ECM Aritmie 2006

Prevenzione delle complicanze da aritmie cardiache
A. Notte
I.R.C.C.S. “Neuromed” Pozzilli (IS)
Complicanze delle aritmie cardiache
Deficit di perfusione cerebrale (sincope,lipotimie)
Fenomeni embolici cerebrali (TIA, Ictus)
Alterazioni emodinamiche cardiache
Scompenso cardiaco
Morte improvvisa
Insufficienza cardiaca
aritmie
INSUFFICIENZA
CARDIACA
Definizione: condizione
fisiopatologica in cui il cuore non è in
grado di pompare una quantità di
sangue adeguata alle richieste
metaboliche dell’organismo o può
essere in grado di farlo solo a
discapito di pressioni di riempimento
ventricolare elevate (Braunwald)
Heart Failure (HF) affects over 15 million
patients around the world.
Approx. 2 million new cases are diagnosed
each year worldwide.
HF is the leading cause of hospitalization
among people over the age of 65
HEART FAILURE RESULTS FROM HEMODYNAMIC
OVERLOAD TRIGGERED BY SEVERAL
PATHOLOGICAL CONDITIONS SUCH AS:
- MYOCARDIAL INFARCTION
- MYOCARDITIS
- CHRONIC HYPERTENSION
- AORTIC STENOSIS
- PRIMARY DILATED CARDIOMYOPATHY
Molecular events involved in myocardial remodeling
Remodeling Stimuli
Hypertrophy
Matrix
Chamber dilation
Fetal phenotype
Apoptosis
Contractile dysfunction
Myocardial remodeling
Heart failure is accompanied by an
hypertrophic response:
1. quantitative effects on increasing efficiency and
Cellular hypertrophy
2. qualitative effects on the induction of an embryonic gene program
Electrophysiological remodeling
Normal
current
iNa
iCa,L
iCa,T
ito,1
ito,2
iKs
iKr
iK1
if
Failing
clone
SCN5A
DHP
a1G
Kv4.x
KvLQT1/minK
HERG
Kir2.x
HAC-x
CERBAI E, ZAZA A, MUGELLI A. Pharmacology of Membrane Ion Channels in Human
Myocytes.
In: Zipes D., Jalife J. (eds): Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. W.B. Saunders
Co., 1999
CLASSIFICAZIONE DEI RICOVERI PER SCOMPENSO
American College of Cardiology/American Heart Association
Alto rischio:
• pazienti con esordio di sintomi di scompenso moderato o severo
• pazienti con successive instabilizzazioni complicate da aritmie
pericolose o da gravi situazioni cliniche
Basso rischio:
• pazienti con esordio di sintomi di scompenso lieve
• pazienti con sintomi di scompenso lieve-moderato
Butler J, Am J Cardiol 1998
120 ricoveri in UCC
Alto rischio: 48%
Basso rischio: 52%
Cause di aggravamento dello scompenso cardiaco
Cause cardiache intercorrenti:
• Tachiaritmie sopraventricolari (fibrillazione atriale,
flutter atriale) o ventricolari (tachicardia
ventricolare)
• Bradicardia (disfunzione sinusale, blocchi atrioventricolari di grado avanzato)
• Malfunzionamento di PM definitivi
• Comparsa o aggravamento di rigurgiti valvolari
(mitralico o tricuspidalico)
• Ischemia miocardica od infarto del miocardio
(frequentemente asintomatici)
Vesnarinone Study 1
• 3.654 ECGs digitalmente
scansionati
• La durata del QRS è risultata
predittore indipendente di
mortalità
• Il rischio relativo dei pazienti
con QRS + largo è 5 volte
superiore al rischio dei pazienti
con QRS + stretto
1
JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4]
Cumulative survival
(VEST study analysis)
• Pazienti Classe NYHA II-IV
QRS
(msec)
100%
<90
90%
90-120
80%
120-170
170-220
70%
>220
60%
0
60
120 180 240 300 360
Days in Trial
1-year total and sudden mortality in patients with
congestive heart failure
