Dolore Toracico: cause
(1)
Cardiache:
Vascolari:
•Ischemia miocardica
•Dissezione aortica
•Pericardite
•Embolia polmonare
•Miocardite
•Vasculiti
•Prolasso della mitrale
•Aritmie
•Occlusione delle arterie
intercostali
Pleuro-polmonari:
Mediastiniche:
•Pneumotorace
•Tumori mediastinici primitivi
o secondari
•Pleurite
•Pneumonite
•Traumi e corpi estranei tracheobronchiali
•Mediastinite
Dolore toracico: cause
Gastro-enteriche:
•
•
•
•
•
•
Esofagite
Sindrome di Mallory-Weiss
Ernia iatale, diverticoli, MRGE
Spasmi esofagei, Corpi estranei
Ulcera gastroduodenale
Colelitiasi
Parietali:
• Traumi, fratture costali
• Sindrome di Tietze
• Spondiloartrosi, Spondiloartriti
sieronegative
• Crampi dei muscoli intercostali
Neurologiche:
• Herpes Zoster
Psichiatriche
• Disturbi emotivi
(2)
Dolore Toracico: cause
(1)
Cardiache:
Vascolari:
•Ischemia miocardica
•Dissezione aortica
•Pericardite
•Embolia polmonare
•Miocardite
•Vasculiti
•Prolasso della mitrale
•Aritmie
•Occlusione delle arterie
intercostali
Pleuro-polmonari:
Mediastiniche:
•Pneumotorace
•Tumori mediastinici primitivi
o secondari
•Pleurite
•Pneumonite
•Traumi e corpi estranei tracheobronchiali
•Mediastinite
Dolore toracico: cause
Gastro-enteriche:
• Esofagite
• Sindrome di Mallory-Weiss
• Ernia iatale, diverticoli,
MRGE
• Spasmi esofagei, Corpi
estranei
• Ulcera gastroduodenale
• Colelitiasi
Parietali:
• Traumi, fratture costali
• Sindrome di Tietze
• Spondiloartrosi, Spondiloartriti
sieronegative
• Crampi dei muscoli intercostali
Neurologiche:
• Herpes Zoster
Psichiatriche
• Disturbi emotivi
(2)
Dolore coronarico: caratteri
•
•
•
•
•
•
•
Tipo
Intensità
Sede
Durata
Modalità di comparsa
Modalità di remissione
Segni e sintomi associati
Dolore coronarico: caratteri
•
•
•
•
•
•
•
Tipo
Intensità
Sede
Durata
Modalità di comparsa
Modalità di remissione
Segni e sintomi associati
Sviluppo
dell’aterosclerosi
Cellule
Strie
Schiumose Lipidiche
Lesione
Intermedia Ateroma
Placca Lesione/rottura
Fibrosa complicata
Disfunzione endoteliale
Prima decade
Dalla terza decade
Crescita dovuta principalmente all’accumulo di
lipidi
Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
Dalla quarta decade
Muscolo liscio Trombosi,
e collagene
ematoma
ISCHEMIA MIOCARDICA
• “L’ ischemia è quella condizione in cui la
deprivazione di ossigeno è accompagnata da
inadeguata
rimozione
di
metaboliti
conseguente alla ridotta perfusione.”
• Durante ischemia si determina uno squilibrio
tra domanda ed apporto di ossigeno
miocardico.
• In presenza di una ostruzione coronarica, un
aumento delle richieste d’ossigeno dovute ad
esercizio, tachicardia o stress emotivi porta ad
un transitorio equilibrio. Questa condizione
viene definita “ischemia da aumentata
richiesta” ed è responsabile della angina
stabile.
ISCHEMIA MIOCARDICA
• In altre situazioni lo squilibrio è causato da
una riduzione del consumo di ossigeno
secondario all’aumento del tono vascolare
coronarico o all’aggregazione piastrinica e
alla formazione di trombi; questa
condizione, definita “ischemia da ridotto
apporto”
è
alla
base
dell’infarto
miocardico e dell’angina instabile.
LA RISERVA CORONARICA
•L’ischemia causata da una transitoria occlusione
coronarica è seguita da un aumento del flusso al di
sopra dei valori di base, una risposta denominata
iperemia reattiva.
•Questo fenomeno sarebbe dovuto all’accumulo di
metaboliti vasoattivi quali l’adenosina.
•La differenza tra il flusso coronarico basale e quello di
picco durante iperemia reattiva rappresenta la riserva
di flusso coronarico.
•Il concetto di riserva coronarica definita come
rapporto tra flusso massimo e flusso a riposo è una
misura delle resistenze coronariche (v.n. >3.5 il flusso
di base). Resistenze anormali possono essere causate
da stenosi o disordini microcircolatori.
