Intervento di Vittorio Boscherini

ACCORDO TRA LA REGIONE TOSCANA-ASSESSORATO
DIRITTO ALLA SALUTE E LA FIMMG TOSCANA IN MATERIA
DI MEDICINA TERRITORIALE
Premessa
La necessità di ripensare l'accesso ai servizi sanitari da parte dei cittadini in
un'ottica di equità, propria di un sistema universalistico, deve tener conto
delle dinamiche demografiche, epidemiologiche, sociali ed economiche
della nostra Regione. La tendenza all'invecchiamento della popolazione
toscana, con il conseguente aumento della rilevanza delle patologie
croniche, pone al sistema la necessità di far fronte alla modifica della
domanda assistenziale attraverso una risposta ai bisogni complessi
caratterizzata da una forte integrazione socio-sanitaria. Lo sviluppo della
sanità di iniziativa si basa su un nuovo modello assistenziale per la presa in
carico "proattiva" dei cittadini.
La Regione Toscana e la FIMMG regionale concordano i principi e gli
obiettivi strategici che rivestono importanza primaria per la salute dei
cittadini toscani e per lo sviluppo della professione dei MMG.
Accordo tra Regione Toscana e Organizzazioni Sindacali rappresentative della
Medicina Generale sul ruolo della Medicina Generale nell’attuazione del Piano
Sanitario Regionale
2008-2010
• La regione Toscana intende condividere con la Medicina Generale (MG)
gli obiettivi strategici fissati dal Piano Sanitario Regionale (PSR) per il
triennio 2008- 2010, approvato con deliberazione del Consiglio regionale
n. 53 del 16 luglio 2008, attraverso un accordo che definisca il ruolo della
Medicina Generale nel sistema socio-sanitario regionale e le interazioni
tra questa e le altre componenti del sistema.
•
• In particolare, il PSR 2008-2010, alla luce delle dinamiche demografiche
ed epidemiologiche della regione che evidenziano la tendenza
all’invecchiamento della popolazione e il conseguente aumento della
rilevanza delle patologie croniche, individua come strategia di risposta lo
sviluppo di una sanità d’iniziativa, ovvero di un modello assistenziale che
sia in grado di intervenire quando possibile prima dell’insorgere della
malattia e di gestire la malattia stessa in modo tale da rallentarne il
decorso, garantendo al paziente interventi adeguati e differenziati in
rapporto al livello di rischio.
L’organizzazione: i MODULI

L’unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI,
aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa
10.000 assistiti

All’interno di ogni modulo, che è coordinato da un
MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai
MMG e da infermieri e OSS (1/10.000 assistiti per le 5
patologie)


Infermieri e OSS sono operatori di provenienza
aziendale, opportunamente formati e assegnati
funzionalmente al gruppo di MMG. In qualche caso
sono forniti dalle Coop dei MMG.
La sede del modulo è l’ambulatorio della MMG. Qui vengono
svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate
sulla cartella clinica del MMG
Il modello assistenziale: i ruoli professionali




Il MMG è il responsabile clinico del team e del paziente, con funzione di
supervisione e orientamento della attività del team verso obiettivi
condivisi, misurabili. Un MMG assume le funzioni di coordinatore.
L’infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla
gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei protocolli
operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel
supporto al self management.
L’OSS costituisce una risorsa di rilievo per l’attuazione del CCM,
continuando a svolgere le funzioni di assistenza alla persona al
domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza o laddove risulti
comunque necessario.
L’azienda Usl garantisce l’organizzazione dei servizi per la presa in carico
nei PDTA e la verifica dell’andamento del progetto di modulo attraverso la
funzione dei medici di comunità.
La relazione fra le professioni presenti nel team, che ha rappresentato
una difficoltà iniziale, è ad oggi uno dei valori aggiunti
L’organizzazione: i percorsi