36.7%
Sudden death
Non sudden death
24.8%
11.7%
18.4%
4.1%
13%
6.4%
2.8%
Adjusted RR
95% CI
NYHA I
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
1
2.14
3.77
5.54
[1.33-3.44]
[2.32-6.12]
[3.23-6.12]
Potenziali meccanismi d’azione del blocco del
sistema adrenergico nello scompenso cardiaco
A livello miocardico
- effetti protettivi diretti sulla tossicità miocardica da
catecolamine
- effetto antianginoso/antischemico
- effetto cronotropo negativo (aumento del periodo
diastolico e migliora il flusso ematico subendocardico)
- effetti antiaritmici
- up-regulation dei beta-recettori
- modificazione dell’espressione genica miocardica
- prevenzione dell’ipertrofia miocitaria
Potenziali meccanismi d’azione del blocco del
sistema adrenergico nello scompenso cardiaco
A livello neuroendocrino
- ridotta stimolazione dei sistemi neurormonali
vasocostrittori (renina-angiotensina-aldosterone,
vasopressina, endotelina)
- migliorata capacità dei nervi simpatici adrenergici a
sintetizzare norepinefrina
- recupero del normale controllo riflesso di cuore e
circolazione
Potenziali meccanismi d’azione del blocco del
sistema adrenergico nello scompenso cardiaco
A livello emodinamico
- Punto importante della terapia con betabloccante
- Effetti acuti e cronici
Miglioramento della funzione ventricolare
%
Frazione di eiezione
35
p<0.0001
p<0.0001
30
MDC trial
Metoprololo vs placebo
N 384 pz
con cardiomiopatia primitiva
25
20
15
10
5
0
Basale
6 mesi
12 mesi
Pz con FE<20%
%
35
30
25
20
15
10
5
0
p=0.007
Basale
Placebo
6 mesi
p=0.008
12 mesi
Metoprololo
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Pz con FE 20-40%
p=0.001
Basale
6 mesi
p=0.002
12 mesi
Waagstein F et al. Lancet 1993;342:1441
TRIALS
MDC
1993
CIBIS I
1994
ANZ
1997
US
1996
MERIT-HF
1999
CIBIS II
1999
BEST
2001
COPERNICUS
2001
Betabloccante
Metoprololo
Bisoprololo
Carvedilolo
Carvedilolo
Metoprololo
Bisoprololo
Bucindololo
Carvedilolo
Ospedalizz
Decessi Decessi per Morte
totali
SCC
improvv
-29%
-34%
ns
ns
p=0.04
p=0.058
-32% per SC
-20%
ns
ns
p<0.001
ns
-23%
-29%
-8%
-10%
p=0.05
ns
ns
ns
-27%
-65%
-79%
-55%
p=0.036
p<0.001
-34%
-49%
-41%
Non
valutato
p<0.0001 p<0.0023 p<0.0002
-20%,
-34%
-29%
-44%
p=0.0006
p<0.0001
ns
p=0.0011
-8%
-10%
-15%
-12%
ns
ns
ns
ns
-20%
-35%
Non
Non
valutato
valutato
p=0.0017
p=0.0014
Effetti Collaterali dei Beta Bloccanti
nell’insufficienza cardiaca
• Cardiaci
– Bradicardia
– Blocchi seno-atriali ed atrio-ventricolari
– Effetto inotropo negativo
Amiodarone
• Antiaritmico tipo III + bloccante fase 0, alfa e beta
bloccante, calcioantagonista ed inibizione T3 T4
• Effetti elettrofisiologici e miocardici
–
–
–
–
= () Velocità depolarizzazione
 durata PdA
 durata periodo refrattario
 velocità conduzione
• Effetti ECGrafici
–  Frequenza sinusale, () durata PR
–  durata QRS,  durata QT
• Effetti emodinamici
– Debole azione inotropa negativa
– Lieve azione vasodilatatrice sistemica
Amiodarone: posologia e modalità
di somministrazione
• Per via orale
– 1a settimana: 400 mg x 3/die
– 2a settimana: 400 mg x 2/die
– 3-4a settimana: 200 mg x 2-3/die
– Successivamente: minima dose efficace: 200-400
mg/die / possibile intervallo di 1-2 giorni
– Controlli ogni 1-3 gg. dell’ECG nelle prime settimane
/(ospedalizzazione)
– In assenza di carico: steady state in 256 gg!
• Per via e.v.
