La terapia cognitivo
comportamentale per le psicosi.
Evidenze e sviluppi
Anna Meneghelli
Programma 2000 – Milano
Scuola ASIPSE - Milano
Milano, 19 giugno 2015
I costi delle psicosi
• Aspettativa di vita inferiore di 15-20
anni (malattie cardiovascolari, sindrome
metabolica, obesità, malattie respiratorie)
• Prolungata disabilità (1/5 delle disabilità
croniche)
• Alto rischio suicidario (5-8%)
• Grave impatto sulle famiglie
• Minori opportunità lavorative
lavora)
(79% non
• Gravi costi per i Servizi di Salute
Mentale
Milano, 19 giugno 2015
Psicosi: incidenza, prevalenza,
età di insorgenza
Incidenza: 15.2 per 100.000 abitanti
(McGrath et al., 2004. BMC Medicine, 28:2-13)
Prevalenza: prevalenza nella vita
(lifetime) pari a 4.0 per 1.000
(Saha et al., 2005. PLoS Med)
Età di insorgenza: prime tre decadi della
vita (3/4 entro i 25 anni), anche se il
trattamento inizia solitamente anni dopo
(Kessler et al, Current Opinion Psychiatry, 2007. De
Girolamo et al. Epidemiology and Psychiatric Sciences,
2011)
Milano, 19 giugno 2015
Crescente evidenza dell’utilità
dell’intervento nelle fasi iniziali del
disturbo
Nuovi servizi
Nuovi percorsi di cura
Nuove evidenze
Trattamenti
più tempestivi
più sicuri
più efficaci
Milano, 19 giugno 2015
Quali Interventi
Tradizionalmente la prima linea di
trattamento è farmacologica
ma
Circa 40% hanno una risposta
limitata ai farmaci
Interventi psicologici e psicosociali
Milano, 19 giugno 2015
A proposito di futuro
Non c’è evidenza sull’efficacia della
psicoterapia
Anzi interventi intensivi
psicodinamici possono indurre
peggioramenti
Mueser & Berenbaum 1990.Psychological
Medicine, 20, 253-262
Milano, 19 giugno 2015
Dieci anni dopo
National Institute for Clinical Excellence
(2002). Schizophrenia core intervention in the
treatment and management of schizophrenia
in primary and secondary care
Raccomandazione A
La Terapia Cognitivo
Comportamentale dovrebbe essere
offerta a ogni persona sofferente di
schizofrenia
Milano, 19 giugno 2015
Gli interventi psicosociali, specialmente
la CBT, hanno un ruolo fondamentale:
nell’iniziare il trattamento, nel fornire una base
humane per una cura continuata, nel prevenire e
risolvere le conseguenze secondarie della
malattia e nel promuovere la recovery. La CBT
può anche essere utile per la comorbidità da uso
di sostanze, disturbi d’ansia e dell’umore e per il
miglioramento dell’aderenza al trattamento
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists
clinical practice guidelines for the treatment of
schizophrenia and related disorders, 2005, Aust. NZJ
Psychiatry, 39, (1-2), 1-30
Milano, 19 giugno 2015
Esordio
psicotico
Rischio
psicotico
Sistema Nazionale Linee
Guida 2007
• Esistono evidenze di efficacia
della CBT che consentono di
raccomandare tale terapia con
finalità di supporto ad altre
strategie terapeutiche
• L’impiego dei trattamenti
psicologici (CBT) nei soggetti a
rischio o in fase prodromica di
schizofrenia è raccomandato al
fine di ridurre i sintomi,
migliorare le abilità sociali,
riconoscere i pensieri
disfunzionali, abbassare i livelli
di ansia e di depressione
spesso correlati al disagio
vissuto in fase prodromica
Milano, 19 giugno 2015
NICE 2010, 2013. Raccomandazioni
A tutte le persone sofferenti di schizofrenia
• CBT: intervento per stabilire un legame tra i
pensieri, i sentimenti e le azioni rispetto ai
sintomi passati o presenti e/o al
funzionamento
• e per rivalutare percezioni, credenze e
ragionamenti in relazioni ai sintomi stessi….
• e promuovere modi alternativi di affrontarli
e/o ridurre il distress che ne consegue e
migliorare il funzionamento personale…
• sulla base di una formulazione del caso
fondata su un modello del disturbo
Milano, 19 giugno 2015
Psychosis and schizophrenia
in children and young people
NICE 2013
Terapia cognitivo comportamentale
individuale con o senza intervento alla
famiglia, con riguardo ai sintomi d’ansia,
depressione, disturbi di personalità
emergenti o abuso di sostanze.