A favore dell’origine ischemica
Contro l’origine ischemica
Carattere del dolore
Costrittivo
Dolore sordo
Oppressivo
A pugnalata, fitta lancinante
Urente
Puntorio, aggravato dal respiro
Senso di peso
Localizzazione del dolore
Retrosternale
Nell’area sottomammaria sx
Trasversale lungo la parete toracica anteriore
All’emitorace sx
Entrambe le braccia/le spalle
Al collo, alle guance, ai denti
Agli avambracci, alle dita
Nella regione interscapolare
A favore dell’origine ischemica
Contro l’origine ischemica
Fattori scatenanti
Sforzo fisico
Eccitazione
Altre condizioni di stress
Clima freddo
Dopo pasti abbondanti
Dolore che compare dopo il
compimento dello sforzo
Dolore provocato da uno specifico
movimento del corpo
CLASSIFICAZIONE CLINICA DELL’ANGINA PECTORIS
ANGINA TIPICA (CERTA):
1) Sensazione di fastidio retrosternale con intensità e durata
caratteristiche che è
2) Provocata dall’esercizio o da stress emozionale
3) Alleviata dal riposo o dall’assunzione di nitrati
ANGINA ATIPICA (PROBABILE):
Soddisfa solo due delle caratteristiche sopracitate (1+2 O 1+3)
DOLORE TORACICO NON CARDIACO:
Soddisfa solo 1 o nessuno dei criteri menzionati
Caratteristiche dell’ANGINA PECTORIS
TIPICA
ATIPICA
Retrosternale
Localizzata all’emitorace sx,
all’addome
Caratterizzata da bruciore, pesantezza o
senso di oppressione
Scatenata da sforzo o emozione
Rapidamente alleviato dal riposo o
dalla nitroglicerina
Alla schiena o al braccio in assenza di
dolore al centro del torace
Acuta o fugace
Ripetuta, molto prolungata
Non correlata allo sforzo
Non alleviata dal riposo o dalla
nitroglicerina
Caratterizzata da palpitazioni senza
dolore toracico
CLASSIFICAZIONE DELLA SEVERITA’ DELL’ANGINA
SOCIETA’ CARDIOVASCOLARE CANADESE
CLASSE I:
“Le attività abituali non provocano angina”.
Insorgenza di angina solo dopo intenso o rapido o prolungato
esercizio fisico
CLASSE II:
“Moderata limitazione delle attività abitudinarie”.
Insorgenza di angina camminando e salendo le scale
rapidamente, camminando in salita dopo pranzo, con il freddo, per
stress emotivo o nelle prime ore del mattino.
CLASSE III: “Marcata limitazione delle attività fisiche abituali”.
Insorgenza di angina camminando in piano per 1-2 isolati (100200 mt) o salendo un piano di scale ad andatura o in condizioni
normali
CLASSE IV: “Impossibilità a svolgere qualsiasi attività fisica senza
dolore” o “angina a riposo”
ANGINA STABILE
Classificazione sec New York Heart Association (NYHA)
Classe I:
pazienti con malattia cardiaca ma senza limitazioni alla loro attività fisica.
L’attività fisica ordinaria non comporta fatica, palpitazioni, dispnea o
angina.
Classe II:
pazienti con malattia cardiaca e lieve limitazione dell’attività fisica
ordinaria. Essi non presentano disturbi a riposo ma l’ordinaria attività
fisica comporta fatica, palpitazioni, dispnea od angina.
Classe III:
pazienti con malattia cardiaca e marcata limitazione dell’attività fisica
ordinaria. Essi non presentano disturbi a riposo ma attività fisica inferiore
all’ordinaria comporta fatica, palpitazioni, dispnea od angina.
Classe VI:
inabilità a condurre qualsiasi attività fisica senza disagio.Sintomi di
insufficienza cardiaca o angina possono comparire anche a riposo.
FORME CLINICHE NON COMUNI DI
ANGINA
Per Anomalie dell’andamento
del dolore
Angina da primo sforzo
(Angina del mattino, Angina della prima
buca, Angina da mancata fase di
riscaldamento)
Walk-Through angina
(Angina che scompare proseguendo la
marcia )
Per Anomalie del fattore
precipitante
Angina dopo sforzo
(Angina della prima fase di
recupero)
Angina da
accovacciamento
IPOTESI PATOGENETICHE DELLA WALK THROUGH ANGINA
Rallentamento istintivo della marcia alla comparsa del dolore
Forte incremento del doppio prodotto all’inizio dello sforzo per
interferenze neuroumorali o emotive
Tardiva entrata in funzione del circolo collaterale
Spasmo o mancata dilatazione coronarica che recede con la
prosecuzione dello sforzo
Cardiopatia ischemica
a coronarie sane
• 1) aterosclerosi nascosta (per sviluppo della placca
verso l’esterno)
• 2) vasospasmo coronarico
• 3) trombosi con ipercoagulabilità
• 4) embolia
• 5) infiammazione
• 6) dissezione spontanea delle arterie coronarie
• 7) ponte miocardico
SINDROME X o ANGINA CON
CORONAROGRAFIA NORMALE
Comprende :
• Angina microvascolare
• Sindrome del cuore sensibile
E’ più frequente nelle donne in fase premenopausale.
