Il problema dei Medically
Unexplained Symptoms
ovvero sintomi clinici in cerca d’autore
Pasquale Parise, 2014
L’espressione Medically Unexplained Symptoms
(MUS) é stata sempre più utilizzata nella
letteratura degli ultimi 20 anni per riferirsi ad
un’ampia varietà di sintomi che non sono
supportati da evidenze cliniche, che non hanno
spiegazione ‘medica’ e quindi “non sono
riferibili ad alcuna malattia conosciuta definita
convenzionalmente” (Fink et al, 2005)
La maggior parte di questi pazienti ricevono diversi
trattamenti, approfondimenti diagnostici ripetuti,
reiterati invii alla medicina specialistica con consumi di
costi e risorse progressivamente crescenti (Mc Gorm et
al, 2010). Tali pazienti si ritiene che rappresentino le
richieste di consultazione nella medicina generale dal 30
al 64% dei casi (Jackson e Passamonti, 2005,
Steinbrecher et al, 2011), e una media del 21% tra i
pazienti della medicina specialistica (Reid et al, 2003)
Lo UK Forum for Mental Health in Primary
Care ha stimato che i costi nazionali annui dei
MUS per la spesa sanitaria superano i 3,1
miliardi di sterline (su 18 miliardi della spesa
totale), riferibili ad un incremento dei costi dal
30 al 50% nei pazienti ambulatoriali, e intorno al
30% rispetto alle ospedalizzazioni (Chitnis et al,
2011)
I costi stimati per la
gestione dei disturbi
somatoformi in Europa
nel 2010 sarebbero stati
intorno ai 21 miliardi di
Euro
Gustavsson et al, 2011
I dati sui costi e sulla prevalenza non sono facili
da ottenere e da interpretare in quanto non c’é
ampio consenso su come i medically unexplained
symptoms dovrebbero essere diagnosticati,
categorizzati e definiti (Mc Farlane et al, 2008)
“The term medically
unexplained symptoms names a
predicament, not a specific
disorder”
(Kirmayer LJ, 2004).
Problemi di terminologia
Diversi termini sono stati utilizzati per indicare la presenza di
sintomi fisici che non possono essere spiegati da una patologia
medica sottostante:
isterico, conversione, somatizzazione: questi termini sono
particolarmente problematici in quanto implicano il riferimento a
problemi emozionali dei quali i pz non vogliono o non riescono
ad avere coscienza, riferimenti spesso inaccettabili e a volte non
corretti per molti pz.
psicogeno, psicosomatico: estremamente aspecifici in quanto
applicabili a gran parte della patologie organiche (dall’ulcera alle
dermatiti, dall’influenza all’alopecia)
funzionale: più accettato e neutro in termini di riferimenti
psicologici ma assolutamente aspecifico anche questo
Problemi di rapporto medico-paziente
I MUS mettono alla prova la credibilità e la
competenza professionale dei medici e la
credibilità e la legittimità dei pazienti. Un
processo diagnostico consiste nell’identificare
dei sintomi e metterli in relazione tra loro,
risalire a delle cause e giungere infine ad una
diagnosi che sia esplicativa rispetto al problema
presentato.
Problemi di rapporto medico-paziente
I pazienti con MUS mettono in discussione questo
paradigma: i medici interpretano i loro sintomi fisici
come di natura ‘psicologica’ (“è tutto nella sua
testa..”), o comunque tendono ad disconoscerne la
natura fisica o ‘reale’. Il rischio per il paziente è
dunque quello di essere considerato “illegittimo” e
“deviante”, e invece per il medico quello di essere
ritenuto non abbastanza preparato per capire qual è
il loro problema.
Problemi di rapporto medico-paziente
I MUS stressano il problema della negoziazione del
ruolo di malato. Non basta essere sofferenti per vedersi
riconosciuto il ruolo di malato. Nella pratica della
medicina generale da una parte c’è la frustrazione del
medico di fronte ad un paziente che non riesce a
diagnosticare, e che gli evoca spesso sentimenti di
impotenza; dall’altra ci sono le aspettative dei pazienti
che richiedono una legittimazione, e quindi un aiuto,
rispetto a dei livelli di sofferenza spesso invalidanti su
molti aspetti della loro vita.
