I DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO IN ETA’
EVOLUTIVA
Maurizio Pincherle
Responsabile U.O. Neuropsichiatria infantile
Centro A.D.H.D. - Zona 9 ASUR - Macerata
CARATTERISTICHE COMUNI NEI
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
• Aggressività
• Impulsività
• Mancato rispetto delle regole
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
IN ETA’ EVOLUTIVA
A)
-
B)
-
Disturbi da esternalizzazione (deficit di attenzione e
comportamento dirompente)
ADHD (Disturbo da deficit di attenzione con iperattività)
DOP (Disturbo oppositivo-provocatorio)
DC (Disturbo della condotta ad esordio:
- in fanciullezza,
- in adolescenza)
Disturbi da internalizzazione
Disturbi d’ansia e dell’umore
BASSA SPECIFICITA’ DELLA
SINTOMATOLOGIA NEI DISTURBI
DEL COMPORTAMENTO
• Molti dei bambini che giungono all’ambulatorio del
neuropsichiatra infantile con segnalazione per difficoltà di
inserimento sociale e/o aggressività vengono
effettivamente diagnosticati sulla base di un disturbo
comportamentale; spesso si riscontrano però anche casi in
cui sembrano maggiormente coinvolti meccanismi
eziopatogenetici di tipo ansioso-depressivo.
• Si sa infatti che in età evolutiva non possono essere
considerati sempre validi i criteri di classificazione
utilizzati per l’adulto, in quanto spesso nel bambino possono
essere presenti sintomi non specifici di una determinata
patologia (il comportamento provocatorio o aggressivo
spesso nasconde la presenza di disturbi di tipo ansiosodepressivo).
IMPORTANZA DEI DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO IN PSICOPATOLOGIA
DELL’ETA’ EVOLUTIVA
• Per i problemi di inserimento sociale che
causano nell’immediato
• Per le possibili conseguenze che si possono
produrre a distanza di tempo
SIGNIFICATO EVOLUTIVO DEI
DISTURBI PSICOPATOLOGICI
• Un
bambino con patologia psichiatrica vede
una limitazione delle sue potenzialità evolutive
proiettate nel futuro a livello:
- cognitivo
- relazionale
- emotivo-affettivo
• Importanza della prevenzione e della presa in
carico precoce
CONCETTO DI PATOMORFOSI (Levi e
coll. 2003)
• Possibilità che nello stesso bambino una
patologia psichica compaia prima ad una certa
età (o fase di sviluppo), per poi scemare o
scomparire e ripresentarsi in un tempo (o fase
di sviluppo) successivo sotto altra forma.
• Ogni forma di disagio psichico produce una
predisposizione e vulnerabilità maggiori
rispetto a possibili altri problemi psichici in
successivi momenti (o fasi) di sviluppo.
SEQUENZIALITA’ DEI DISTURBI
PSICHICI IN ETA’ EVOLUTIVA
• La comparsa precoce di un disturbo
comportamentale (ADHD, DOP) può
predisporre grandemente alla genesi di
altre patologie psichiche in altre fasi più
tardive di sviluppo (Disturbo della
condotta, Disturbi dell’umore, Disturbi
di personalità).
STRUTTURAZIONE DELLA
PERSONALITA’
Fattori importanti per lo sviluppo della psiche
ed una sana strutturazione della personalità
nell’interazione dell’individuo con l’ambiente:
• Condizioni favorevoli sul piano relazionale ed
affettivo
• Situazioni di tranquillità emotivo-affettiva
nei primi momenti del suo sviluppo
• Attaccamento sicuro (Bowlby)
IMPORTANZA DELL’AMBIENTE DI VITA E
DELLE ESPERIENZE NELLA GENESI DEI
DISTURBI PSICOPATOLOGICI IN ETA’
EVOLUTIVA
• Importanza di una buona relazione di attaccamento con la figura
materna
• Concetto di “madre sufficientemente buona” (Winnicott)
• Importanza della presenza di disturbi psichici in un genitore
• Importanza delle prime esperienze di vita (accudimento materno nei
primi mesi) nell’acquisizione della “fiducia nel mondo” e dell’autostima
• Necessità della formazione di un bagaglio di esperienze positive di
tipo relazionale con i coetanei dei primi ambienti sociali (nido,
materna) (Sicurezza ed autostima relazionale)
• Bisogno di esperienze positive nel campo degli apprendimenti
scolastici (Sicurezza ed autostima cognitiva). Ruolo dell’insuccesso
scolastico.