I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in
elenchi di patologia (diabete mellito tipo II, scompenso
cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione arteriosa)
Si è scelto di portare avanti una prima fase di progetto
orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in
modo da poter meglio seguire la crescita
dell’organizzazione interna ai moduli e delle relazioni
interprofessionali nel team
I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati
pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie
è omogenea
I moduli attivi 06/2012
Data attivazione
Moduli
MMG coinvolti
Assistiti
% copertura residenti 16+ anni
Fase pilota
01/06/10
56
663
792.597
25%
Estensione 1
Estensione 2
01/03/11
01/04/12
35
16
280
108
315.379
132.392
35%
39%
Percorsi attivati:
Diabete mellito
Scompenso cardiaco
BPCO
Ictus/TIA
Totale
107
1.051
1.240.368
Percorsi attivati:
Diabete mellito
Scompenso cardiaco
Gli indicatori


adesione al progetto (adattamento PDTA, formazione, tasso copertura
antinfluenzale, adesione ad Attività Fisica Adattata )
Per ciascuna patologia (esempi):

Indicatori di processo:
prevalenza di patologia nel modulo

% pazienti con scompenso cardiaco in terapia con ACE inibitori e/o sartani

% pazienti con pregresso ictus/TIA con valutazione della performance fisica
(SPPB) nell’anno

% pazienti supportati con counselling (individuale o di gruppo) nell’anno
Indicatori di outcome:

% pazienti diabetici con HbAc < 7 all’ultima misurazione senza terapia
farmacologica

Tasso di ricovero per scompenso cardiaco dei pazienti in carico al modulo
con età 50-74 anni

% pazienti con BPCO presenti nell’elenco di patologia che vengono istruiti
sulla riabilitazione respiratoria e la praticano in modo regolare ed autonomo