“Essere diagnosticati da
l’autorizzazione ad
essere malato. Quello
che prima era un
disturbo, diventa ora una
malattia” (Jutel, 2009)
Problemi di rapporto medico-paziente
Nel caso dei MUS medici e pazienti sembrano
comportarsi da antagonisti che usano specifiche
strategie per affermare la propria autorità,
enfatizzando le reciproche contrastanti aree di
competenza: la conoscenza della semeiotica
medica da una parte, verso quella del proprio
corpo dall’interno dall’altra (Marchant-Haycox e
Salmon, 1997).
Problemi di rapporto medico-paziente
Allo stesso tempo le esperienze dei medici e dei pazienti
sono spesso caratterizzate da sentimenti di risentimento
e ostilità avvertiti da entrambe le parti. Ne sono un
esempio le espressioni informali che spesso i medici di
lingua inglese utilizzano per questi pazienti: ‘crocks’,
“thick folder patients”, “frequent flyers”, “heartsink
patients”. E dall’altra parte osserviamo le lamentele e le
critiche, spesso rivendicative, che si ritrovano nei
commenti dei pazienti (ad es. nei social forum)
Fibromialgia non so se sapete cos'e' , neanch'io lo sapevo fino a quando mi e' ' stata diagnosticata : disturbo
dei neurotrasmettitori una specie di reumatismo che colpisce i muscoli e le articolazioni... in pratica ,come mi
ha spiegato l'ultimo reumatologo che mi ha visitato,e' una malattia autoimmune , le difese immunitarie
combattono contro gli anticorpi.. da questo combattimento scaturisce il dolore... dolore che non mi lascia
mai... vivo con il dolore in tutto il corpo... noi fibromialgici abbiamo 18 punti doloranti nel corpo ,i tenders
point. testa collo braccia gambe inguine ecc... soffriamo di gonfiori alle mani al volto alle gammbe, camminare
diventa sempre piu' difficile, il dolore non ci lascia mai neanche la notte...... Tutto e' cominciato 3 anni fa dopo
un influenza sono cominciati i dolori poi un giorno ero in scooter con mio marito e ad un tratto un dolore
forte alla gamba sinistra mi ha bloccato!!!!!!! non riuscivo piu' a scendere dallo scooter,al che vado dal
medico... faccio le relative analisi e la diagnosi arriva subito Fibromialgia. ma cosa si puo' fare chiedo... niente
mi risponde il medico, bisogna conviverci, si tratta di nervosismo... .... io sono del parere che quando i medici
non sanno trattare una patologia dicono subito e' nervosismo ,ansia depressione .Da premettere che depressa
non sono, come tutti ho i giorni si e giorni no , ansiona ? nervosa? nella normalita'....Da qui inizia il mio
calvario da un medico all'altro non ancora finito .. all'inizio mi curano con antidepressivo che dicono agisce
per il dolore, un mese di leggero sollievo e poi ritorno come prima, poi antinfiammatori vari che su di me non
hanno alcun effetto, nel frattempo finisco 2 volte al pronto soccorso per dolore al petto.....(altro sintomo) ma
neanche la voltaren ci puo'!!!!!!! adesso si' che mi sento depressa!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!non c'e' cura?????e
continuo la mia vita ... con i dolori esco, vado al lavoro quando posso o passo giornate a casa e a riposo....
Sono un tipo testardo e non mi arrendo, mi documento sempre, e finisco a palermo da un neurologo , dato
che dicono che e' una questione di nervi, mi sapra' curare lui, spero ,e vado piena di speranze... e meno
male...questo dottore ha suo padre che ha la fibromialgia e quindi mi capisce!!!Sa di cosa parlo! sa dei dolori,
dei bruciori all'orecchio che ogni tanto mi tormentano, capisce bene perche' e' uno che li vive e quindi e' uno
dei pochi medici che si interessa di questa patologia... e mi trascrive un farmaco per il dolore , solo per il
dolore ,e che per avere la cura per fermare la malattia mi spedisce da un reumatologo che tratta la
fibromialgia...( il 16 di questo mese ho l'appuntamento.)mi spiega che se non mi curo non camminero' piu' e
che ho perso tempo...con la cura sto un po' meglio, dormo di piu' riesco a fare piu' cose .....sono stata con
dolori allucinanti per tre anni grazie a medici ignoranti..dal mio medico di base neanche ci vado più, quando
ha visto il farmaco che prendo ha solo saputo dire:speriamo le faccia effetto!!!!!!!! gli auguro un giorno di
provare cosa significa ....vivere cosi'....e anche se so che non guariro' spero in una cura che mi faccia stare
meglio!!!!!!!!!!!!!!!
