Presentazione di PowerPoint

Carcinoma Gastrico
Epidemiologia (2)
Modello di carcinogenesi:
 Il ca. si sviluppa generalmente da una gastrite
atrofica  metaplasia intestinale   pH gastrico
 conversione nitrati in nitriti e nitrosamine
(composti cancerogeni)
Carcinoma Gastrico
Epidemiologia (3)
Esposizione a nitrocomposti endogeni:
 Da precursori come basi azotate e nitriti gastrici
 Produzione intragastrica se pH>5
 Fonte alimentare (salagione alimenti)
 Salivare (riduzione di nitrati contenuti negli alimenti da
parte flora batterica salivare)
Carcinoma Gastrico
Epidemiologia (4)
Esposizione a nitrocomposti esogeni:
 Alimentazione
 Sale, cibi affumicati, marinati e conservati (conversione
batterica di nitrati in nitriti)
 Assunzione di metilguanina (composto altamente
cancerogeno) contenuto in carni e pesce
 Esposizione industriale
 Miniere carbone
 Industrie lavorazione cuoio, caoutchouc, amianto
Ruolo protettivo:
 Vitamina A e C contenute in legumi e frutta
Carcinoma Gastrico
Epidemiologia (5)
Fattori genetici:
 Gruppo sanguigno A
 Rischio  del 10-20%
 Famigliarità
 Rischio raddoppiato
Carcinoma Gastrico
Epidemiologia (6)
Distribuzione gastrica:
 60% regione antro-pilorica
 40% fondo-corpo
 7-14% bifocalità
Carcinoma Gastrico
Condizioni Precancerose
Definisce lo stato clinico associato ad alto
rischio di comparsa di neoplasia
Definisce l’anomalia istopatologica in cui la
neoplasia è maggiormente riscontrabile
rispetto al tessuto normale
Carcinoma Gastrico
Condizioni Precancerose (2)
 Polipi gastrici
ⓐIperplastici (non neoplastici)
ⓑAdenomi (potenzialmente neoplastici)
 Tubulari
 Tubulo-villosi
 Villosi alto rischio di malignità se  > 2 cm
 Malattia di Menetriere
Gastrite iperplastica: rischio cancerizzazione 13,4%
 Gastrectomia sec. Billroth per pat. Benigna
 Reflusso bilio-gastrico   pH gastrico
 Gastrite atrofica e metaplasia intestinale
 Rischio  da 2 a 8 volte a 15 anni dall’intervento
Carcinoma Gastrico
Condizioni Precancerose (3)
 Ulcera gastrica cronica
 Incidenza dell’1-2%
 Frequente associazione con gastrite atrofica cronica
 Gastrite cronica
 Etiologia plurifattoriale
 Atrofia ghiandolare + metaplasia intestinale
 Associazione ad anemia perniciosa
 Helicobacter Pylori
 Modificazioni della mucosa gastrica
 Risposta immunologica con reazione infiammatoria e Ig
specifiche
 > prevalenza di infezione da HP nei pazienti con ca. gastrico
Carcinoma Gastrico
Anatomia Patologica
Lesioni Precancerose
Displasia: associazione di atipie cellulari,
anomalie di differenziazione e architettura della
mucosa gastrica
 Moderata
 Severa
Metaplasia: trasformazione dell’epitelio gastrico
in intestinale con cellule caliciformi
 Frequente associazione con ca. gastrico
Carcinoma Gastrico
Anatomia Patologica (2)
Forme Macroscopiche
 Vegetante:
 Polipoide
 Cavolfiore
 Infiltrante:
 Diffusione sottmucosa e sottosierosa
 Mucosa atrofica
 Ulcerata:
 Crateriforme
 A fondo sanioso
 Si approfonda nella parete gastrica
Carcinoma Gastrico
Anatomia Patologica (3)
Forme Macroscopiche
Classificazione di Bormann
Tipo I polipoide
Incidenza
4,3% 6,8%
Tipo II ulcerato
30.8% 35%
Tipo III ulcerato e
Infiltrato
47,2% 39,7%
Tipo IV diffuso
17,7% 18,1%
Carcinoma Gastrico
Anatomia Patologica (4)
Carcinoma del
cardias infiltrante
l’esofago
Carcinoma Gastrico
