Diapositiva 1 - AUSL Bologna

Continuità assistenziale ospedale territorio:
la presa in carico nei
Nuclei di Cure Primarie
Dr.ssa Rosanna Giordani
Commmmissione Professionale Cure Domiciliari
Dipartimento Cure Primarie
I BISOGNI
 Sempre più pazienti sono affetti da malattie
croniche con un aumento della sopravvivenza
complessiva in ogni fascia di età
 Sempre meno persone hanno intorno a se una
rete di assistenza parentale o sociale allargata
 Sempre più efficaci e specialistici sono servizi
sanitari e per questo sempre più complesso è
orientarsi nei percorsi che mettono a
disposizione
Le Richieste
I cittadini chiedono:
o Di essere assistiti a casa loro
o Di essere presi in carico da qualcuno che si occupi di
tutti i loro problemi (sociali e sanitari)
o Di essere controllati periodicamente da personale
sanitario
o Di avere consigli per autogestire la malattia e
prevenire i peggioramenti
o Di essere accolti e aiutati ad affrontare momenti di
crisi
o Di avere un supporto alla famiglia negli stessi
momenti
Lo stesso bisogno si
estrinseca diversamente a
seconda del contesto in
cui si esprime
 Esistono condizioni cliniche gravissime gestite
“serenamente” a domicilio e malattie lievi che
mettono in crisi intere famiglie….
 La dimissione dall’ospedale rappresenta spesso
un momento di crisi acuta nel sistema
famiglia….figurarsi in chi la famiglia non ce l’ha
Quindi….
 È necessario superare l’ottica della prestazione
a favore della visione di insieme
 È necessario sostenere le capacità di ognuno
di affrontare le difficoltà nel proprio modo
 È necessario superare le barriere professionali,
dipartimentali, strutturali, di servizio e creare
soluzioni personalizzate all’interno di percorsi
facilitati
 È necessario creare una vera rete a cui si
possa accedere da un punto qualsiasi
ottenendo lo stesso tipo di risposta
(creando così anche equità ed educazione
all’uso dei servizi)
Dipartimento Cure
Primarie
E’ la struttura organizzativa integrata ed interdisciplinare
che coordina il sistema delle cure primarie intese
come reti cliniche che assicurano:
o
o
o
o
l’assistenza primaria,
la continuità assistenziale,
la realizzazione dei programmi di cura,
l’accompagnamento al sistema delle cure specialistiche,
Privilegiando:
o la centralità dell’utente
o la personalizzazione del processo assistenziale
o la continuità delle cure attraverso un percorso circolare
OSPEDALE
TERRITORIO
Il Nucleo di Cure
Primarie
SISTEMA DI RETE che
–
–
–
–
–
il
accoglie,
assiste,
educa,
sostiene,
aiuta,
paziente nel suo contesto di vita garantendo:
o L’integrazione operativa delle diverse risorse tecnico
professionali,
o La semplificazione e l’adattamento “locale” dei percorsi e dei
processi;
o La realizzazione di un sistema integrato e “personalizzato” di
risposte ai bisogni
NCP: I luoghi della
risposta assistenziale
o Le sedi ambulatoriali
o Ambulatori MMG
o Ambulatori infermieristici
o Le sedi consultoriali
o Consultori pediatrici
o Consultori familiari
o Le sedi riabilitative
o Le strutture per l’assistenza residenziale e
semiresidenziale
o Il domicilio
Assistenza Domiciliare
Come nasce…..
E’ una forma di assistenza alternativa al ricovero in ospedale
o in struttura, consente di mantenere a domicilio anche le
persone non-autosufficienti, per favorire il recupero e
ritardare la perdita delle capacità residue di autonomia.
Tipologie Assistenziali
•
•
•
•
Assistenza
Assistenza
Assistenza
Assistenza
Domiciliare
Domiciliare
Domiciliare
Domiciliare
Integrata
Programmata
in Residenza (Casa di Riposo)
Integrata Oncologica Volontariato
• Servizio Infermieristico Domiciliare
• Assistenza Domiciliare Socio Sanitaria Integrata
Assistenza Domiciliare
Come si svolge……
 È erogata da figure professionali sanitarie e sociali
(MMG,
infermieri, medici specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, assistenti di
base e con l’ausilio di volontari)
 Prevede tre livelli di intensità delle cure
fornite (bassa,
media, alta) in relazione ai bisogni assistenziali della persona
 Richiede una valutazione multidimensionale del bisogno
che ponendo al centro dell’assistenza l’utente e il suo contesto di vita,
articola risposte integrate da parte dei professionisti che via via possono
essere coinvolti.
