IPOGLICEMIA Dott. Nazzareno Trojan diabetologo ed endocrinologo Ospedale “Santa Maria dei Battuti” San Vito al Tagliamento CLASSIFICAZIONE CLINICA DEI DISTURBI IPOGLICEMICI * Mutazioni nei geni del recettore per le sulfaniluree della cellula β, della glutammato deidrogenasi e della glucochinasi sono cause rare di ipoglicemia iperinsulinemica che si manifestano di solito nell’infanzia o nella fanciullezza. CLASSIFICAZIONE CLINICA DEI DISTURBI IPOGLICEMICI VALORI GLICEMICI NORMALI GLICEMIA = QUANTITA’ DI GLUCOSIO NEL SANGUE VALORI NORMALI = DA 50 a 150 IPOGLICEMIA NELL’ADULTO < 45 IPOGLICEMIA NEL NEONATO < 30 NUTRIENTI GLUCOSIO INCRETINE INSULINA INSULINA G L U C O S I O GLUCAGONE GLUCOSIO I N S U L I N A FFA GLUCOSIO GLUCOSIO DESTINO GLUCOSIO DOPO ALIMENTAZIONE ASSORBE CIRCA IL 40% DEL GLUCOSIO CAPTANO CIRCA L’85% DEL GLUCOSIO EMATICO ASSORBE CIRCA IL 5 % DEL GLUCOSIO EMATICO DIGIUNO 85% GLUCOSIO 15% 2,0 mg/kg/min (Persona 70 kg = 200 gr die) 12 ore di digiuno: 75% GLICOGENOLISI DOPO 3 GIORNI: 10% GLICOGENOLISI FABBISOGNO MINIMO GIORNALIERO Per il cervello 120 GR AL GIORNO Per tutto l’organismo 180 GR AL GIORNO IMPORTANZA DEL GLUCOSIO DANNI CEREBRALI IPOGLICEMIA IL CERVELLO NON PRODUCE NE’ DEPOSITA GLUCOSIO LE SUE CELLULE NECESSITANO DI GLUCOSIO PER LE LORO FUNZIONI LA SOFFERENZA CEREBRALE GIA’ DOPO 5 MIN. DI IPOGLICEMIA (<50mg%) VALORI PROTRATTI PER ORE DI GLICEMIA INFERIORI A 20 DETERMINANO LA MORTE O DANNI CEREBRALI PERMANENTI CONSEGUENZE IPOGLICEMIA ALTRE CONSEGUENZE IPOGLICEMIA SOFFERENZA CARDIACA ARITMIE SEVERE (PER IPOPOTASSIEMIA E EFFETTI SIMPATICI) SINDROME DELLE “MORTI A LETTO”: IPOGLICEMIE NOTTURNE CON ARITMIE FATALI IMPORTANZA DEL GLUCOSIO Surreni Reni IMPORTANZA DEL GLUCOSIO IMPORTANZA DEL GLUCOSIO REAZIONI DELL’ORGANISMO ALL’IPOGLICEMIA ORMONALI: RIDUZIONE PROGRESSIVA DI INSULINA AUMENTO DI: - GLUCAGONE - ADRENALINA - CORTISOLO - ORMONE DELLA CRESCITA NEUROLOGICHE: RISPOSTA SIMPATICA PERCHE’ LA CONTROREGOLAZIONE GLUCAGONE e ADRENALINA CORTISOLO e ORMONE DELLA CRESCITA: AUMENTANO VELOCEMENTE LA PRODUZIONE DI GLUCOSIO DA PARTE DEL FEGATO (e del rene) BLOCCANO L’UTILIZZAZIONE DEL GLUCOSIO NEI TESSUTI PERIFERICI INSULINODIPENDENTI AUMENTANO RAPIDAMENTE LA GLICEMIA TRIADE DI WHIPLE SINTOMI IPOGLICEMICI RISCONTRO DI IPOGLICEMIA MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI CON ASSUNZIONE DI GLUCOSIO SINTOMATOLOGIA DELL’ IPOGLICEMIA SINTOMI PREMONITORI (GLICEMIA<65): PALPITAZIONI SUDORAZIONE TREMORI ANSIA PALLORE-MIDRIASI FAME SINTOMI IPOGLICEMIA CEREBRALE (GLICEMIA<50) CEFALEA-IRRITABILITA’ CONFUSIONE-RALLENTAMENTO CONVUSIONI-COMA IPOGLICEMIA ASINTOMATICA INCOMPLETA/ASSENTE RISPOSTA SIMPATICOORMONALE ALL’IPOGLICEMIA AVVIENE DOPO ANNI DI DIABETE 1° o 2° AVVIENE SE FREQUENTI IPOGLICEMIE E’ DOVUTA A RIDUZIONE DELLA SENSIBILITA’ CEREBRALE ALL’IPOGLICEMIA, ALLA