• Cadute a questi livelli possono produrre un arresto del continuum
dello sviluppo del bambino con conseguente insorgenza di reazioni
ansioso – depressive, fino allo strutturarsi di un’identità distorta e
patologica.
CONCETTO DI COMORBIDITA’
• Si definisce come la contemporanea presenza in un
quadro clinico di differenti aspetti psicopatologici (ad
esempio, disturbi comportamentali, disturbi emotivoaffettivi, disturbi di apprendimento)
• Esiste una comorbidità per ADHD e DOP in età
prescolare e scolare con una frequenza che va dal 35
al 90% dei casi
• L’ADHD presenta frequentemente comorbidità con
altri disturbi psicopatologici, come i Disturbi
dell’Umore di tipo Depressivo (12%), i disturbi d’Ansia
Generalizzata (13%), il Ritardo Mentale (13%) ed i
Disturbi dell’Apprendimento (40%) (Angold e al.1999;
Kadesjo, Gilberg, 2001)
Disturbo da Deficit di
attenzione/iperattività(ADHD)
• Il deficit primario sembra essere la distraibilità e la mancanza
primaria di attenzione . Problemi soprattutto a scuola, ma anche a casa
e in altro ambiente. Circa 50% col tempo migliora.
• Se l’iperattività inizia nei primi 10 a. di vita è un fattore a rischio per
l’abuso di sostanze o per un disturbo antisociale di personalità.
• Occorre valutare le circostanze attorno al bambino: disturbi specifici
dell’apprendimento, ritardo mentale, collocazione scolastica non
adeguata alle capacità.
• Situazione reattiva: disturbi di adattamento. L’iperattività recente
può mascherare un disturbo bipolare atipico o una condizione
neurologica degenerativa iniziale.
Criteri diagnostici per il Disturbo da Deficit di
Attenzione/Iperattività
1) sei(o più) dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per
almeno 6 mesi con un’intensità che provoca disadattamento in più contesti
di vita e che contrasta con il livello di sviluppo:
Disattenzione
a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette
errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività.
b) spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività
di gioco
c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente
d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici,
le incombenze o i doveri sul posto di lavoro(non a causa di comportamento
oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni)
e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti o nelle attività
f) spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che
richiedono sforzo mentale protratto(come compiti a scuola o a casa)
g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività(per es.,
giocattoli, compiti di scuola, matite, libri o strumenti)
h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei
i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane;
2) sei(o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per
almeno 6 mesi con un’intensità che causa disadattamento in più contesti di vita
e contrasta con il livello di sviluppo:
Iperattività
a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia
b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si
aspetta che resti seduto
c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è
fuori luogo(negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti
soggettivi di irrequietezza)
d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo
e) è spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”
f) spesso parla troppo
g) spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate
h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio numero
i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti(per es., si
intromette nelle conversazioni o nei giochi)
Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo
– Provocatorio I°
A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio
che
dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più)
dei seguenti sintomi:
1) spesso va in collera;
2) spesso litiga con gli adulti;
3) spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o
regole degli adulti;
4) spesso irrita deliberatamente le persone;
5) spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo
comportamento;
6) è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri;
7) è spesso arrabbiato o rancoroso;
8) è spesso dispettoso o vendicativo.
Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo
Provocatorio II°
B. l’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente
significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il
decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore.
D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta e, se il
soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il
Disturbo Antisociale di Personalità.
• Non va applicato ai bambini tra 18 e 36 mesi
• Spesso è precursore di un disturbo della condotta
• spesso associato a modesto ritardo mentale
dell’attenzione/iperattività
o
deficit
Criteri diagnostici per il Disturbo della
Condotta - I°
A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti
fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per
l’età vengono violati, come manifestato dalle presenza di tre(o più) dei seguenti
criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6
mesi:
Aggressioni a persone o animali
1) Spesso fa il prepotente, minaccia, o intimorisce gli altri;
2) spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;
3) ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri(per es.,
un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola);
4) è stato fisicamente crudele con le persone;
5) è stato fisicamente crudele con gli animali;
6) ha rubato affrontando la vittima(per es., aggressione, scippo,estorsione,
rapina a mano armata);
7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali.
