propositi suicidari
• Affrontare il tema in maniera indiretta
• Accertare la natura dei propositi suicidari e concordare
delle strategie per chiedere aiuto
4. Piano terapeutico
• Il piano terapeutico deve essere individualizzato e
personalizzato
• Il trattamento va iniziato almeno 48 ore dopo il primo
contatto per permettere una valutazione approfondita
del quadro psicopatologico
5. Terapia farmacologica
• Il trattamento con farmaci antipsicotici rappresenta un
aspetto rilevante del trattamento precoce
• Gli
antipsicotici
attualmente
disponibili
mostrano
un’efficacia simile nella gestione dei sintomi positivi
• La scelta del principio attivo si basa sullo specifico profilo
di tollerabilità, effetti collaterali del principio attivo e
sull’anamnesi personale del paziente
• Fornire adeguate informazioni al paziente sui trattamenti
(Leucht et al 2009)
5. Terapia farmacologica
• Preferire antipsicotici di seconda generazione, nel caso
un antipsicotico di prima generazione scegliere molecole
a media o bassa potenza
• É
opportuno
progressivo
iniziare
con
incremento
dosaggi
della
bassi
dose,
con
fino
un
al
raggiungimento di range terapeutici efficaci
• Monitorare costantemente la comparsa di eventuali effetti
collaterali metabolici o extrapiramidali
5. Terapia farmacologica
• Nel caso siano presenti agitazione psicomotoria e/o
comportamenti aggressivi, associare BDZ a lunga
emivita
• La terapia farmacologica va continuata nel periodo che
segue l’esordio, poiché è efficace nel ridurre le ricadute
6. Interventi psicoeducativi familiari
• Secondo le lineeguida NICE, tutti i servizi per gli interventi
precoci dovrebbero proporre ai pazienti e ai loro familiari
degli interventi familiari
• L’intervento familiare dovrebbe includere almeno 10
sedute – in un periodo di tempo da tre mesi a 1 anno – e
basarsi sui bisogni della famiglia
6. Interventi psicoeducativi familiari
I familiari dovrebbero ricevere:
• Informazioni
sul
disturbo,
sulle
terapie,
sulle
possibilità di miglioramento
• Suggerimenti su come migliorare la compliance del
paziente ai trattamenti
• Informazioni sulla possibilità di ricevere interventi
psicoeducativi, di supporto o di auto-aiuto
6. Interventi psicoeducativi familiari
Obiettivi
• Aumentare le abilità del soggetto di affrontare con
successo le situazioni stressanti
• Aumentare le abilità del nucleo familiare di affrontare le
situazioni difficili
• Aumentare i punti di forza familiari e sociali su cui
l’individuo può contare
• Ridurre le tensioni nell’ambiente di vita
7. Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT)
• La CBT aiuta il paziente a comprendere e normalizzare le
esperienze psicotiche, a ridurre il distress associato, il
rischio di ricadute e il livello di disfunzione sociale e
personale
• Secondo le linee-guida NICE, la CBT dovrebbe essere
proposta a tutti i pazienti e dovrebbe avere una durata di
almeno 6 mesi
7. Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT)
• È consigliabile proporre la CBT dopo l’inizio della
terapia farmacologica e l’iniziale stabilizzazione dei
sintomi
• Dimostrata efficacia sui sintomi resistenti alla terapia
farmacologica
• Utile per fornire strategie per prevenire le ricadute o
focalizzate sui sintomi resistenti
8. Interventi psicosociali
Utili per recuperare e/o sviluppare l’integrazione sociale
del paziente:
• Social skills training
• Riabilitazione cognitiva
• Formazione e inserimento lavorativo
Bibliografia
•
IRIS (2012) IRIS Guidelines Update. IRIS Initiative Ltd.
•
Ministero della Salute. Gli interventi precoci nella schizofrenia. 2007.
•
Early Psychosis Intervention Program Standards. Ontario: Canada, 2012.
•
Campion J, et al. EPA guidance on prevention of mental disorders. Eur
Psych 2012; 27: 68–80.
•
NICE guideline, psychosis and schizophrenia in adults, updated edition
2014
•
Barnes T & the Schizophrenia Consensus Group of the British Association
for Psychopharmacology. J Psychophar 2011, 25(5):567-620.
•
Birchwood M & Fiorillo A. Psychiatric Rehab Skills, 2000, 182-98
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McGorry P et al. World Psychiatry. 2008;7(3):148-56.
•
Leucht S et al. Psychol Med. 2009t;39(10):1591-602