Mi spiace e mi spiace che tu abbia dovuto scontrarti col muro di gomma della sanità... non tutti i medici sono
così superficiali e ne hai avuto la conferma, ma purtroppo in molti casi è un vergogna.
Ti mando un abbraccio e se qualche volta ti va di parlare, sono quì
Problemi di epistemologia
Il problema dei MUS è legato ad una mancanza
di spiegazioni causali attendibili, ad una carenza
di modelli esplicativi diagnostici significativi e
applicabili
Problemi di epistemologia
Nell’ambito della scienza uno dei primi modelli
interpretativi dei sintomi somatici è stato quello
psicodinamico che li interpretava come
manifestazioni di conflitti emotivi inconsci,
enfatizzando il ruolo di eventi traumatici infantili
(Roelofs e Spinhoven, 2007)
Il modello biomedico, che definisce i sintomi
come unexplained (quindi in attesa di una
spiegazione scientifica) rappresenta
un’alternativa al modello psicodinamico
Problemi di epistemologia
Il termine unexplained si riferisce a meccanismi
causali ancora non identificati (e quindi ad una
conoscenza incompleta). Considerata
l’indefinizione di tali meccanismi causali
(pensiamo ai referti radiografici della colonna e
alla variabilità della sintomatologia dolorosa nel
mal di schiena) si è passati a considerare il
carattere etiologico dei MUS come multifattoriale,
includendo come elementi causali fattori
biologici, psicologici e sociali.
Problemi di epistemologia
Entrambi i modelli, biomedico e biopsicosociale, rientrano
in una epistemologia riduzionista, secondo la quale questi
fenomeni possono essere spiegati da fenomeni di livello
progressivamente più basso: i fenomeni sociali hanno cause
psicologiche che a loro volta possono essere spiegate da
cause biologiche e biochimiche, che a loro volta possono
essere spiegate da cause fisiche.
“Anche se il modello biopsicosociale enfatizza l’importanza
della comprensione dell’esperienza del paziente, la base
epistemologica rimane essenzialmente meccanicista”
(Butler, 2004)
Ma questa epistemologia meccanicista non riesce a risolvere
la problematicità dei MUS, così come non riesce a cogliere
la specificità dell’ esperienza umana
Problemi di epistemologia
Questo ci porta all’altro problema epistemologico
sollevato dai MUS, che è quello relativo alla separazione
psiche-soma. Da questo punto di vista i sintomi fisici
possono essere compresi come determinati da processi
psicologici (“è tutto nella sua testa..”) o come sintomi
reali (con una oggettività fisica sottostante). E da questa
prospettiva epistemologica i sintomi fisici dei MUS
rimangono per definizione unexplained, quindi casi
limite, dove sia la spiegazione psicologica che quella
fisica possono rivelarsi fallimentari. (Deary V, 2005)
Problemi di epistemologia
Una prospettiva diversa, di tipo fenomenologico,
dovrebbe essere più interessata al ‘che cosa’
rappresentano questi sintomi nella esperienza di vita di
quel paziente e a ‘come’ accadono nella condizione
umana, piuttosto che essere focalizzata sulla ricerca della
spiegazione causale del ‘perchè’. Da questa prospettiva
gli individui, in quanto esseri umani, non hanno
semplicemente una malattia, ma sono correlati ad un
certo modo di essere malati, si relazionano con esso in
maniera peculiare, e questo relazionarsi con la propria
sofferenza dipende da proprie caratteristiche esitenziali,
dalla diversità degli stili di personalità, dalla propria storia
di vita (Eriksen TE, 2013)
Le vite degli umani riguardano e prendono
forma da storia, linguaggio, significati, sistemi
simbolici, esperienza, consapevolezza ed
emozioni che insieme formano delle unità che
solo in grado limitato possono essere spiegate
razionalmente o descritte dalla scienza (Bibeau
G, 2011)
Problemi di classificazione
Medicina
Le più frequenti sindromi classificate in ambito medico sono:
sindrome del colon irritabile (IBS) (gastrentorologia), fibromialgia
(reumatologia), non-cardiac chest pain (cardiologia), sindrome da
stanchezza cronica (CFS, chronic fatigue syndrome), lombalgia
(LBP, low back pain)(ortopedia), crisi non epilettiche psicogene
(PNES, psychogenic non-epileptic seizure) (neurologia), disturbi
funzionali gastro-intestinali (FGID, funzional gastro-intestinal
disorders)(gastroenterologia), dolore pelvico cronico (CPP,
chronic pelvic pain) (ginecologia), sensibilità chimica multipla
(multiple chemical sensitivity)
Psichiatria
Disturbi Somatoformi
Problemi di classificazione
In realtà questa doppia classificazione genera una certa
confusione, ad es. le sindromi della medicina generale
dovrebbero essere codificate su asse III del DSM-IV,
ma contemporaneamente dovrebbero stare sull’asse I
come Disturbi Somatoformi. Questo ovviamente crea
problemi diagnostici e di gestione nei medici, nei
pazienti e nella letteratura scientifica sull’argomento.