 Richiede un piano assistenziale individuale (PAI)
personalizzato e l’individuazione di un responsabile del
caso.
 Il responsabile clinico terapeutico è di norma il Medico di
Medicina Generale
 In ogni assistenza è previstala una cartella
a casa del paziente
su cui vengono annotati gli interventi effettuati dai diversi professionisti
Assistenza Domiciliare
Come si è evoluta……..
 Presa in carico di persone con elevati bisogni sanitari
correlati ad elevati bisogni assistenziali e notevole
aumento del numero dei casi
 Assistenza infermieristica attiva 12 ore nei giorni feriali
e 6 ore nelle mattine dei prefestivi, reperibilità 13-19 nei
prefestivi e 7-19nei festivi
 Strutturazione di incontri di NCP con discussione di
percorsi e casi clinici in A.D.
 Formalzzazone del percorso di dimissione protetta
 Creazione della Centrale di continuità Ospedale Territorio
distrettuale per l’accesso alle cure domiciliari
Assistenza Domiciliare
Obiettivi di sviluppo:
Estensione a tutte le tipologie di assistenza
domiciliare di:
 Trasporti sanitari effettuati con ambulanza per soggetti
intrasportabili con altro mezzo finalizzati a svolgere prestazioni
sanitarie non eseguibili a domicilio.
 Erogazione
di
farmaci
compresi
nel
prontuario
terapeutico aziendale (fascia A, B, C)
 Erogazione di ausili protesici inclusi nel nomenclatore
tariffario erogati direttamente dall’azienda, richiesti su
modulo prestampato presente nella scheda di assistenza
compilato dal Responsabile Terapeutico o da altro specialista
quando previsto(procedura ausili)
Assistenza Domiciliare
Obiettivi di sviluppo:
IMPLEMENTAZIONE DI UN PROCESSO INNOVATIVO che
prevede il passaggio dall'assistenza prestazionale al
prendersi cura :






La gestione sempre più integrata di categorie di popolazione
affette da malattie croniche o da disabilità acquisite
Lo sviluppo dell’utilizzo delle pratiche e degli strumenti del
“governo clinico” per qualificare i prodotti erogati in relazione ai
bisogni ( evidenze scientifiche – sistema di audit –
management del rischio – buona prassi clinica ed
assistenziale….)
La valutazione multidimensionale del bisogno in ambito
domiciliare
L'autonomia professionale coniugata con la gestione integrata
dei casi
L'educazione sempre più mirata all'autogestione della malattia
Lo sviluppo di attività di consulenza sempre più ampie
Assistenza Domiciliare
Obiettivi di sviluppo:
PERCORSI sempre più consolidati in ambito
territoriale/domiciliare
 OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE : gestione dei pazienti
ventilati e degli strumenti di ventilazione
 SCOMPENSO CARDIACO : dalla dimissione ospedaliera, al
counseling infermieristico, all’autocontrollo domiciliare
 CLINICA INFERMIERISTICA : gestione e cura infermieristica
delle lesioni cutanee complesse
 GESTIONE DOMICILIARE MALATTIE ONCOLOGICHE a
supporto dei percorsi clinici di trattamento
 CURE PALLIATIVE a supporto delle fasi terminali di patologia
 ……………………………
Concludendo:
 La struttura dei NCP permette di sviluppare al meglio la
reale potenzialità del domicilio quale luogo privilegiato di
cura ed assistenza per le persone in condizione di non
autosufficienza
 L’assistenza domiciliare si è notevolmente sviluppata e la
dimensione del NCP può facilitare una piena omogeneità a
garanzia dell’equità di accesso e della fruibilità dei servizi
 La parola d’ordine è: Integrazione
istituzionale, tra servizi, tra operatori, con i cittadini
E’ una necessità imprescindibile per:
o Sviluppare reti assistenziali a cui partecipano servizi diversi
o Coinvolgere e valorizzare le singole autonomie e tutti i soggetti che a
vario titolo sono chiamati a svolgere un ruolo per l’affermazione dei
diritti di cittadinanza