A volte angina-pectoris tipica; la maggioranza ha un dolore
toracico atipico .
E’ condizione benigna per quanto riguarda la sopravvivenza;
può avere effetti negativi sulla qualità di vita.
ANGINA STABILE
DIAGNOSI
ELETTROCARDIOGRAMMA A RIPOSO: è normale
in circa la metà dei pazienti. Le più frequenti
anomalie sono rappresentate da anomalie del tratto
ST-T.
ELETTROCARDIOGRAMMA
DA
SFORZO:
sottoslivellamento orizzontale o discendente del
tratto ST di un mm o più durante sforzo, che
regredisce con la fase di recupero. Presenza di
angor durante sforzo. Non eseguibile in pazienti con
limitazioni fisiche o con disturbi di conduzione tipo
blocco di branca sinistro, ipertrofia ventricolare
sinistra.
ANGINA STABILE
DIAGNOSI
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA: un radionuclide
(tallio-201) viene iniettato all’apice dello sforzo od
alla
comparsa
del
sintomo.
Vengono
successivamente ottenute immagini di captazione
del tracciante da parte del miocardio. Evidenza di
zone ipocaptanti.
ANGINA STABILE
DIAGNOSI
ECOCARDIOGRAMMA: valuta la funzione
ventricolare sinistra globale e regionale in assenza
ed in presenza di ischemia, l’ipertrofia ventricolare
sinistra ed una valvulopatia associata.
ECOCARDIOGRAMMA DA STRESS:
ecodipiridamolo ed ecodobutamina.
ANGINA STABILE
DIAGNOSI
Variabili ad alto rischio per ECG da sforzo
•
Sottoslivellamento di ST >2 mm
•
Sottoslivellamento di ST >1 mm al I stadio
•
Sottoslivellamento di ST in molteplici derivazioni
•
Sottoslivellamento di ST per oltre 5 min durante il
recupero
•
Risposta pressoria anomala
•
Aritmie ventricolari
Classificazione clinica dell’angina instabile (Braunwald)
CLASSE
DEFINIZIONE
MORTE O IMA
AD 1 ANNO
Gravità
Classe I
Angina grave di nuova insorgenza o angina ingravescente;
assenza di dolore a riposo
7,3 %
Classe II
Angina a riposo nell’ultimo mese ma non nelle precedenti 48 ore
(angina a riposo, subacuta)
10,3%
Classe III
Angina a riposo nelle ultime 48 ore (angina a riposo, acuta)
10,8%
A (angina secondaria)
Si sviluppa in presenza di condizioni extracardiache che
intensificano l’ischemia miocardica
14,1%
B (angina primitiva)
Si sviluppa in assenza di condizioni eztracardiache
8,5%
C (modificazioni
postinfartuali)
Si sviluppa nelle ultime 2 settimane dopo infarto miocardico
acuto
18,5%
Intensità del trattamento
1 In assenza di trattamento per angina cronica stabile
Circostanze cliniche
2 Durante il trattamento per angina stabile
3 Nonostante una terapia farmacologica antiischemica
massimale
Modificazioni
elettrocardiografiche
Pazienti con angina instabile possono essere ulteriormente
suddivisi in quelli con o senza transitorie modificazioni del tratto
ST e dell’onda T
durante il dolore
ESAME OBIETTIVO
Segni di instabilità
emodinamica
- Terzo o quarto tono
- Rigurgito mitralico
- Stasi Polmonare
- FC>100 b/min
- PA sistolica <90 mmHg
- Saturazione di ossigeno
Ricerca di segni di
patologia vascolare
periferica
- Polsi periferici
- Soffi vascolari
Esame obiettivo
- Sistema nervoso: ricerca di
ictus pregresso o recente
- Collo: presenza di turgore
giugulare
- Torace: presenza di rantoli,
versamenti, sfregamenti
- Cuore: validità e ritmicità
dei toni – presenza di soffi
diversi da quello dovuto a
rigurgito mitralico
- Addome: congestione
epatica – soffi vascolari
Un attento esame obiettivo
dà la possibilità di:
- Valutare più accuratamente
il rischio
- Acquisire elementi per una
diagnosi alternativa
TEMPI DI COMPARSA DEI DIVERSI BIOMARCATORI NEL SANGUE DOPO IMA
ELEVAZIONE DELLA TROPONINA IN ASSENZA DI CORONAROPATIA ACUTA CONCLAMATA
-Trauma (contusioni, ablazione, pacing, defibrillatori impiantabili, cardioversioni elettriche, biopsie
endomiocardiche, etc.)