Attualmente alcuni autori sostengono che i due sistemi
di classificazione siano totalmente sovrapponibili
(Mayou et al,2005), altri invece sostengono che esiste
una sovrapposizione significativa ma parziale (Brown,
2004)
Disturbi Somatoformi (DSM-IV)
La caratteristica dei Disturbi Somatoformi è la presenza di sintomi fisici
che fanno pensare ad una condizione medica generale, ma che invece
non sono giustificati da una condizione medica generale, dagli effetti di
una sostanza o da un altro disturbo mentale. I sintomi causano
significativa sofferenza o compromissione nel funzionamento sociale,
lavorativo o in altre aree. Differiscono dai fattori psicologici che
influenzano le condizioni mediche per il fatto che non vi è alcuna
condizione medica generale diagnosticata
Disturbo di Somatizzazione
Disturbo di Conversione
Disturbo Algico
Ipocondria
Disturbo di Dismorfismo Corporeo
Disturbo Somatoforme Indifferenziato
Disturbo di Somatizzazione
Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifesta lungo un periodo
di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel
funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
I seguenti gruppi di sintomi occorre siano stati presenti in qualche momento nel corso del disturbo:
1) quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferito ad almeno quattro localizzazioni o funzioni (per
es. testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolori nel rapporto sessuale o
durante la minzione);
2) due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore
(per es. nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea oppure intolleranza a numerosi
cibi diversi)
3) un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (per
es. indifferenza sessuale, disfunzioni dell'erezione o dell'eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo
sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza)
4) un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una
condizione neurologica non limitata al dolore (sintomi di conversione, oppure alterazioni della
coordinazione o dell'equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola,
mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia,
cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi come amnesia o perdita di coscienza con modalità diverse
da mancamenti).
Disturbo Algico
A) il dolore in uno o più distretti anatomici rappresenta l'elemento principale del quadro clinico,
ed è di gravità sufficiente per giustificare attenzione clinica.
B) il dolore causa malessere clinicamente significativo oppure menomazione del funzionamento
sociale, lavorativo o in altre importanti aree.
C) si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante nell'esordio, gravità,
esacerbazione o mantenimento del dolore.
D) il clinico dovrà valutare che il sintomo o deficit non sia intenzionalmente prodotto o simulato
(come nei disturbi fittizi o nella simulazione).
E) il dolore non è meglio attribuibile ad un disturbo dell'umore, d'ansia, o psicotico
Specificare
- Associato a fattori psicologici o
- Associato a fattori psicologici e ad una condizione medica generale
Può essere acuto (se dura meno di 6 mesi) o cronico
Ipocondria
A) La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere,
una malattia grave, basate sull'erronea interpretazione di sintomi somatici da
parte del soggetto.
B) la preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione
medica appropriate.
C) la convinzione di cui al criterio A non risulta di intensità delirante (come nel
disturbo delirante tipo somatico) e non è limitata ad una preoccupazione
circoscritta all'aspetto fisico (come nel disturbo di dismorfismo corporeo).
D) la preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
E) la durata dell'alterazione è di almeno sei mesi.
F) la preoccupazione non è meglio attribuibile a disturbo d'ansia generalizzato,
disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo di panico, episodio depressivo
maggiore, ansia di separazione, o un altro disturbo somatoforme.