Anatomia Patologica (5)
Carcinoma
del corpo gastrico
ulcerato-infiltrato
Carcinoma Gastrico
Anatomia Patologica (6)
Forme Microscopiche
 Forme tipiche:
 Tubuli stretti lobuli e travate
 Cellule cubiche basofile o chiare mucipare
 Stroma variabile
 Forme atipiche:
 Adenoca. intestinale
 Cellule mucosecretive (anello con castone)
 Stroma abbondante
 Forme metatipiche:
 Adenoca. intestinale
 Cellule cilindriche basofile disposte in cavità con vegetazioni
papillari
 Mucosecrezione incostante
Carcinoma Gastrico
Anatomia Patologica (7)
Classificazione OMS si basa su dati
citologici e architetturali
Adenocarcinoma:
Per ciascuna forma
 Papillare
si precisa il grading
 Tubulare
 Mucinoso e a cellule con castone
Forme rare:
 Ca. adenosquamoso
 Ca. epidermoide (raro)
 Ca. indifferenziato
Carcinoma Gastrico
Anatomia Patologica (8)
Classificazione di Lauren si basa su dati
citologici, architetturali e modalità di
estensione
Intestinale:
 Adenoca. papillare o tubulare differenziato
 Architettura conservata
 Ben delimitato
Diffuso:
 Adenoca. mucinoso
 Cellule mucosecerenti
 Mal delimitato (prognosi peggiore)
Carcinoma Gastrico
Anatomia Patologica (9)
Classificazione di Ming si basa su criteri
architetturali
Espansivo:
 Architettura solida
 Comprime i tessuti circostanti
 Ben delimitato
Infiltrante:
 Infiltarzione diffusa
 Dissocia i tessuti circostanti
 Mal delimitato (prognosi peggiore)
Carcinoma Gastrico
Forme Anatomo-Cliniche Particolari
Early Gastric Cancer:
 Frequenza 5-15% in Europa
 Limitato alla mucosa e sottomucosa
 N+ oppure N Evoluzione lenta e buona prognosi
 Tipo I: esofitico (polipo cancerizzato)
 Tipo II: mucoerosivo si distingue in
 IIa superficilae elevato
 IIb tumore piatto
 IIc ulcerato
 Tipo III ulcerato (corrisponde al ca. ulcerato)
 Multifocalità nel 10% dei casi
G1
G2
G3
Carcinoma Gastrico
Forme Anatomo-Cliniche Particolari (2)
Linite Plastica:
 Forma tipica del tumore infiltrante sec. Ming
 Parete gastrica ispessita (10-20 mm) su tutto l’ambito
 Adenoca. a cellule con castone
 Abbondante stroma sclerotico
 Mucosa spesso intatta
 Evoluzione rapida e pessima prognosi
Carcinoma Gastrico
Forme Anatomo-Cliniche Particolari (3)
Carcinoma a stroma linfoide:
 4% dei ca. gastrici
 Forma ulcerata e delimitata
 Infiltrazione linfoide massiva
 Discreta prognosi
Carcinoma epatoide:
 Forma rara
 Differenziazione cellulare epatocitaria
 Produce -fetoproteina
 Prognosi molto sfavorevole
Carcinoma Gastrico
Vie di Diffusione
Per contiguità:
 Molto precoce
 A organi vicini
 A altri segmenti del tubo digerente
Via linfatica:
 Linfonodi regionali
 Peduncolo epatico
 Splenici
 Della coronarica stomacica
 Linfonodi delle catene addominali
 Parapancreatiche
 Lomboaortiche
 Periesofagee
Carcinoma Gastrico
Vie di Diffusione (2)
Via ematica portale:
 Fegato
 Polmoni
 Tardivamente ovaio, ossa, tiroide, cute
Via peritoneale:
 Carcinosi peritoneale
 Tumore ovarico di Krukenberg
Carcinoma Gastrico
Stadiazione TNM
T tumore primitivo
 T1: interessamento mucosa sottomucosa (EGC)
 T2: interessamento muscolare sottosierosa
 T3: invasione sierosa
 T4: invasione strutture contigue
Carcinoma Gastrico
Stadiazione TNM (2)
N metastasi linfonodali
 N0: assenza di metastasi linfonodali
 N1: metastasi nei linfonodi perigastrici
 N2: metastasi nei linfonodi