– 2.5-10 mg/kg in 20-30 min + infusione continua
GESICA Trial
– 28% Mortalità totale
– 27% morte improvvisa
– 23% morte per IC
progressiva
– Effetto indipendente dalla
presenza di tachicardia
ventricolari non sostenute
all’ECG dinamico
100
95
90
85
Sopravvivenza (%)
• 516 pz. con IC
randomizzati ad
amiodarone (300 mg/die) o
terapia standard
• Pz in classe IV: 31%
• IC non ischemica : 60%
• Con amiodarone, riduzione:
Amiodarone
80
75
70
65
60
Placebo
55
50
Log rank test
p=0.024
45
40
0
90 180 270 360 450 540 630 720
Giorni dalla randomizzazione
Survival trial of Antiarrhythmic
Therapy in CHF
– Mortalità totale
– Incidenza di morte improvvisa
• Tendenza a miglioramento in
cardiopatia non ischemica
• Con amiodarone:
– miglioramento FE
– Soppressione BPV
– n.s. effetti collaterali
1
0,9
0,8
0,7
Sopravvivenza (%)
• 674 pazienti con IC , FE < 40%
e > 10 BPV/ora randomizzati ad
amiodarone (300 mg/die)
• Pz in classe III/IV: 42%
• IC non ischemica: 30%
• Non significativa
modificazione:
0,6
Amiodarone
0,5
Placebo
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
6 12 18 24 30 36 42 48 54
Mesi
Effetto proaritmico
• Aggravamento aritmia preesistente
• Induzione di nuova aritmia
• Modifica caratteristiche circuito di rientro
• Aumento della disomogeneità tra diverse aree di
miocardio
• Induzione di postdepolarizzazioni
Non esiste farmaco nella storia della terapia dello Scompenso
Cardiaco che abbia suscitato, in più di 200 anni di utilizzo tanto
dibattito e tante controversie per i suoi meccanisni d’azione, per
il suo aumentato consumo miocardico di ossigeno, per la sua
farmacodinamica, per la sua attività cronotropa e dromotropa
negativa. Eppure data per morta e sepolta dalle sue ceneri, si è
riproposta alla terapia convenzionale più per la sua azione
modulante sul sistema neuro- ormonale che per le sue capacità
inotrope.
DIGITALE
Meccanismi d’azione
Inibizione Na/K ATPasi
Cuore:  inotropismo
Fibre vagali afferenti: sensibilizzazione
recettori e  attività SNA
Antagonismo
sistemi
neurormonali
Rene:  riassorbimento tubulare Na
Indicata nei pz sintomatici nonostante trattamento con ACE inibitori e 
bloccanti.
Non suff. come unico inotropo nello scompenso acuto severo.
Indipendentemente da ritmo cardiaco, causa scompenso cardiaco, tp
concomitanti, migliora sintomi, qualità di vita. Scarso effetto sulla mortalità.
Dose di inizio e mantenimento 0,125-0,25 mg/die.
(0,125 mg preferibile negli anziani)
Livello ematico utile per valutare tossicità, non efficacia.
DIGITALE
Controindicazioni
Malattia del nodo del seno
BAV
Attenzione per trattamento concomitante con farmaci che rallentano la
conduzione SA o AV (amiodarone,  bloccanti)
Effetti negativi
aritmie
sintomi GI: anoressia, nausea, vomito
sintomi neurologici: disorientamento, confusione
Esami ematochimici: ELETTROLITI (Na, K, Mg)
E’ consigliabile il controllo degli elettroliti serici ogni
qual volta si controlla la funzionalità renale ed in più:
- ogni 3 gg finchè non si raggiungono i dosaggi stabili
di diuretico e di eventuale ACE-inibitore o sartanico o
spironolattone;
- ogni 2-3 mesi nei pazienti stabili.
Esami ematochimici: ELETTROLITI (Na, K, Mg)
IPOPOTASSIEMIA:
- effetto collaterale del diuretico (con l’ipomagnesemia)
- rischio grave di aritmie ventricolari pericolose
- può essere ridotta dall’ uso di ACE-inibitore/sartanico,
spironolattone e diuretici risparmiatori di potassio
IPERPOTASSIEMIA:
- può essere secondaria ad insufficienza renale o ad un
eccesso di supplementazione potassica
- effetto
collaterale
dell’antialdosteronico
(spirnolattone), degli altri diuretici risparmiatori di
potassio, dell’ACE-inibitore/sartanico.
La potassiemia dovrebbe essere 4.0 e 5.0 mEq/l
Esami ematochimici: DIGOSSINEMIA
Va controllata:
· ogni 3-6 mesi nell'anziano o nell'insufficienza renale
· ogni 3-6 mesi durante trattamento con amiodarone
· ogni 3 mesi durante trattamento con farmaci che
interferiscono sulla digossinemia (chinidina, amiloride,
triamterene,
spironolattone,
antibiotici
che
prevengono l’inattivazione batterica intestinale)
·
in occasione di variazioni terapeutiche che
modificano il quadro elettrolitico e/o la funzionalità
renale
· quando vi è il sospetto di scarsa aderenza alle
prescrizioni da parte del paziente
· nel caso di sospetto sovradosaggio
(nausea,
bradicardia, disturbi visivi..)