Distruzione della proprietà
8) Ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri
danni;
9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui(in modo diverso da
appiccare il
il fuoco).
Criteri diagnostici per il Disturbo della
Condotta [312.8] – II°
Frode o furto
10) è penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui
11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè,
raggira gli altri)
12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima(per es., furto nei
negozi ma senza scasso; falsificazioni)
Gravi violazioni di regole
13) Spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con
inizio prima dei 13 anni di età
14) è fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei
genitori o di chi ne faceva le veci(o una volta senza ritornare per un lungo
periodo);
15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni di età.
B. L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente
significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo
Antisociale di Personalità
Criteri diagnostici per il Disturbo della
Condotta [312.8] – III°
In base all’età di esordio:
Tipo ad Esordio nella Fanciullezza: esordio di almeno un criterio
caratteristico del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. I soggetti
con il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza sono di solito maschi, mostrano di
frequente aggressioni fisiche contro altri, hanno relazioni fisiche disturbate
con coetanei, possono aver avuto un Disturbo Oppositivo Provocatorio nella
prima fanciullezza,e di solito hanno sintomi che soddisfano pienamente criteri
per il Disturbo Antisociale di Personalità rispetto ai soggetti con Tipo ad
Esordio nell’Adolescenza.
Tipo ad Esordio nell’Adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del
Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. Rispetto a coloro che sono
affetti dal Tipo ad Esordio nella Fanciullezza, questi soggetti hanno meno
probabilità di manifestare comportamenti aggressivi e tendono ad avere
relazioni con i compagni maggiormente nella norma (sebbene essi mostrino
spesso problemi di condotta in compagnia di altri). Questi soggetti hanno meno
probabilità di avere un Disturbo della Condotta persistente o di sviluppare da
adulti il Disturbo Antisociale di Personalità. Il rapporto tra maschi e femmine
affetti da Disturbo della Condotta è minore per il Tipo ad Esordio
nell’Adolescenza che per il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza (7:1 secondo Levi e
coll.).
Criteri diagnostici per il Disturbo della
Condotta [312.8] – IV°
Specificare la gravità:
- Lieve: pochi o nessun problema di condotta al di là di
quelli richiesti per fare la diagnosi, e i problemi di
condotta causano solo lievi danni agli altri (per es.,
mentire, marinare la scuola, stare fuori la sera senza
permesso)
- Moderato: numero di problemi di condotta ed effetti
sugli altri intermedi tra lieve e grave(per es., rubare senza
affrontare la vittima, vandalismo)
- Grave: molti problemi di condotta in aggiunta a quelli
richiesti per fare la diagnosi oppure i problemi di condotta
causano notevoli danni agli altri (per es., rapporti sessuali
forzati, crudeltà fisica, uso di armi, furto con aggressione
alla vittima, violazione di proprietà, scasso).
Evoluzione
DISTURBI PSICHIATRICI
Disturbo della condotta/ Depressione
Uso/ Abuso di Alcool, tabacco e droghe
Comportamenti antisociale
Comportamento aggressivo-passivo
CONSEGUENZE ACCADEMICHE
Tra i 20-26 anni maggiore bocciatura
Maggiore assegnazione a classi speciali
Maggiore sospensione da scuola
Maggiore tasso di abbandono scolastico
PROBLEMI LAVORATIVI
Livello non specializzato o Semi-specializzato
Maggiore probabilità di licenziamento
Prestazioni lavorative più basse
IN CONCLUSIONE
• Sempre più spesso bambini che in età prescolare o scolare hanno
presentato sintomi riferibili ad un ADHD o ad un Disturbo
Oppositivo Provocatorio e che manifestino anche un’associazione
con disturbi della sfera emotivo-relazionale (prevalentemente di
tipo ansioso-depressivo) e/o difficoltà di apprendimento,
tendono in fasi successive del loro sviluppo, a manifestare i
sintomi tipici del Disturbo di Condotta, che nell’adulto possono
poi sfociare in patologie psico-sociali di ulteriore gravità
• Si comprende quindi l’estrema importanza di un intervento
integrato di tipo socio-sanitario e pedagogico in età evolutiva
precoce, che sia in grado di riconoscere e prendere in carico le
situazioni a rischio psicopatologico evitando che evolvano, nel
tempo, in modo irreversibile.