Gli incentivi vengono liquidati solo in caso di riscontro positivo
degli indicatori di outcome
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Diabete mellito: prevalenza nei moduli
8,0%
Prevalenza media attesa:
5,5% (+1,5)
Valore minimo: 4%
7,0%
6,0%
Media rilevata 4,9%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
Tutti i moduli hanno trasmesso il dato.
Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo
atteso.
Scompenso cardiaco
Prevalenza media attesa:
1,5% (+0,5)
Valore minimo: 1%
Media rilevata 1,4%
Tutti i moduli hanno trasmesso il dato.
Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo atteso.
Indicatori generali
G1 Vaccinazione antiinfluenzale anziani
G2 Partecipazione tavoli PDT
G3 Invio Patient Summary
G4 Partecipazione ai corsi formazione aziendali
Ogni indicatore ha valore 1
L'obiettivo si ritiene raggiunto se realizzati 3 punti
L'obiettivo non è raggiunto per una copertura vaccinale inferiore a 60%
Indicatori generali
G1 – Vaccinazione antiinfluenzale 2010-11
>70% pazienti 65+o +20% rispetto al valore di partenza: 1 punto
>= 80%: 2 punti
Copertura <60%: indicatori G non raggiunti
Copertura <70%: G1 non raggiunto (0 punti)
Copertura 70-79%: G1 raggiunto (1 punto)
Copertura >=80%: G1 raggiunto (2 punti)
Indicatori generali
G2 – Partecipazione ai tavoli PDT
Il 100% dei moduli ha raggiunto l’obiettivo (1 punto)
Indicatori generali
G3 – Invio Patient Summary
Il raggiungimento dell’obiettivo non può essere
valutato perché i MMG non dispongono ancora
dell’add on necessario alla trasmissione del PS.
Di conseguenza si attribuisce l’obiettivo come
raggiunto al 100% dei moduli (1 punto)
Indicatori generali
G4 – Partecipazione ai corsi formazione aziendali 2010
>=80% dei MMG del modulo: 1 punto
40
60
77,8
77,8
76,9
<80%: G4 non raggiunto (0 punti)
>= 80%: G4 raggiunto (1 punto)
66,7
16,7
33,3
Indicatori generali
Risultati complessivi
Risultato minimo: 3 punti
G non raggiunto per copertura vaccinale <60%
G non raggiunto per punteggio < 3
8 moduli su 56 non hanno raggiunto il risultato (14,3%)
Diabete mellito tipo II
Obiettivo Intermedio: raggiunti 3 indicatori
Obiettivo Finale: raggiunti 4 indicatori tra i quali l'indicatore di esito (DM5)
Diabete mellito
DM1 – % di iscritti all’elenco con almeno una rilevazione di glicata
nell’anno
>70% pazienti diabetici presenti nell’elenco
32,4
69,3
68
68,7
60
63,4
<70%: DM1 non raggiunto
>= 70%: DM1 raggiunto
Diabete mellito
DM2 – % di iscritti all’elenco con almeno una misurazione della
circonferenza vita nell’anno
>70% pazienti diabetici presenti nell’elenco
<70%: DM2 non raggiunto
>= 70%: DM2 raggiunto
Diabete mellito
DM3 – % di iscritti all’elenco con almeno un intervento di counselling
nell’anno
>70% pazienti diabetici presenti nell’elenco
<70%: DM3 non raggiunto
>= 70%: DM3 raggiunto
Diabete mellito
DM4 – % di iscritti all’elenco istruiti all’uso del reflettometro
nell’anno
>50% pazienti diabetici presenti nell’elenco
<50%: DM4 non raggiunto
>= 50%: DM4 raggiunto
Diabete mellito
DM5 – % di iscritti all’elenco con glicata <7 all’ultima misurazione
senza terapia farmacologica
>=20% pazienti (DM5), a condizione che almeno il 35% degli iscritti avesse una glicata <7
(DM5a)
Pazienti con glicata inferiore a 7 minori del 35% (DM5a)
DM5 raggiunto
Per la scarsa rappresentatività statistica dovuta ai piccoli numeri osservati,
il valore relativo all’indicatore di esito DM5 non viene valutato. Viene invece
considerato il mancato raggiungimento del 35% di pazienti con glicata <7
Diabete mellito
Risultati complessivi
Modulo
2piana_altopascio
2piana_borgonuovo