- Scompenso cardiaco congestizio (acuto e cronico)
- Valvulopatia aortica e cardiomiopatia ipertrofica con ipertrofia ventricolare significativa
- Ipertensione arteriosa, spesso connessa ad aritmie
- Insufficienza renale
- Pazienti critici, specie con diabete scompensato o insufficienza respiratoria severa
- Tossicità da farmaci (ad es. adriamicina, 5-fluorouracile)
- Ipotiroidismo
- Sindrome di Tako-tsubo o “apical-balloning”
- Coronarospasmo
- Malattie infiammatorie (ad es. pericarditi e miocarditi, estensione miocardica dell’endocardite
batterica)
- Elevazione post-angioplastica non complicata
- Embolia polmonare, ipertensione polmonare severa
- Sepsi
- Ustioni (specie se >30% della superficie corporea)
- Malattie infiltrative (ad es. amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi, sclerodermia)
- Malattie neurologiche acute (ictus ischemico, emorragia subaracnoidea)
- Rabdomiolisi
DISSEZIONE AORTICA: TIPI
DISSEZIONE AORTICA: Quadro Clinico
Dolore:
ad esordio improvviso subito intenso
con tendenza a migrare
con localizzazione riflettente la sede
Accompagnato da:
insufficienza cardiaca congestizia 7%
Sincope 9%
Accidenti cerebrovascolari 5%
Neuropatia ischemica periferica
Paraplegia
Arresto Cardiaco
Segni Clinici:
Deficit dei polsi periferici
Soffio dell’insufficienza aortica
Manifestazioni neurologiche
EMBOLIA POLMONARE : Quadro
Clinico
•Dispnea improvvisa ;
•Dolore toracico di tipo pleuritico talora tipo angina ;
•Emottisi ;
•Tosse ;
•Scarsa l’obiettività clinica ; Ricercare Condizioni Predisponenti;
PNEUMOTORACE :Quadro Clinico
•Dolore toracico acuto ;
•Dispnea ;
•Tosse ;
Segni Clinici : Riduzione del fremito vocale tattile
Iper-risonanza
Riduzione del murmure vescicolare
Durata
Angina da sforzo
5-15 min
5-15 min
Angina a riposo
Tipo
Causa
scatenante
Remissione
Sede
Commenti
Viscerale
(oppressione)
Sforzo o
emozione
Riposo,
nitroglicerina
Retrosternale
che si irradia
Primo episodio
eclatante
Viscerale
(oppressione)
Spontaneo (Con
esercizio?)
Nitroglicerina
Retrostrenale
che si irradia
Spesso notturno
Prolasso della
mitrale
Da minuti ad
ore
Superficiale
(raramente
viscerale)
Spontaneo
Nel tempo
Anteriore
sinistra
Caratteristiche
variabili
Reflusso esofageo
Da 10 min ad 1
ora
Viscerale
In posizione
supina, a digiuno
Cibo, antiacidi
Retrosternale
epigastrico
Raramente
irradiat
Spasmo esofageo
Da 5 a 60 min
Viscerale
Spontaneo,
bevande fredde,
esercizo
Nitroglicerina
Retrostrenale
che si irradia
Mima l’angina
Ulcera peptica
Ore
Viscerale ed
urente
Digiuno e cibi
“acidi”
Cibi e antiacidi
Epigastrico
retrosternale
Nessuna
Patologia biliare
Ore
Viscerale, tipo
colico
Spontaneo,cibo
Nel tempo,
analgesia
Epigastrico,
che si irradia?
Discopatia
cervicale
Variabile
(decresce
gradualmente)
Superficiale
Movimenti testa e
collo, palpazione
Nel tempo,
analgesia
Braccio, collo
Non attenuato
dal riposo
Iperventilazione
2-3 min
Viscerale
Emozioni,
tachipnea
Rimozione dello
stimolo
Retrosternale
Parestesia
faciale
Muscoloscheletrico
Variabile
Superficiale
Movimento e
palpazione
Nel tempo e
analgesia
Multiple
Polmonare
>30 min
Viscerale
(oppressione)
Spesso spontaneo
A riposo, nel
tempo,
broncodilatatori
Retrosternale
Dispnoico
