scarica - Pasquale CLARIZIO

Trattamento chirurgico dello scompenso
cardiaco
Le tre più comuni cause di una insufficienza cardiaca
severa sono:
-Cardiopatia ischemica
-Cardiomiopatie dilatative
-Cardiomiopatia ipertensiva.
In tutti questi casi si instaura essenzialmente una insufficienza
del ventricolo sinistro, ma può anche aversi una insufficienza
destra, sia per effetto diretto della cardiopatia, che
secondariamente alla insufficienza sinistra.
Criteri di selezione per la terapia chirurgica
 Classe NYHA
 Parametri ecocardiografici: Frazione di eiezione del
ventricolo sinistro; diametri e volumi telediastolici
e telesistolici del v.sinistro; cinetica segmentaria.
 Parametri invasivi: pressione media in atrio sin.,
indice cardiaco, resistenze vascolari polmonari.
 Parametri umorali: pro-BNP. Riveste importante
valore prognostico.
 Parametri funzionali: consumo di ossigeno allo
sforzo massimale (VO2). Esso rappresenta la
capacità funzionale del paziente in scompenso, e
riveste importante valore prognostico.
Possibilità di intervento
INTERVENTI DI RIVASCOLARIZZAZIONE
INTERVENTI DI RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE
PLASTICA MITRALICA
TRAPIANTO DI CUORE
DEVICES MECCANICI
RIGENERAZIONE TISSUTALE
Rivascolarizzazione miocardica nello scompenso
L’efficacia dell’intervento dipenderà dall’estensione
del miocardio vitale che può essere recuperato con
la rivascolarizzazione.
Indagini per la valutazione di miocardio vitale:
scintigrafia miocardica, tomografia ad emissione di
positroni (PET), ecocardiografia con stress
farmacologico (dobutamina).
Lo studio della vitalità miocardica residua dovrebbe
dimostrare che almeno il 20% del miocardio
ventricolare è ischemico, ma vitale, per porre
indicazione alla rivascolarizzazione chirurgica.
Concetto di hybernating myocardium.
Myocardial Hibernation: meccanismi
 Riduzione persistente del flusso coronarico
 Down-regulation del metabolismo cardiaco
 Estrema limitazione della contrattilità.
 E’ stato suggerito che l’ibernazione miocardica sia il
risultato di multipli episodi di ischemia-riperfusione
dell’area critica.
 Il fenomeno può essere reversibile dopo la riperfusione.
PRECONDIZIONAMENTO ISCHEMICO
Meccanismo di adattamento, per effetto del quale un breve periodo
di ischemia reversibile aumenta la tolleranza del cuore ad un
eventuale successivo più lungo periodo di ischemia.
“Precondizionamento precoce”. Si instaura precocemente e svanisce
in 1-2 ore. Si ritiene che sia mediato dall’Adenosina, che si
accumula rapidamente durante le prime fasi dell’ischemia.
L’Adenosina consentirebbe: (a) preservazione dell’ATP; (b)
inibizione di neutrofili e mast cells (c) attività antiossidante e
anti-free radical; (d) inibizione del “no reflow phenomenon”;(f)
attivazione dei canali ionici per il
K+ e riduzione del Ca
intracellulare.
“Precondizionamento tardivo” (second window). Si instaura 12-24
ore dopo l’inizio dell’ischemia e dura sino a 72 ore. Si pensa sia
dovuto ad una up-regulation genica.
INTERVENTI DI RIMODELLAMENTO
VENTRICOLARE
Sia
la
cardiopatia
infartuale
che
le
miocardiopatie
dilatative
provocano
dilatazione ventricolare, perdita della originale
configurazione
ventricolare
(sfericità),
assottigliamento della parete, insufficienza
mitralica per dislocazione dei mm.papillari.
Concetto
di
indice
di
sfericità.
Valore
normale:0,66 in diastole; 0,55 in sistole. Più
elevato l’indice, più bassa la Frazione di
eiezione, minore la capacità funzionale.
Legge di Laplace (T = PxR/h).
The 3-V approach
Vessels
Valve
Ventricle
 Nel pz. ischemico con grave disfunzione ventricolare
(FE<30%)
i
risultati
della
chirurgia
di
rivascolarizzazione sono fortemente condizionati dal
valore preoperatorio di LVESVI.
 Per LVESVI>100mL/m2:
- sopravvivenza a 5 anni = 54%
- CHF a 5 anni = 69%
 Per LVESVI<100mL/m2:
- sopravvivenza a 5 anni = 85%
- CHF a 5 anni = 15%
Yamaguchi
A.
et
Al.,
Ann
Thorac
Surg
INTERVENTI DI VENTRICOLORIDUZIONE
Criteri di inclusione
INDICAZIONI