2piana_capannori
2piana_giannotti
2piana_marlia
2piana_ponte
2piana_sanleonardo
2valle_barga
2valle_castelnuovo
3pistoiese_agliana
3pistoiese_pistoiaadua
3valdinievole_cintolese
3valdinievole_lamporecchio
4pratese_pratoferrucci
4pratese_pratoiolo
5altavalcecina_pomarance
5pisana_santanna
5pisana_serchio
5valdera_larosa
5valdera_pontedera
6bassavalcecina_bibbonacollinepisane
6elba_elbaoccidentale
6livornese_livorno1
6valcornia_venturina
7amiatasenese_abbadia
7senese_siena
7valdelsa_poggibonsi
7valdichiana_sarteano
Risultato minimo: 3 indicatori di processo + esito
processo
esito
Modulo
8aretina_arezzo
8aretina_civitella
8casentino_poppi
8casentino_rassina
8valdarnoaretino_valdarno
8valdichiana_cortona
8valtiberina_sansepolcro
9amiatagrossetana_amiata
9collinealbegna_orbetello
9collinemetallifere_follonica
9grossetana_grossetocittà
9grossetana_grossetocollina
10firenze_baracca
10firenze_europa
10firenze_gioberti
10firenze_prato
10firenze_puccini
10nordovest_calenzano
10nordovest_lastra
10nordovest_scandicci
10nordovest_sestocampi
10sudest_figline
10sudest_impruneta
10sudest_pontassieve
11empolese_cerreto
11empolese_empolisantandrea
11valdarnoinf_galleno
12versilia _viareggio
Processo non raggiunto: 0 (0%)
Esito non raggiunto: 4 (7,1%)
processo
esito
Scompenso cardiaco
Obiettivo Intermedio: raggiunti 3 indicatori
Obiettivo Finale: raggiunti 4 indicatori tra i quali l'indicatore di esito (SC6)
Scompenso cardiaco
SC1 – % di iscritti all’elenco con almeno una rilevazione di Na e K
nell’anno
>50% pazienti scompensati presenti nell’elenco o +20% rispetto allo startup
<50% o incremento < 20% risp startup: SC1 non raggiunto
>= 50% o incremento > 20% risp startup : SC1 raggiunto
Scompenso cardiaco
SC2 – % di iscritti all’elenco con almeno tre rilevazioni del peso
nell’anno
>70% pazienti scompensati presenti nell’elenco o +50% rispetto allo startup
35,7
41,9
48
53,2
17,3
52,7
13,3
0,0
41,4
50,2
39,7
51,8
0,0
60
65,8
57,8
33,3
63,0
<70% o incremento < 50% risp startup: SC2 non raggiunto
>= 70% o incremento > 50% risp startup : SC2 raggiunto
Scompenso cardiaco
SC3 – % di iscritti all’elenco in terapia con ACE inibitori/sartani
>50% pazienti scompensati presenti nell’elenco o +50% rispetto allo startup
<50% o incremento < 50% risp startup: SC3 non raggiunto
>= 50% o incremento > 50% risp startup : SC3 raggiunto
Scompenso cardiaco
SC4 – % di iscritti all’elenco in terapia con Betabloccanti
>50% pazienti scompensati presenti nell’elenco o +20% rispetto allo startup
<50% o incremento < 20% risp startup: SC4 non raggiunto
>= 50% o incremento > 20% risp startup : SC4 raggiunto
Scompenso cardiaco
SC5 – % di iscritti supportati con counselling
>70% pazienti scompensati presenti nell’elenco
<70%: SC5 non raggiunto
>= 70%: SC5 raggiunto
Scompenso cardiaco
SC6 – Tasso di ospedalizzazione per scompenso 50-74 anni assistiti
modulo
<15% rispetto allo startup o entro la media regionale (MeS, 01.07.10-30.06.11:
184,9)
Per la scarsa rappresentatività statistica dovuta ai piccoli numeri osservati,
il valore relativo all’indicatore di esito non viene valutato
Scompenso cardiaco
Risultati complessivi
Risultato minimo: 3 indicatori di processo + esito
Modulo
2piana_altopascio
2piana_borgonuovo
2piana_capannori
2piana_giannotti
2piana_marlia
2piana_ponte
2piana_sanleonardo
2valle_barga
2valle_castelnuovo
3pistoiese_agliana
3pistoiese_pistoiaadua
3valdinievole_cintolese
3valdinievole_lamporecchio
4pratese_pratoferrucci
4pratese_pratoiolo
5altavalcecina_pomarance
5pisana_santanna
5pisana_serchio
5valdera_larosa
5valdera_pontedera
6bassavalcecina_bibbonacollinepisane