Milano, 19 giugno 2015
• Interventi psicologici, in particolare la CBT, co
come interventi farmacologicipossono
prevenire o almeno posporre un primo
episodio in UHR adulti
Interventi psicologici, in particolare la CBT, così come
interventi farmacologici, possono prevenire o almeno
posporre un primo episodio in UHR adulti
………………
Approccio più restrittivo possibile e quindi CBT come
prima scelta.
Milano, 19 giugno 2015
Cosa è accaduto?
Nuova concezione della malattia
• Intervento precoce
• Continuum e modello a stadi
• Evidenze empiriche
Milano, 19 giugno 2015
Un articolato
approccio preventivo
è il percorso obbligato
per il futuro
nuova speranza per la
prevenzione e la cura
Insel, 2010, Nature, 468
Milano, 19 giugno 2015
L’espressione
“intervento precoce”
non significa solamente
“fare prima”
ma soprattutto
fare “diversamente”
e fare “meglio”
Milano, 19 giugno 2015
Intervento precoce
Individuazione precoce
Trattamenti fase-specifici
I disturbi mentali si
dispongono lungo un
continuum che va
idealmente dallo stato di
benessere completo a
quello di malattia grave
Milano, 19 giugno 2015
Continuum nella progressione del
disturbo
Se consideriamo la psicosi non come una
entità dicotomica, ma come un continuum di
esperienze, vediamo la coerenza con le forti
evidenze riguardanti l’importanza, oltre che
dei fattori biologici, di quelli psicosociali
nell’indirizzare il percorso della singola
persona all’interno di questo continuum
Clinical staging model
(van Os et al., 2002 Risk and Protective Factors in Schizophrenia ed. H Häfner,
Darmstadt: Steinkopff Verlag.)
Milano, 19 giugno 2015
Modello a stadi
Tiene conto della progressione di un disturbo
e di dove la persona si trova in un
determinato momento lungo il continuum del
corso della malattia
Il modello è bidirezionale, di modo che il
disturbo può non soltanto progredire, ma
anche recedere e rimettere totalmente,
spesso stabilmente, sotto l’influenza di
variabili biologiche, ambientali e terapeutiche
McGorry 2007, Am J Psychiatry; 164(6):859-60.
Milano, 19 giugno 2015
Modello a stadi e intervento
precoce
• Il trattamento a uno stadio precoce è
associato a una miglior risposta e prognosi
• Il trattamento a uno stadio iniziale ha un
miglior rapporto rischi-benefici che un
trattamento successivo
• L’erogazione di un trattamento stadioappropriato modifica il rischio individuale di
progressione nel disturbo
Scott et al. 2013 BJPsych, 202, 243-245
Milano, 19 giugno 2015
Il modello clinico a stadi
Periodo critico
FEP
Alto rischio
Sintomi non
specifici o
specifici sotto
soglia. Medio
declino sociale
Psicoeducazione, CBT,
Eventuali farmaci mirati
Sostegno di ruolo
Sintomi
specifici,
GAF˂50
Psicoeducazione, CBT
+ neurolettici
atipici+ riabilitazione
al ruolo sociale
(McGorry et al., 2006, Australian Clinical
Guidelines,
Milano, 19 giugno 2015
2010)
2-3 anni dopo
l’esordio,
remissione
incompleta
Psicoeducazione,
CBT+ riabilitazione
e sviluppo di risorse
Prevenzione delle
ricadute
CBT elemento
essenziale
in
ogni stadio
Milano, 19 giugno 2015
Evidenze empiriche: review e metanalisi
Wykes T, Everitt B., Tarrier N. (2008)
Cognitive Behavior Therapy for Schizophrenia: Effect sizes, Clinical
Models and Methodological Rigor Schizophrenia Bulletin, 34, 3, 523537
Bird V. et al (2010) Early intervention services, cognitive-behavioural
therapy and family intervention in early psychosis: systematic
review British Journal of Psychiatry,197, 350-6
Turner DT, van der Gaag M., Kariotaky E. et al (2014)
Psychological interventions for psychosis: a metanalysis of
comparative outcome studies American Journal of Psychiatry, 171,
523-538
Jauhar et al. (2014). Cognitive Behavioural therapy for the symptoms
of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with
examination of potential bias. British Journal of Psychiatry.204: 2029
Milano, 19 giugno 2015
Nelle fasi iniziali delle psicosi
Problemi specifici
Problemi aspecifici
Allucinazioni
Contenuti insoliti del
pensiero
Disfunzioni emozionali
Ansia
Depressione
Perdita di speranza
Senso di entrapment
PTSD
Disorganizzazione della
parola e del comportamento
Sintomatologia negativa
Isolamento, ritiro, perdita di ruolo e di progettualità
Uso di sostanze
Rischio suicidario
Milano, 19 giugno 2015
Programma 2000
17-30 anni
UHR
FEP
Programma specifico e multicomponenziale
attivo dal 1999
Valutati 677
Presi in carico 285
età media 21.99
FEP 148
UHR 137
CBT: 94%
Attualmente in carico 78
Cocchi A, Meneghelli A, Preti A. 2009 Aust N Z J Psychiatry. 42 (12): 1003-12.