Disturbo di Conversione
uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive,
che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale
si valuta che qualche fattore psicologico sia associato con il sintomo o con il
deficit in quanto l'esordio e l'esacerbazione del sintomo o del deficit è
preceduta da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante.
il clinico dovrà valutare che il sintomo o deficit non sia intenzionalmente
prodotto o simulato (come nei disturbi fittizi o nella simulazione).
il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo o menomazione
nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti oppure
richiede attenzione medica.
il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si
manifesta esclusivamente in corso di disturbo di somatizzazione e non è
meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale.
Disturbo di Dismorfismo Corporeo
A) preoccupazione per un supposto difetto nell'aspetto
fisico. Se è presente una piccola anomalia, l'importanza che
la persona le da è di gran lunga eccessiva.
B) la preoccupazione causa disagio clinicamente significativo
oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo,
o in altre aree importanti.
C) la preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un
altro disturbo mentale (l'insoddisfazione riguardante la
forma e le misure corporee nell'anoressia nervosa).
Problema dei rapporti tra MUS e
Psicopatologia
Nella letteratura scientifica i pazienti con MUS che
presentano una diagnosi di Disturbo Somatoforme si
attestano intorno al 20/25% del totale (Steinbrecher
et al, 2011; Smith et al, 2005)
Un lavoro del 2005 andava ad
esaminare quanti pz con MUS
presentavano i criteri per una
diagnosi
psichiatrica
tipo
Disturbo
Somatoforme
(Smith RC, Gardiner JC et al,
2005)
Arruolamento
DSM-IV Diagnoses in High-Utilizing Patients With Medically Unexplained Symptoms
Diagnosis (Percent)
Nonsomatoform (“Psychiatric”) (60%)
Major depression 60 (29.1)
Minor depression 34 (16.5)
Bipolar disorder 7 (3.4)
Dysthymia 7 (3.4)
Generalized anxiety disorder 46 (22.3)
Agoraphobia 8 (3.9)
Social phobia 10 (4.9)
Specific phobia 47 (22.8)
Posttraumatic stress disorder 17 (8.3)
Obsessive compulsive disorder 14 (6.8)
Panic disorder 11 (5.3)
Somatoform (DSM somatoform-positive 23,3%)
Somatization disorder 3 (1.5)
Hypochondriasis 4 (1.9)
Chronic pain* 2 (1.0)
Conversion disorder 1 (0.5)
Abridged somatization disorder 39 (18.9)
(Smith, Gardiner et al, 2005)
J Gen Intern Med. 2005 Nov;20(11):1032-7.
The outcomes among patients presenting in primary care with a physical symptom at 5 years.
Jackson JL, Passamonti M.
OBJECTIVE:
To assess 5-year symptom outcomes, determine how often symptoms remain unexplained and assess
their relationship with mental disorders.
DESIGN:
Prospective cohort study.
PARTICIPANTS:
Five hundred consecutive patients presenting to a medicine clinic with physical symptoms.
MEASUREMENTS PREVISIT: Mental disorders, symptom characteristics, stress, expectations,
illness worry, and functional status. Postvisit (immediately, 2 weeks, 3 months, 5 years): unmet
expectations, satisfaction, symptom outcome, functional status, and stress.
RESULTS:
While most subjects (81%) experienced symptom improvement by 5 years, resolution rates were lower
(56%), with 35% of symptoms remained medically unexplained. Most patients with medically
unexplained symptoms (MUS) did not have a mental disorder. Mood or anxiety disorders were not
associated with MUS (relative risks [RR]: 0.94, 95% confidence interval [CI]: 0.79 to 1.13), or with
lower rates of symptom improvement (RR: 1.14, 95% CI: 0.60 to 2.2). In contrast, most patients with
somatoform disorders had MUS and were unlikely to improve. Worse functioning (RR: 0.95, 95% CI:
0.91 to 0.99), longer duration of symptom at presentation (RR: 0.5, 95% CI: 0.28 to 0.87), illness
worry at presentation (RR: 0.56, 95% CI: 0.35 to 0.89), or lack of resolution by 3 months (RR: 0.47,
95% CI: 0.26 to 0.86) reduced the likelihood of symptom improvement at 5 years.
CONCLUSIONS:
More than half of patients presenting with a physical symptom resolve by 5 years, while a third
remain medically unexplained. Most patients whose symptom remained unexplained had no mental
disorder. While mood and anxiety disorders were not associated with MUS or worse outcomes, most
patients with somatoform disorders had MUS and were unlikely to improve.