6elba_elbaoccidentale
6livornese_livorno1
6valcornia_venturina
7amiatasenese_abbadia
7senese_siena
7valdelsa_poggibonsi
7valdichiana_sarteano
processo
esito
Modulo
8aretina_arezzo
8aretina_civitella
8casentino_poppi
8casentino_rassina
8valdarnoaretino_valdarno
8valdichiana_cortona
8valtiberina_sansepolcro
9amiatagrossetana_amiata
9collinealbegna_orbetello
9collinemetallifere_follonica
9grossetana_grossetocittà
9grossetana_grossetocollina
10firenze_baracca
10firenze_europa
10firenze_gioberti
10firenze_prato
10firenze_puccini
10nordovest_calenzano
10nordovest_lastra
10nordovest_scandicci
10nordovest_sestocampi
10sudest_figline
10sudest_impruneta
10sudest_pontassieve
11empolese_cerreto
11empolese_empolisantandrea
11valdarnoinf_galleno
12versilia _viareggio
Processo non raggiunto: 2 (3,6%)
processo
esito
Risultati complessivi rispetto all’obiettivo finale
Modulo
2piana_altopascio
2piana_borgonuovo
2piana_capannori
2piana_giannotti
2piana_marlia
2piana_ponte
2piana_sanleonardo
2valle_barga
2valle_castelnuovo
3pistoiese_agliana
3pistoiese_pistoiaadua
3valdinievole_cintolese
3valdinievole_lamporecchio
4pratese_pratoferrucci
4pratese_pratoiolo
5altavalcecina_pomarance
5pisana_santanna
5pisana_serchio
5valdera_larosa
5valdera_pontedera
6bassavalcecina_bibbonacollinepisane
6elba_elbaoccidentale
6livornese_livorno1
6valcornia_venturina
7amiatasenese_abbadia
7senese_siena
7valdelsa_poggibonsi
7valdichiana_sarteano
G raggiunto
DM (3+esito) SC (3+esito)
(>3pt)
5
sì
sì
5
sì
sì
non raggiunto
sì
sì
non raggiunto
sì
sì
3
sì
sì
non raggiunto
sì
sì
3
sì
sì
3
sì
sì
5
sì
sì
4
sì
sì
non raggiunto
sì
sì
5
non raggiunto sì
4
sì
sì
4
sì
sì
4
sì
sì
4
sì
sì
3
sì
sì
3
sì
sì
3
sì
sì
5
sì
sì
3
sì
sì
3
sì
sì
4
sì
sì
5
sì
sì
3
sì
sì
non raggiunto
sì
sì
3
sì
sì
non raggiunto
sì
sì
Modulo
8aretina_arezzo
8aretina_civitella
8casentino_poppi
8casentino_rassina
8valdarnoaretino_valdarno
8valdichiana_cortona
8valtiberina_sansepolcro
9amiatagrossetana_amiata
9collinealbegna_orbetello
9collinemetallifere_follonica
9grossetana_grossetocittà
9grossetana_grossetocollina
10firenze_baracca
10firenze_europa
10firenze_gioberti
10firenze_prato
10firenze_puccini
10nordovest_calenzano
10nordovest_lastra
10nordovest_scandicci
10nordovest_sestocampi
10sudest_figline
10sudest_impruneta
10sudest_pontassieve
11empolese_cerreto
11empolese_empolisantandrea
11valdarnoinf_galleno
12versilia _viareggio
Numero assoluto
%
G raggiunto
DM (3+esito)
(>3pt)
4
sì
5
sì
4
sì
3
non raggiunto
4
sì
4
non raggiunto
3
sì
4
sì
3
sì
3
sì
3
sì
3
sì
4
sì
3
sì
4
sì
3
sì
4
sì
4
sì
2
sì
4
sì
3
sì
4
sì
4
sì
4
sì
non raggiunto
sì
4
sì
3
sì
4
non raggiunto
8
4
14,3
7,1
SC (3+esito)
sì
sì
sì
sì
sì
non raggiunto
non raggiunto
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
2
3,6
L’adesione alle raccomandazioni nei diabetici
(banca dati MACRO – ARS Toscana)
HbA1c
creatinine
Creatinina
glycated hemoglobin testing
100
90
Age-standardized percentage
90
100
80
70
60
50
40
30
20
10
80
70
60
50
40
30
20
10
Years
Years
microalbuminuria
Microalbuminuria
CCM
100
No CCM
80
70
60
50
40
30
20
10
lipid profile
Profilo
Lipidico
CCM
100
No CCM
90
Age-standardized percentage
90
2010
2009
2010
0
2009
0
80
70
60
50
40
30
20
10
2010
2009
2010
0
2009
0
Years
CCM
Years
No CCM
CCM
No CCM
Costi pro-capite specifiche prestazioni sanitarie
II semestre 2010
Visite diabetologia
8,0
L’applicazione dei PDTA
della Sanità di Iniziativa
sta consentendo il
recupero di
appropriatezza del livello
specialistico dei Centri
Antidiabete che seguono
solo i casi complessi e
inviati dai moduli
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