Meneghelli A, Cocchi A, Preti A. Milano,
Early19Interv
giugno 2015Psychiatry. 2010; 4: 97-103
Milano, 19 giugno 2015
Milano, 19 giugno 2015
Sviluppi per la ricerca
• Metodologia
• Trattamenti specifici per specifici
problemi
• CBT per le persone a rischio
• Modalità di somministrazione
• Punto di vista dei pazienti
• Salute fisica
• Recovery
• Disseminazione e appropriatezza
Milano, 19 giugno 2015
sviluppi
…Un approccio più olistico al trattamento, che si
focalizzi non solo sui sintomi primari, ma anche sulle
conseguenze funzionali e psicologiche dello
sperimentare una malattia mentale grave è congruente
con l’enfasi sui fattori che possono facilitare la recovery
(Nordendoft & Austin, 2014)
…l’attuale approccio CBT rivolto alla recovery sociale e
alla perdita di speranza gestendo ad un tempo i sintomi
psicotici e le disfunzioni emozionali sembra muoversi
verso una sempre più completa e funzionale presa in
carico, non solo della difficoltà patologica, ma anche del
benessere e della progettualità della persona…
(Meneghelli & Fowler 2012)
Milano, 19 giugno 2015
La terapia cognitivo comportamentale per le malattie mentali gravi
ha acquisito uno status scientifico solido
………..
Inoltre i servizi di intervento precoce che provvedono CBT sono anche
cost-effective
Milano, 19 giugno 2015
tuttavia
…. l’accessibilità a questo
trattamento è drammaticamente
bassa
The Schizophrenia Commission (2012) The abandoned illness. A
report by the Schizophrenia Commission. London. Rethink
Menta Illness
Milano, 19 giugno 2015
anche per la mancanza di specifiche
competenze nei professionisti della
salute mentale
• è necessario condurre ricerca per
identificare le competenze richieste
per erogare CBT efficace e
appropriata alle persone con
schizofrenia
• sono necessari specifici training per
migliorare queste competenze negli
staff esistenti
• è necessario identificarne modelli
efficaci
Rollinson et al, 2007, Psych.Serv. 58; 1297-1302
Fowler et al. 2011. Epidemiolog.
Psychiatr. Sciences, 120-126
Milano, 19 giugno 2015
Per l’implementazione è necessario un piano accuratamente costruito
e strettamente monitorato e che includa risorse finanziarie per
materiale formativo, training e supervisione.
Politici e amministratori dovrebbero capire il bisogno di questo forte
impegno formativo
Milano, 19 giugno 2015
Formazione CBT STAND UP: 2013-2015..
Psichiatri - psicologi
Comparto (IP, AS, Ed)
Principi generali
24 ore
CBT esordi
48 ore
Sintomi
Disfunzioni
emozionali
Prevenzione
ricadute
Recovery
DSM Piacenza
Team Programma
2000
Supervisione
Esercitazioni
16 ore
4 ore mensili
2014-2015
Intervento
Psicoeducativo
Familiare
48 ore
Modello
Assertività
Problem
solving
The abandoned illness
Ora dobbiamo essere sicuri che ad
ognuno vengano offerti i trattamenti che
sappiamo più efficaci, forniti con
gentilezza e competenza
Se riusciremo ad ottenere questo, il
prossimo decennio sarà caratterizzato
da crescenti possibilità di recovery per
le persone con diagnosi di schizofrenia e
di psicosi
Murray, 2012 The Commission Schizophrenia Report
Milano, 19 giugno 2015
Grazie
Milano, 19 giugno 2015
