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Richiesta di visita specialistica domiciliare
(si prega di scrivere in stampatello maiuscolo)
DATI ANAGRAFICI
M F
COGNOME
NOME
SESSO
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
COD. SANIT.
COMUNE DI RESIDENZA
VIA
N° CIVICO
PERSONA DI RIFERIMENTO
N° TELEF. PERSONA DI RIFERIMENTO
N° TEL. ASSIST
MEDICO DI BASE DR.
TEL.
CELLULARE
Da Centro Assistenza Domiciliare N. ………….. FAX……………………………………..
SENTITO IL MEDICO DI FAMIGLIA, SI RICHIEDE VISITA DOMICILIARE DELLA U.O.
N.A.D. DI RIFERIMENTO:
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Si allegano le analisi del _______________ 1
Per il CAD………………………………
Riscontro:
VISITA ESEGUIBILE IL ___________APPROX ALLE ORE ______________
APPUNTAMENTO A CASA DEL PAZIENTE / PRESSO LA SEDE DEL CAD
(nel caso in cui non può essere presente un Vs infermiere darne notizia)
Per la UO NAD……………………………
1
Si raccomandano: emocromo completo, creatinina, glicemia, elettroliti Na, K, Cl, Mg, azotemia, albuminemia, ALT,
AST, gamma-GT, fosfatasi alcalina, trigliceridi, colesterolo tot
MOD. 10