2009
2010
Dicembre 2012 AIR
V Vengono implementate 115 AFT le
competenze della medicina d’iniziativaduli
Vengono implementate 115 AFT le
competenze della medicina d’iniziativa
passano dai moduli alle Aft, dai coordinatori
dei moduli ai coordinatori di aft. Aft dai
coordinatori dei moduli Ai coordinatori di t.
gono
Sanità di Iniziativa
Regione Toscana
Dati 2015
I medici di medicina generale coinvolti
Percentuale di mmg aderenti alla sanità di
iniziativa per Ausl anno 2015
I medici di medicina generale coinvolti
Percentuale di mmg aderenti alla sanità di
iniziativa per Ausl anno 2015
Azienda
Ausl 1 Massa Carrara
Ausl 2 Lucca
Ausl 3 Pistoia
Ausl 4 Prato
Ausl 5 Pisa
Ausl 6 Livorno
Ausl 7 Siena
Ausl 8 Arezzo
Ausl 9 Grosseto
Ausl 10 Firenze
Ausl 11 Empoli
Ausl 12 Viareggio
Ausl Toscana Nord Ovest
Ausl Toscana Centro
Ausl Toscana Sud Est
Regione Toscana
N. mmg che aderiscono
alla Sdi dicembre 2015
93
100
59
65
134
76
108
137
92
347
77
72
475
548
337
1360
Totale mmg
143
156
87
172
237
251
197
242
156
577
164
114
901
1000
595
2496
Percentuale mmg
aderenti
65.03
64.10
67.82
37.79
56.54
30.28
54.82
56.61
58.97
60.14
46.95
63.16
52.72
54.80
56.64
54.49
La popolazione assistita da mmg
aderenti alla sanità di iniziativa
Percentuale di assistiti da mmg
aderenti alla sanità di iniziativa
per Ausl anno 2015
La popolazione assistita da mmg
aderenti alla sanità di iniziativa
Percentuale di assistiti over 16 anni da mmg
aderenti alla sanità di iniziativa per Ausl anno
Percentuale
2015
Assistiti da mmg Totale assistiti over assistiti da
Azienda
Ausl 1 Massa Carrara
Ausl 2 Lucca
Ausl 3 Pistoia
Ausl 4 Prato
Ausl 5 Pisa
Ausl 6 Livorno
Ausl 7 Siena
Ausl 8 Arezzo
Ausl 9 Grosseto
Ausl 10 Firenze
Ausl 11 Empoli
Ausl 12 Viareggio
Ausl Toscana Nord Ovest
Ausl Toscana Centro
Ausl Toscana Sud Est
Regione Toscana
aderenti
16 anni
167818
175661
104458
201822
280401
303755
235289
294472
187688
688627
200245
133390
1061025
1195152
717449
2973626
115766
123892
70464
86665
166687
100404
131875
171050
115738
445025
99310
89256
596005
701464
418663
1716132
mmg
aderenti
68.98
70.53
67.46
42.94
59.45
33.05
56.05
58.09
61.67
64.62
49.59
66.91
56.17
58.69
58.35
57.71
La popolazione assistita da mmg
aderenti alla sanità di iniziativa
Percentuale di assistiti da mmg aderenti alla
sanità di iniziativa per Ausl trend 2014-2015
Monitoraggio
• A cura dell’ Agenzia Regionale
Sanità
Diabete – gli assistiti dei mmg che hanno
aderito alla sanità d’iniziativa, nel periodo
2011-2014:
Mortalità
Sono sopravvissuti di
più:
10
7
5
0
0
103
104
106
107
108
109
110
111
112
-5
-6
Rischio di morte a 4 anni -15%
-8
-10
-15
-13
-18
-20
-25
-30
-24
-28
-35
-35
-40
Diabete – gli assistiti dei mmg che hanno
aderito alla sanità d’iniziativa, nel periodo
2011-2014:
Hanno fatto più ricoveri
ospedalieri:
Complicanze croniche
80
tasso ricoveri per
complicanze croniche + 12%
(IRR)
75
70
60
50
40
30
30
Cause di dimissione con
aumenti percentuali più alti
20
14
13
10
3
3
0
3
0
103
•
Diabete con complicanze oculari
•
Diabete con complicanze renali
•
Diabete con complicanze
neurologiche
-10
104
-3
106
107
108
109
110
111
112
Scompenso – gli assistiti dei mmg che
hanno aderito alla sanità d’iniziativa, nel
periodo 2010-2013:
Sono sopravvissuti di
più:
Mortalità
0
0
104
106
107
108
109
110
111
112
-5
-10
-12
-15
Rischio di morte a 4 anni -17%
-20
-18
-11
-12
-18
-25
-25
-30
-35
-40
-45
-42
Scompenso – gli assistiti dei mmg che
hanno aderito alla sanità d’iniziativa, nel
periodo 2010-2013:
Hanno fatto più ricoveri ospedalieri:
•tasso ricoveri per cause cardiologiche + 15%
(IRR)
