Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro Saverio Iacopino, MD, FACC, FESC Definizione ü Condizione primitiva caratterizzata da progressiva sostituzione adiposa o fibroadiposa del miocardio ventricolare ü Malattia ereditaria aritmogena strutturale Prevalenza ü Principale causa di morta improvvisa giovanile (età < 40 anni) e negli atleti ü 1/10000 casi negli USA ü 40/10000 in Italia ü Predominante nei maschi Anatomia patologica ü Macroscopicamente: ü ACM monoventricolare ü ACM biventricolare ü Microscopicamente: ü Infiltrazione adiposa ü Infiltrazione fibro-adiposa Anatoma Patologica: Sostituzione adiposa ü Specifica del ventricolo destro ü VS e SIV sono risparmiati ü Sostituzione totale o parziale di con tessuto adiposo senza assottigliamento della parete. ü Colpisce le regioni apicale ed infundibolare del VD ü Non sono evidenti infiltrati infiammatori ü Degenerazione miocitica nel 50% Anatomia Patologica: Sostituzione fibro-adiposa ü Sostituzione di miociti con tessuto fibro-adiposo ü Nei 2/3 dei casi è presente miocardite riparativa con infiltrati infiammatori (linfociti T) ü L’atrofia miocardica è causata da danno tissutale e apoptosi con assottigliamento della parete ü Colpisce tratto di afflusso, di efflusso ed apice ü Le zone colpite sono sede di aneurismi ü Possibile coinvolgimento del VS Etiopatogenesi: Fattori genetici ü 30-50% dei casi presentano distribuzione familiare ü Trasmissione autosomica dominante (più frequente) ü Trasmissione autosomica recessiva ü Malattia di Naxos: variante della forma recessiva (ARVD, cheratosi palmo-plantare, capelli lanosi): i segni risultano più gravi di quelli della forma di ARVD recessiva Fattori genetici ü Sono stati identificati otto loci genici: ü ARVD1 (14q23-q24) ü ARVD2 (1q42-q43) ü ARVD3 (14q12-q22) ü ARVD4 (2q32.1q32.3) ü ARVD5 (3p23) ü ARVD6 (10p12-p14) ü ARVD7 (10q22.3) ü ARVD8 (6p24) Fattori genetici ü ARVD2: (RYR 2) difetto del gene codifica per l’isoforma cardiaca del recettore della rianodina ü ARVD8: (JUP e DSP) difetti dei geni della plakoglobina e desmoplakina correlate alla giunzione intercellulare Patogenesi ü Apoptosi cellulare ü La patologia ha inizio nella regione subepicardica e progredisce verso la regione endocardica causando coinvolgimento transmurale ü Il miocardio residuo è confinato nella regione subendocardica a livello delle trabecole del VD che spesso sono ipertrofiche Test Diagnostici ü Elettrocardiogramma e potenziali tardivi ü Ecocardiografia ü Risonanza magnetica cardiaca ü Angiografia ventricolare destra ü Biopsia ventricolare destra ü Tecniche di Mappaggio Tridimensionale (mappa di voltaggio) Elettrocardiogramma ü Inversione onde T nelle derivazioni V1 e V3: reperto non specifico (variante del BBdx, donne e bambini di età inferiore a 12 anni) ü Onda epsilon nel 50% dei casi causata da rallentata conduzione intraventricolare Ecocardiogramma ü Ventricolo destro ipocinetico, con parete assottigliata ed iperecogena, dilatato ü Dilatazione dell’anello tricuspidalico ü Setto paradosso ü Aree di bulging diastolico ü Aneurismi del VD localizzati Risonanza Magnetica Cardiaca ü Vantaggi ü visualizzazione adiposa della parete libera del VD (aumentata intensità delle immagini pesate T1) ü Assottigliamento e l’acinesia della parete. ü Limiti: ü distinzione tra lo strato adiposo intramiocardico da quello epicardico ü distinzione tra la regione sub-tricuspidale dal solco AV Angiografia Ventricolare Destra ü Rigonfiamento acinetico o discinetico localizzato nelle regioni infundibolare, apicale e subtricuspidale del VD ü Specificità 90% ü Metodica d’elezione per la diagnosi di ARVD Criteri Diagnostici ü Non esiste una