Esami ematochimici: ORMONI TIROIDEI
Il T4 e il TSH (ormone ipofisario stimolante la tiroide)
vanno controllati nel caso di fibrillazione atriale de
novo o parossistica, di sospetto clinico di distiroidismo
o se il paziente ha più di 65 anni.
E’ necessario il periodico controllo della funzionalità
tiroidea in pazienti in terapia con amiodarone
Il valore prognostico della sindrome da bassa T3
(abbastanza frequente nei pazienti più severamente
compromessi) appare controverso, più probabilmente
non indipendente.
Esami strumentali: HOLTER ECG
Non fornisce dati sulla diagnosi di SC, ma permette di
raccogliere informazioni riguardo la presenza, al tipo, al
numero e al grado di complessità di aritmie ventricolari
o sopraventricolari.
Permette di individuare aritmie parossistiche che
causano o esacerbano i sintomi di SC nel paziente
ambulatoriale.
La presenza di aritmie ventricolari non sostenute è
molto frequente nei pazienti con SC; la prevalenza di
tali disturbi non sembra correlare con la severità della
malattia e appare associato con la mortalità totale, ma
non con la morte improvvisa
Esami strumentali: ECOCARDIOGRAMMA
La valutazione ecocardiografica consente:
- l’analisi del tipo di cardiopatia
- la determinazione di volumi e frazione di eiezione
- una stima della rigidità di camera
- la stima semiquantitativa dei rigurgiti valvolari
- la valutazione non invasiva del profilo emodinamico
- dimensioni e funzione del ventricolo destro
- valutazioni dinamiche
Razionale
Conseguenze cliniche della
desincronizzazione ventricolare
Movimento paradosso del
setto interventricolare
Grines C, et al. (1989)
Ridotto dP/dt
Xiao H, et al. 1992
Ridotto tempo di riempimento
ventricolare
Grines, et al. (1989);
Xiao, et al. (1991)
Incremento della durata del
rigurgito mitralico
Grines, et al. (1989);
Xiao, et al. (1991)
Cardiopatia dilatativa
Stimolazione biventricolare
Resincronizzazione Cardiaca
Definizione:
L’uso della stimolazione elettrica per
modificare la funzione meccanica del cuore
Stimolazione biventricolare
Scelta del paziente
Cardiopatia dilatativa
NYHA III
LVEF < 35 %
LVEDD > 60 mm
Refrattari alla terapia medica
Asincronia intra o interventricolare
QRS > 150 msec
criteri ecocardiografici
Meccanismo della CRT
Meccanismo I:
CRT corregge la coordinazione Atrio-Ventricolare
• Ottimizza la sequenza AV
• Riduce il rigurgito mitralico pre sistolico
• Aumenta il contributo atriale al
riempimento diastolico
• Aumenta il tempo di riempimento
diastolico
Mechanisms of CRT
Meccanismo II:
CRT corregge la coordinazione ventricolare
• Stimolazione ottimizza l’attivazione
ventricolare
• Riduce il tempo di attivazione ventricolare
• Aumenta la Frazione di eiezione
Meccanismi di azione della stimolazione
biventricolare: miglioramento della
contrattilità ventricolare
•
Riduzione della durata del QRS
•
Riduzione del movimento
paradosso del setto
interventricolare 1, 2
•
Miglioramento del movimento
parietale del ventricolo sinistro 3, 4
•
Riduzione del diametro
telediastolico del ventricolo
sinistro 4
•
Miglioramento del dP/dt del VS 4,5
1 Silva et al. PACE July 1989. [abstract]
2 Garrigue et al. AM J Cardio 1999; 83:600
3 Curry et al. Circulation 1998 98:I-302 [abstract]
4 Toussaint et l. PACE 1999; 22:840 [abstract]
4. Kass et al. Circulation 1999;99:1567
5. Auricchio et al. Circulation 1999;99:2993
Studi sulla stimolazione
biventricolare
Path-CHF
42
NYHA
QOL
6MW
VO2
In-Sync
190
+
+
+
+
Migliora la capacità funzionale
Migliora la tolleranza all’esercizio
Diminuizione della ospedalizzazione
Mortalità ( ? )
+
+
+
+
Mustic
67
+
+
+
+
Avrò in sorte di essere il più curato
dei malati. Ma nessuno può superare i
limiti prescritti dalla natura; le gambe
gonfie non mi sostengono più nelle
lunghe cerimonie di Roma;
mi sento soffocare; ed ho sessant’anni.
Memorie di Adriano