•tasso ricoveri per scompenso cardiaco + 15%
(IRR)
Ricoveri scompenso
Ricoveri cardiologici
60
50
56
53
43
38
40
49
50
36
40
30
37
30
20
18
13
20
10
6
0
104
-10
27
17
106
107
108
-9
109
110
111
112
9
10
0
104
106
107
108
-10
-12
-20
-20
109
110
111
-1
112
Triple Aim
OK
OK
?
Monitoraggio
• A Cura del Laboratorio Management e Sanità, Istituto di
Management, Scuola Superiore Sant’anna Di Pisa
Presa in carico,
empowerment e benefici di
salute:
la Sanità di Iniziativa
attraverso gli occhi dei
pazienti: indagine del 2012
Attraverso gli occhi dei MG
indagine del 2015
LA SANITÀ D’INIZIATIVA
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Visto
• i risultati di studi di impatto della sanità d’iniziativa sulla cura
del diabete e dello scompenso cardiaco effettuati dall'Agenzia
Regionale di Sanità, attraverso i quali è stata verificata una
riduzione statisticamente rilevante della mortalità legata a tali
patologie croniche, oltre che il miglioramento di una serie di
indicatori di valutazione della qualità dell'assistenza;
• i risultati di indagini di soddisfazione effettuate dal Laboratorio
Management e Sanità della Scuola Superiore Sant'Anna di
Pisa, che hanno evidenziato una positiva valutazione del
modello da parte dei medici di medicina generale e degli
utenti;
La sanità d’iniziativa da Air 2012
è necessario individuare il modello di
transizione dalla medicina di iniziativa
orientata per patologie a quella orientata
alla gestione del paziente cronico con
bisogni assistenziali complessi, con
l’obiettivo di un maggior impatto in termini
di tutela della salute di coloro che, per
qualche motivazione, non usufruiscono a
pieno delle prestazioni del SSR.
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Algoritmo pazienti complessi Target A
Assistiti che soddisfino le seguenti due condizioni:
a) essere tra i più alti percentili di consumo di prestazioni in uno degli
ambiti sotto elencati:
• ricoveri in reparti per acuti di area medica
• accessi al pronto soccorso per tutte le cause esclusi traumatismi
• visite specialistiche effettuate
• numero di categorie di farmaci utilizzati
• ricette per esami di laboratorio
b) essere presumibilmente affetto da una malattia cronica suscettibile di
cure territoriali identificata attraverso uno dei seguenti criteri:
• pregressi ricoveri in area medica per una selezione di cause
suggestive di riacutizzazioni delle predette condizioni
• consumo di specifici farmaci.
Target A
Assistiti complessi “high
risk / high cost”
• Assistiti ad alto rischio di
accessi ripetuti al PS e di
ricoveri ospedalieri per
condizioni croniche
suscettibili di cure territoriali
• Primi elenchi, con circa il
3% degli assistiti, definiti
sulla base di dati correnti e
comunicati ai medici curanti
• Elenchi consolidati dai
medici curanti
Modello di Care
Management
La presa in carico proattiva avverrà
per mezzo di team
multiprofessionali e multidisciplinari,
secondo i principi del Care e Case
Management, attraverso la
definizione di Piani Assistenziali
Individuali (PAI)
“
Target B
Assistiti ad alto rischio
cardiovascolare
• Assistiti con diabete
• Assistiti ipertesi con alto
rischio cardiovascolare
(punteggio iss-cuore
individuale ≥ 15%; 30/40
pz su 1.000 assistiti)
• Individuati durante i contatti
di cura
Modello CCM attuale ma
“person-focused”
Target C
Assistiti a basso rischio cardiovascolare
Per questo sottogruppo di persone con condizioni
croniche a bassa complessità clinica sarà necessario
sviluppare un sistema di supporto all’autogestione a
livello di zona distretto, i medici di Mg contribuiranno
alla loro identificazione.