 Arteria gastrica
 Arteria epatiaca
 Arteria splenica
 Tripode celiaco
Carcinoma Gastrico
Stadiazione TNM (3)
N metastasi linfonodali
Carcinoma Gastrico
Stadiazione TNM (4)
Da studi recenti l’importanza delle metastasi
linfonodali sarebbe da correlare con il numero più
che con la sede dei linfonodi invasi così suddivisi in
ordine peggiorativo:
 N0
 N1
 N2
 N3
0
16
7  15
> 15
Carcinoma Gastrico
Stadiazione TNM (5)
M metastasi a distanza
M0 non evidenza di metastasi
M1 presenza di metastasi
Carcinoma Gastrico
Stadiazione TNM (6)
Stadio 0
Tis
N0
M0
Stadio IA
Stadio IB
T1
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T1
N2
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
T3
N2
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
ogniT
ogniN
M1
Stadio II
Stadio IIIA
Stadio IIB
Stadio IV
Carcinoma Gastrico
Patologia Molecolare
Anomalie del contenuto in DNA:
 Anomalo contenuto di DNA nucleare
 Segno di anomalia cormosomica
 DNA aneuploide
 Frequente nel ca. gastrico
Geni tumor-suppressor:
 Mutazione del p-53
 Sintesi di proteina anomala
 Marcatore diagnostico e prognostico?
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Clinica: Sintomatologia
Carcinoma invasivo
 Sintomatologia generica in fase iniziale
 Ritardo nella diagnosi (latenza media 6-12 mesi)
 Epigastralgia non correlata ai pasti (d.d. ulcera)
 Astenia
 Disfagia
 Anoressia
 Anemia
 Calo ponderale
 Complicanza acuta
 Emorragia
 Perforazione
 Stenosi pilorica
 Massa epigastrica
 Localizzazione metastatica
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Clinica: Sintomatologia (2)
Early Gastric Cancer
Spesso asintomatico
La sua frequenza viene espressa in rapporto alla
totalità dei ca. gastrici scoperti in una
determinata popolazione
Lo screening endoscopico di massa permette la
diagnosi in stadio T0 o T1 con guarigione nella
quasi totalità dei casi. Screening giustificato
nelle zone geografiche ad elevato rischio
(Giappone)
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Strumentale
Radiologia
Endoscopia
Ecoendoscopia
Ecografia
TC
Caratterizzazione di T e N
Caratterizzazione di N e M
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Strumentale (2)
Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto
 Carcinoma avanzato
Vegetante: immagine lacunare (minus) a contorni
irregolari
Ulcerata: immagine di plus con aspetto a nicchia
Infiltrante: rigidità segmentaria, stenosi, stomaco
piccolo, alterazione delle pliche mucose (linite)
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Strumentale (3)
Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto
a. Nicchia ulcerosa b. Forma vegetante c. Infiltrante
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Strumentale (4)
Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto
 Early Gastric Cancer
Vegetante: immagine lacunare, polipoide, sessile o
peduncolata < 4 cm
Depresso: immagine di plus (ulcerazione) irregolare
con margini dentellati o retratti
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Strumentale (5)
EsofagoGastroDuodenoscopia: valutazione del T in
funzione della sua estensione in superficie
 Carcinoma invasivo
T1: tumore superficiale limitato
T2: non oltrepassa la metà di una regione (prox, mediana, distale)
T3: non otrepassa una regione
T4: interessante più di una regione