Psychosomatics. 2011 May-Jun;52(3):263-71. doi: 10.1016/j.psym.2011.01.007.
The prevalence of medically unexplained symptoms in primary care.
Steinbrecher N1, Koerber S, Frieser D, Hiller W.
OBJECTIVE:
There is only a small number of studies dealing with the prevalence of medically
unexplained symptoms and somatoform disorder in German primary care practices.
Therefore, we aimed to study the prevalence of medically unexplained symptoms and
the prevalences and comorbidities of somatoform and other mental disorders.
METHOD:
In the initial stage of a two-stage prevalence study, 620 consecutive patients were first
screened with a PHQ-15 questionnaire. In the second stage, 308 selected persons were
then interviewed in detail.
RESULTS:
Medically unexplained symptoms made up two-thirds of all reported symptoms with
women, younger persons, and non-native speakers having the highest rates. The 12months prevalences of somatoform disorders was 22.9%, for affective disorders it was
12.4%, and for anxiety disorders it was 11.4%. Somatoform disorder was comorbid with
at least one other mental disorder in 43.2% of the cases. Most frequently, somatoform
disorder was comorbid with anxiety or depression. 37.1% of the patients had a mental
disorder.
CONCLUSION:
Somatoform and other mental disorders are highly common in primary care. In order to
support an adequate management of mental and somatoform disorders, general
practitioners should consider the influences of gender and cultural background on the
development of a mental disorder
I medically unexplained symptoms pongono
un problema di discrepanza tra conoscenza
professionale specialistica ed esperienza
quotidiana ‘laica’ della sofferenza, nel senso
che possono “apparire incerti da un punto di
vista medico anche quando sono devastanti
da un punto di vista dell'esperienza” (Barker,
2008)
La spiegazione psicologica dei sintomi da parte
del medico può essere vissuta dal paziente
come una sorte di delegittimazione dei propri
problemi, nel senso che implica che la
patologia non é ‘reale’ come una malattia fisica.
In questi casi la possibile ‘insinuazione’ di avere
una malattia mentale (e quindi un disturbo
psichiatrico) viene vissuta male dai pazienti,
motivo per cui i medici tendono raramente a
farle.
Il DSM-V tenta una riconcettualizzazione dei disturbi
somatoformi ed effettua una loro riorganizzazione
nosografica. La principale categoria diagnostica diventa
quindi il Somatic Symptom Disorder, che enfatizza un
approccio diagnostico che si basa su segni e sintomi
positivi (come sintomi somatici penosi in aggiunta a
“abnormal thoughts, feelings, and behaviors in response
to these symptoms”) piuttosto che sull’assenza di
spiegazioni mediche per i sintomi somatici. Secondo il
DSM-V i criteri dei Disturbi Somatoformi
enfatizzavano eccessivamente la centralità dei “medically
unexplained symptoms” mentre i SSD possono
accompagnare anche disturbi medici già diagnosticati.
Somatic Symptom Disorders
All of the disorders in this chapter share a
common feature: the prominence of somatic
symptoms associated with significant distress
and impairment. Individuals with disorders with
prominent somatic symptoms are commonly
encountered in primary care and other medical
settings but are less commonly encountered in
psychiatric and other mental health settings.
(DSM-V, APA, 2013)
“The previous criteria overemphasized the centrality of
medically unexplained symptoms...The reliability of
determining that a somatic symptom is medically
unexplained is limited, and grounding a diagnosis on the
absence of an explanation is problematic and reinforces
mind-body dualism. It is not appropriate to give an
individual a mental disorder diagnosis solely because a
medical cause cannot be demonstrated. Furthermore, the
presence of a medical diagnosis does not exclude the
possibility of a comorbid mental disorder, including a
somatic symptom and related disorder.” (DSM-V, APA,
2013)
Disturbi Somatoformi (DSM-IV)
La caratteristica dei Disturbi Somatoformi è la presenza di sintomi fisici
che fanno pensare ad una condizione medica generale, ma che invece
non sono giustificati da una condizione medica generale, dagli effetti di
una sostanza o da un altro disturbo mentale. I sintomi causano
significativa sofferenza o compromissione nel funzionamento sociale,
lavorativo o in altre aree. Differiscono dai fattori psicologici che
influenzano le condizioni mediche per il fatto che non vi è alcuna
condizione medica generale diagnosticata
Disturbo di Somatizzazione
Disturbo di Conversione
Disturbo Algico
Ipocondria
Disturbo di Dismorfismo Corporeo
Disturbo Somatoforme Indifferenziato
Somatic Symptom Disorder
A. One or more somatic symptoms that are distressing or result in
significant disruption of daily life.
