CURE PALLIATIVE DOMICILIARI Corso Vittorio Emanuele 208

CURE PALLIATIVE DOMICILIARI
Corso Vittorio Emanuele 208
Trani – 76125 BT
RICHIESTA ATTIVAZIONE ASSISTENZA DOMICILIARE “arges ONLUS”
Il/la
sottoscritto/a
Sig/ra____________________________________________________
nato/a_______________________il________________residente_______________________
in
via______________________________________________________________n_____
tel_____________________________________________C.F.__________________________
CHIEDE
l’attivazione dell’assistenza domiciliare da parte dell’equipe sanitaria “arges onlus”,
a favore del Sig/ra ___________________________ affetto/a, come da documentazione
sanitaria allegata, da_____________________________________________________.
In fede
___________________________
Il MMG/PLS Dott./ssa ________________________________ , accertate le condizioni
cliniche del/la Sig/ra__________________________________, ravvisa la necessità che
venga attivata nei confronti del medesimo/a l’assistenza specialistica domiciliare.
Data __________________
In fede
____________________________
Documentazione sanitaria necessaria:
• Copia foglio di dimissione dell’ospedale e/o cartella clinica che specifica la diagnosi e/o relazione del medico di riferimento;
• Documento d’identità valido del paziente.
C.F.-P. IVA 07673960725 Tel. 388 1145457 e-mail: [email protected] - [email protected]