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Strumentale (6)
EsofagoGastroDuodenoscopia:
class. di Bormann (+ utilizzata)
 Carcinoma invasivo
Tipo I: vegetante
Tipo II: vegetante ulcerato
Tipo III: infiltrante ulcerato
Tipo IV: infiltrante
secondo
la
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Strumentale (7)
EsofagoGastroDuodenoscopia:
Early Gastric Cancer
Tipo I protrudente: impianto sessile, depressione centrale,
superficie irregolare  4 cm. rischio di estensione oltre la
sottomucosa elevato
Tipo II superficiale: piccole dimensioni, pallore della mucosa,
assenza di peristalsi
Tipo III ulcerato: aspetto macroscopico di ulcera gastrica
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Strumentale (8)
EcoEndoscopia
Visualizza i diversi strati della parete gastrica
Evidenzia linfoadenopatie perigastriche
Valutazione dell’estensione loco-regionale
Il ca. gastrico si presenta come massa ad
ecogenicità variabile nella parete gastrica
aumentata di spessore
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Strumentale (8)
EcoEndoscopia
ca del cardias
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Strumentale (8)
Ecografia
Evidenzia linfoadenopatie perigastriche
Ricerca di metastasi epatiche
Ricerca di versamento liquido peritoneale
(carcinosi)
Ricerca ca. di Krukenberg
Carcinoma Gastrico
Diagnosi Strumentale (9)
TC
Ruolo nel bilancio dell’estensione della malattia
Valutazione risposta trattamento RT/chemio.
Studio delle recidive locali
Ruolo adiuvante nelle forme infiltranti
Carcinoma Gastrico
Terapia Chirurgica
Resezione gastrica o gastrectomia totale
associate a linfoadenectomia con intento
curativo
Gastrectomia totale (+/- splenectomia)
Resezione gastro-duodenale
Resezione polare superiore + piloroplastica
Carcinoma Gastrico
Terapia Chirurgica (2)
Gastrectomia totale
Tumori 2\3 superiori dello stomaco
Asportazione di stomaco, 1° porzione duodenale,
esofago terminale, piccolo e grande epiploon
Linfoadenectomia perigastrica, pericardiale,
arteria epatica e splenica, arteria gatsrica (tipode)
Eventuale splenectomia e pancreasectomia distale
Carcinoma Gastrico
Terapia Chirurgica (2)
Ricostruzione dopo gastrectomia totale
a. Ω
b. Moricca
c. Roux
Carcinoma Gastrico
Terapia Chirurgica (3)
Resezione gastro-duodenale
Tumori antro-pilorici
Asportazione di 3\4 o 4\5 di stomaco, 1° porzione
duodenale, piccolo e grande epiploon
Linfoadenectomia perigastrica, arteria epatica,
arteria splenica, arteria gastrica (tripode)
Ricanalizzazione con anastomosi gastrodigiunale
Carcinoma Gastrico
Terapia Chirurgica (4)
Chirurgia ad intento palliativo
Tumori avanzati ma mobili
Exeresi del solo tumore senza radicalità oncologica
Tumori inoperabili
By-pass gastro-intestinali
Non si esegue linfoadenectomia
Carcinoma Gastrico
RadioTerapia
RadioTerapia
Ca. gastrico poco radosensibile
Utilizzata a scopo palliativo
In protocolli chirurgici come neoadiuvante
Terapia delle recidive (protocolli clinici)
Carcinoma Gastrico
Chemioterapia
Chemioterapia
5-FU, Cisplatino, Mitomicina C, Adriamicina
Chemioterapia palliativa
Pazienti inoperabili
Metastatici
Chemioterapia adiuvante
Pazienti operati con intento curativo in stadio avanzato
Chemioterapia neoadiuvante
Pazienti considerati N2 preoperatoriamente x miglirare l’out-come
chirurgico