caratteristica patognomonica della ARVD ü Necessari : ü due criteri maggiori ü Un criterio maggiore con due criteri minori ü Quattro criteri minori Criteri Maggiori ü Disfunzione ventricolare destra (dilatazione grave e riduzione FE del VD con lieve o senza coinvolgimento del VS, aneurisma localizzato del VD, dilatazione segmentale grave del VD) ü Caratterizzazione tissutale (sostituzione fibro-adiposa del miocardio all’esame bioptico) ü Anomali di conduzione (onde epsilon in V1-V3, allungamento del QRS in V1-V3 > 110 msec) ü Storia familiare ü Conferma di malattia familiare all’esame autoptico o chirurgico Criteri Minori ü Disfunzione ventricolare destra (lieve dilatazione generale VD con riduzione della FEVD e VS nella norma, lieve dilatazione segmentale del VD, ipocinesia regionale del VD) ü Anomali di conduzione (inversione onde T V2-V3 in pz con età > a 12 anni senza BBdx, TN con morfologia BBsn, frequenti BEV (>1000 nelle 24 ore) ü Storia familiare (storia familiare di SCD in individui di età < a 35 anni, storia familiare di ARVD) Storia Naturale ü Lungo periodo prodromico asintomatico ü Sintomi associati a TV (palpitazioni, vertigini e sincope) ü Sintomi associati all’insufficienza ventricolare destra (edema delle estremità, congestione epatica ü Progressivo coinvolgimento ventricolare destro ü Prima manifestazione: morte cardiaca improvvisa !!!! Storia Naturale ü Forma clinicamente silente ü Forma manifestatamente aritmica ü Forma con scompenso cardiaco destro ü Forma con scompenso biventricolare Aritmia Ventricolare ü Origina dal ventricolo destro ü BEV, TV, FV ü Generalmente legate all’esercizio fisico, (sensibilità alle catecolamine) ü Morfologia BBsn con deviazione assiale destra da tratto d’efflusso ü Morfologie multiple (foci aritmogenici multipli) Terapia ? ü Antiaritmica (beta-bloccanti, amiodarone, flecainide) per prevenire l’instabilità elettrica ü Il defibrillatore impiantabile si pone come logica strategia terapeutica per i pazienti affetti da cardiopatie la cui storia naturale è contraddistinta dal rischio di aritmie maligne Il Defibrillatore nella Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro Classe I ü Arresto cardiaco resuscitato da FV o TV (livello evidenza B) ü TV con compromissione emodinamica, sincope o shock (livello evidenza B) ü Sincope di ndd dopo esclusione di natura extracardiaca o neuromediata ü (livello evidenza B) Classe II ü TV sostenuta monomorfa ben tollerata (livello evidenza B) ü Severa dilatazione VD in assenza di tachiaritmie ventricolari cliniche (livello evidenza B) ü Coinvolgimento VS (cardiomiopatia biventricolare) in assenza di tachiaritmie ventricolari (livello evidenza B) Studio DARVIN ü Studio multicentrico italo-americano ü Terminato nel 2002 ü Popolazione di 132 pz con ARVD ü Età media 40 anni ü Impianto di AICD: ü In 95 pz (78%): prevenzione secondaria ü In 37 (22%): prevenzione secondaria (storia familiare di SCD, TVnS, inducibilità al SEF di TV/FV, severa riduzione FEVD, coinvolgimento del VS) Studio DARVIN ü Durante FU di 3.3 anni: ü Metà dei paziente ha ricevuto intervento appropriato dell’AICD nononstante terapia antiaritmica ü Il SEF ha dimostrato importanti limitazioni nell’identificazione dei pazienti a rischio (valore predittivo positivo 49%, valore predittivo negativo 54%) Studio DARVIN ü Fattori predittivi indipendenti di FV o flutter ventricolare: ü Giovane età, ü storia di sincope, ü storia di arresto cardiaco, ü TV emodinamicamente instabile, ü coinvolgimento del VS Conclusioni studio DARVIN ü Durante FU: ü in 21 pazienti (16%) interventi inappropriati del dispositivo ü in 19 pazienti (14%) complicanze legate all’AICD