NEUROPATIA AUTONOMICA, A COMPARTIMENTALIZZAZIONE DEL GLUCOSIO FREQUENZE DELLE IPOGLICEMIE SEVERE pz/anno DIABETE M. T1 in terapia bis/die: 10% DIABETE T1 in terapia intensiva: 30% DIABETE T2 in terapia insulinica: 2-3% DIABETE T2 in terapia orale: 0,5% LA DURATA DEL DIABETE AUMENTA LA FREQUENZA FALLIMENTO DELLA CONTROREGOLAZIONE: IN PARTICOLARE E’ LA RISPOSTA GLUCAGONICA CHE VIENE AD ESSERE COMPROMESSA CAUSE DI IPOGLICEMIA NEL DM ECCESSIVA DOSE DI INSULINA (O DI IPOGLICEMIZZANTI ORALI) PASTO INADEGUATO ATTIVITA’ FISICA INCONGRUA VARIABILITA’ NELL’ASSORBIMENTO DELL’INSULINA INSUFFICIENTE ELIMINAZIONE DI INSULINA/FARMACI CONSUMO DI ALCOOL: blocca gluconeogenesi IPOGLICEMIA Stretto controllo glicemicofrequenti ipoglicemieabbassamento della soglia per la risposta simpaticasintomi cognitivi prima di quelli simpatici. ETA’ PEDIATRICA e GERIATRICA: DANNI SNC DIAGNOSI E CURA IN TERAPIA INSULINICA o IPOGLIC. ORALE: RELIEVO DI SANGUE CAPILLARE (STICK) PRELIEVO VENOSO PER CONFERMA HOLTER GLICEMICO NON IN TERAPIA INSULINICA: PRELIEVO PER INSULINEMIA E GLICEMIA E S.U. PRELIEVO PER ALCOLEMIA MALATTIE EPATICHE e MALATTIE NEOPLASTICHE INSUFFICIENZA SURRENALICA-IPOFISARIA CURA 2 SITUAZIONI: PAZIENTE COSCIENTE: SOLUZIONE DI ZUCCHERO PAZIENTE INSCOSCIENTE: 1 mg Di Glucagone i.m. poi bevande zuccherate Glucosio ev. 25ml 50% poi soluz. fisiologica TRATTAMENTO E IPOGLICEMIA INSULINA: TRATTAMENTO MENO A RISCHIO: MICROINFUSORI ANALOGHI RAPIDI REGOLARE UMANA ANALOGHI AD AZIONE PROTRATTA ISOFANO AD AZIONE INTERMEDIA TRATTAMENTO E IPOGLICEMIE IPOGLICEMIZZANTI ORALI: MENO A RISCHIO METFORMINA –GLITAZONI-ACARBOSEINCRETINOMIMETICI GLINIDI SULFONILUREE DI 2° GENERAZIONE : GLICAZIDEGLIPIZIDE-GLIMEPIRIDE-GLIQUIDONE. S.U. 1° GENERAZIONE: GLIBENCLAMIDECLORPROPAMIDE. RISCHIO DI IPOGLICEMIA CON S.U. INSUFFICIENZA RENALE INSUFFICIENZA EPATICA INSUFFICIENZA CARDIACA ASSUNZIONE ALCOLICI DIGIUNO (CHIRURGIA) FARMACI CHE RITARDANO CLEARANCE: WARFARIN-SULFAMIDICI-SALICILATI-CIPROFLOXACINA-BLOCCANTI RECETTORE H2. IPOGLICEMIA E IPOGLICEMIZZANTI RICHIEDE SPESSO RICOVERO OSPEDALIERO TRATTAMENTO CON GLUCOSIO EV GLUCAGONE im (durata 60-120 min) OCTREOTIDE FATALE NEL 10% QUANDO E’ SEVERA SOMMINISTRAZIONE DI CARBONE ATTIVATO ENTRO 1 ORA ELIMINARE IL FARMACO MEDIANTE LAVANDA G. NON PROVOCARE EMESI: RISCHIO DI ASPIRAZIONE. MONITORING ALMENO PER 8 ORE DALL’INGESTIONE DI S.U. CLASSIFICAZIONE DI IPOGLICEMIA DIAGNOSI SINDROME IPOGLICEMICHE IPOGLICEMIA A DIGIUNO: ORGANICA? IPOGLICEMIA A DOPO I PASTI: FUNZIONALE? DOSAGGIO INSULINA E CPEPTIDE PROVA DEL DIGIUNO PROVA DEL GLUCAGONE PROVA CARICO ORALE A 5 ORE LIVELLI GLICEMICI ALLA FINE DI UN DIGIUNO DI 72 ORE IPOGLICEMIA REATTIVA ALIMENTARE SI MANIFESTA A 4-5 ORE DAL PASTO INTERVENTI CHIRURGICI GI SUPERIORE: 2 ORE DAL PASTO IPOGLICEMA REATTIVA IDIOPATICA: 3-4 ORE DAL PASTO