Pregresso infarto anteriore
Segni clinici di insufficienza cardiaca
Dilatazione (+/- aneurisma) del ventricolo sinistro
(LVESVI>60 ml/m2) ed asinergia regionale (area>35%).
CONTROINDICAZIONI



Severa disfunzione del ventricolo destro
Severa asinergia regionale senza dilatazione ventricolare
sinistra
Severa ipertensione polmonare non associata a IM.
INTERVENTI DI VENTRICOLORIDUZIONE
obiettivi
 Intervento di ventricoloriduzione: Jatene (1985), DOR
(“endoventricular patch plasty), (1989).
 Escissione dell’area acinetica
 Riduzione del volume ventricolare
 Ripristino di una configurazione ellittica del ventricolo
sinistro.
Rimodellamento ventricolare: intervento di
DOR
INSUFFICIENZA MITRALICA POST-ISCHEMICA
(IMR)
Indicazioni chirurgiche
Quando operare?
Quale intervento? Sostituzione valvolare o plastica valvolare?
Concetto di “coaptation depth” o “coaptation height”
INSUFFICIENZA MITRALICA POST-ISCHEMICA
(IMR)
SAVE STUDY (Survival and Ventricular Enlargement) *




l’IMR, anche di grado lieve, comporta un elevato rischio di mortalità a 5
anni da un infarto.
La sopravvivenza a cinque anni dall’intervento è di poco superiore al 50%.
La correzione dell’IMR migliora la qualità di vita dei pazienti operati.
Nell’IMR, nella grande maggioranza dei casi, l’apparato valvolare mitralico
è integro, e l’incontinenza valvolare è secondaria alla dilatazione
ventricolare sinistra, e può essere causata da:
a)
Dilatazione dell’annulus;
b)
Dislocazione dei muscoli papillari e tethering dei lembi valvolari;
c)
Entrambi.
ATTIVITA’ DI TRAPIANTO CARDIACO IN ITALIA
(fonte: Ministero della Sanità)
 ANNO 2001
 Trapianti eseguiti: 316
 Pazienti in lista d’attesa: 726
 Rapporto domanda/offerta: 2,39
 ANNO 2008
 Trapianti eseguiti (9/08): 222
 Pazienti in lista d’attesa:744
 Rapporto domanda/offerta: 3,35
LVAD
Total Artificial Heart
Cardiowest TAH
Cardiomioplastica
cellulare
nel
trattamento
delle
miocardiopatie ischemiche e degenerative: evidenze
sperimentali e studi clinici nell’uomo.
Asclepios
Greek God of Medicine (350 B.C.)
National Museum, Athens
Prof.Giovanni Ferlan
U.O.Cardiochirurgia
D.E.T.O. Facoltà di Medicina
BARI
Dottorato di ricerca in:
“Scienze chirurgiche sperimentali e Terapie cellulari ”
Embryonic stem cell: Pluri-potent/toti-potent
High self-renewal
Adult stem cell: Multi-potent
Adequate/limited self-renewal
Progenitor cell: Committed
Limited self-renewal
Legatura dell’arteria coronaria interventricolare anteriore (IVA)
Istologia
Immunofluorescenza e
DAPI
Colorazione di Masson
I SOGNI NON DORMONO MAI.
(FRANCESCO GUCCINI)