B. Excessive thoughts, feelings, or behaviors related to the somatic
symptoms or associated health concerns as manifested by at least one of
the following:
1. Disproportionate and persistent thoughts about the seriousness of
one’s symptoms.
2. Persistently high level of anxiety about health or symptoms.
3. Excessive time and energy devoted to these symptoms or health
concerns.
C. Although any one somatic symptom may not be continuously present,
the state of being symptomatic is persistent (typically more than 6
months).
Specify if:
With predominant pain (previously pain disorder): This specifier is for
individuals whose somatic symptoms predominantly involve pain.
Illness Anxiety Disorder
A. Preoccupation with having or acquiring a serious illness.
B. Somatic symptoms are not present or, if present, are only mild in intensity. If
another medical condition is present or there is a high risk for developing a
medical condition (e.g., strong family history is present), the preoccupation is
clearly excessive or disproportionate.
C. There is a high level of anxiety about health, and the individual is easily
alarmed about personal health status.
D. The individual performs excessive health-related behaviors (e.g., repeatedly
checks his or her body for signs of illness) or exhibits maladaptive avoidance
(e.g., avoids doctor appointments and hospitals).
E. Illness preoccupation has been present for at least 6 months, but the specific
illness that is feared may change over that period of time.
F. The illness-related preoccupation is not better explained by another mental
disorder, such as somatic symptom disorder, panic disorder, generalized anxiety
disorder, body dysmorphic disorder, obsessive-compulsive disorder, or
delusional disorder
Specify whether:
Care-seeking type: Medical care, including physician visits or undergoing tests
and procedures, is frequently used.
Care-avoidant type: Medical care is rarely used.
Conversion Disorder
(Functional Neurological Symptom Disorder)
A. One or more symptoms of altered voluntary motor or sensory function.
B. Clinical findings provide evidence of incompatibility between the symptom and
recognized neurological or medical conditions.
C. The symptom or deficit is not better explained by another medical or mental
disorder.
D. The symptom or deficit causes clinically significant distress or impairment in
social, occupational, or other important areas of functioning or warrants medical
evaluation.
Specify symptom type:
(F44.4) With weakness or paralysis
(F44.4) With abnormal movement (e.g., tremor, dystonie movement, ecc.)
(F44.4) With swallowing symptoms
(F44.4) With speech symptom (e.g., dysphonia, slurred speech)
(F44.5) With attacks or seizures
(F44.6) With anesthesia or sensory loss
(F44.6) With special sensory symptom (e.g., visual, olfactory, or hearing
disturbance)
(F44.7) With mixed symptoms
Disturbo di Conversione
uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive,
che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale
si valuta che qualche fattore psicologico sia associato con il sintomo o con il
deficit in quanto l'esordio e l'esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduta
da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante.
il clinico dovrà valutare che il sintomo o deficit non sia intenzionalmente
prodotto o simulato (come nei disturbi fittizi o nella simulazione).
il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti oppure richiede
attenzione medica.
il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si
manifesta esclusivamente in corso di disturbo di somatizzazione e non è meglio
spiegabile con qualche altro disturbo mentale.
Psychological Factors Affecting
Other Medical Conditions
A. A medical symptom or condition (other than a mental disorder) is present.
B. Psychological or behavioral factors adversely affect the medical condition in one of
the following ways:
1. The factors have influenced the course of the medical condition as shown by a close
temporal association between the psychological factors and the development or
exacerbation of, or delayed recovery from, the medical condition.
2. The factors interfere with the treatment of the medical condition (e.g., poor
adherence).
3. The factors constitute additional well-established health risks for the individual.
4. The factors influence the underlying pathophysiology, precipitating or exacerbating
symptoms or necessitating medical attention.
C. The psychological and behavioral factors in Criterion B are not better explained by
another mental disorder
Specify current severity:
Mild: Increases medical risk (e.g., inconsistent adherence with antihypertension
treatment).
Moderate: Aggravates underlying medical condition (e.g., anxiety aggravating asthma).
Severe: Results in medical hospitalization or emergency room visit.
Extreme: Results in severe, life-threatening risk (e.g., ignoring heart attack symptoms)
