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IL DEMENTE
AUTORE DI
REATO,
VALUTAZIONE E
GESTIONE DELLA
PERICOLOSITÀ
SOCIALE
Prof. A. Petralia
DEMENZA: DATI EPIDEMIOLOGICI
DISTURBO NEUROCOGNITIVO (DSM 5)
AREA COGNITIVA
Attenzione complessa
(attenzione mantenuta, attenzione
selettiva, attenzione divisa, velocità di
elaborazione)
ESEMPI DI SINTOMI O OSSERVAZIONI
Maggiore: ha difficoltà rilevanti in ambienti con più stimoli; è
facilmente distratto da eventi che si presentano
contemporaneamente nell ’ ambiente. È incapace di
impegnarsi a meno che l’input sia limitato e semplificato.
Ha difficoltà a tenere a mente informazioni nuove , come
ricordare numeri di telefono o indirizzi appena forniti, o a
riferire ciò che gli è stato appena detto. È incapace di
eseguire calcoli a mente. Tutta l’attività di pensiero richiede
più tempo del solito, e le componenti da elaborare devono
essere ridotte a una o poche.
ESEMPI DI VALUTAZIONI
Attenzione mantenuta: mantenimento dell’attenzione nel tempo.
Attenzione selettiva: mantenimento dell’attenzione , nonostante
stimoli e/o distrattori concorrenti: contare solo le lettere, mentre
vengono uditi sia numeri sia lettere.
Attenzione divisa: svolgere due compiti nello stesso tempo:
tamburellare rapidamente mentre si impara una storia che viene
letta. La velocità di elaborazione può essere quantificata in
qualsiasi compito cronometrandola.
Lieve: compiti normali richiedono più tempo rispetto al
passato. Comincia a trovare errori nei compiti di routine;
trova che il lavoro abbia bisogno di più controlli rispetto al
passato. Pensare è più facile quando non è in competizione
con altre attività.
Maggiore: abbandona i progetti complessi. Ha bisogno di
concentrarsi su un compito alla volta. Ha bisogno di fare
affidamento sugli altri per pianificare le attività della vita
quotidiana o per prendere decisioni.
Funzione esecutiva
(pianificazione, processo decisionale,
memoria
di
lavoro,
utilizzare
feedback/errori,
superare
abitudini/inibizione,
flessibilità
mentale)
Lieve: è richiesto maggiore sforzo per completare progetti in
più fasi. Ha difficoltà nel multitasking o nel riprendere
un’attività interrotta da un visitatore o da una telefonata.
Può lamentarsi di maggiore stanchezza per lo sforzo
aggiuntivo richiesto per organizzare, pianificare e prendere
decisioni. Può riferire che i grandi eventi sociali sono più
gravosi o meno piacevoli a causa del maggior sforzo
richiesto per seguire l’alternarsi delle conversazioni.
Pianificazione: capacità di trovare l ’ uscita in un labirinto;
interpretare un’immagine sequenziale o sistemare gli oggetti.
Processo decisionale: esecuzione di compiti che valuta il processo
decisionale a fronte di alternative concorrenti.
Memoria di lavoro: capacità di conservare le informazioni per u
breve periodo e di manipolarle.
Utilizzare feedback/errori: capacità di trarre benefici dai feedback
per dedurre le regole per risolvere un problema.
Superare abitudini/inibizione: capacità di scegliere una soluzione
più complessa e faticosa per non sbagliare.
Flessibilità mentale/cognitiva: capacità di muoversi tra due
concetti, compiti o regole di risposta.
AREA COGNITIVA
Apprendimento e memoria
(memoria immediata, memoria recente, memoria
a lunghissimo termine, apprendimento implicito)
ESEMPI DI SINTOMI O OSSERVAZIONI
ESEMPI DI VALUTAZIONI
Maggiore: si ripete nelle conversazioni, spesso nella
stessa conversazione. Non riesce a ricordare un breve
elenco di cose da comprare quando fa la spesa o di cose
da fare durante la giornata. Richiede frequenti richiami a
orientare al compito a portata di mano.
Capacità di memoria immediata: capacità di ripetere un
elenco di parole o cifre.
Lieve: ha difficoltà a ricordare eventi recenti, e si affida
sempre più a liste o al calendario. Ha bisogno di rileggere
per ricordare i personaggi di un film o di un romanzo.
Occasionalmente può ripetersi nel giro di un paio di
settimane con la stessa persona. Non sa quali fatture
sono già state pagate.
Linguaggio
(linguaggio espressivo e il linguaggio ricettivo)
Maggiore: ha significative difficoltà con il linguaggio
espressivo o ricettivo. Spesso utilizza parole generiche
come “quella cosa” e “sai cosa intendo”, e preferisce
pronomi generali piuttosto che nomi. Con compromissione
grave, può anche non ricordare i nomi di amici e parenti
più stretti. Si presentano uso idiosincratico delle parole,
errori grammaticali e spontaneità della produzione ed
economia delle espressioni. Si verifica spesso stereotipia;
ecolalia e discorso automatico tipicamente precedono il
mutismo.
Lieve: ha notevole difficoltà a trovare le parole (word
finding). Può utilizzare termini generali al posto di termini
specifici. Può evitare l’uso dei nomi propri dei conoscenti.
Gli errori grammaticali riguardano l’omissione o l’utilizzo
non corretto di articoli, preposizioni, verbi ausiliari ecc.
Memoria recente: valuta il processo di modifica di
nuove informazioni. Gli aspetti della memoria recente
che possono essere testati includono: 1) rievocazione
libera, 2) rievocazione con indizi, e 3) memoria di
riconoscimento. Altri aspetti della memoria che
possono essere valutati includono memoria semantica,
memoria autobiografica e apprendimento implicito.
Linguaggio espressivo: identificazione di oggetti o
immagini per confronto; fluenza.
Grammatica e sintassi: errori osservati durante i test di
denominazione e fluenza sono confrontati con la norma
per valutare la frequenza degli errori e confrontarli con i
normali lapsus.
Linguaggio ricettivo: comprensione: esecuzione di
azioni/attività in accordo con comandi verbali.
AREA COGNITIVA
Percettivo-motoria
(include abilità comprese in termini di
percezione
visiva,
visuo-costruttiva,
percettivo-motoria, funzioni prassiche e
gnosiche)
ESEMPI DI SINTOMI O OSSERVAZIONI
ESEMPI DI VALUTAZIONI
Maggiore: ha difficoltà rilevanti con attività precedentemente familiari e a
muoversi in ambienti familiari; è spesso più confuso al crepuscolo, quando le
ombre e i livelli di luce più bassi cambiano le percezioni.
Percezioni visive: compiti di bisezione di linee possono essere
utilizzati per rilevare difetti visivi di base o neglect attentivo.
Compiti percettivi non motori richiedono l’identificazione e/o
l ’ accoppiamento di figure, meglio quando le attività non
possono essere mediate verbalmente; alcuni richiedono la
decisione se una figura può essere, o non essere, “reale”
basandosi sulla dimensionalità.
Lievi: può aver bisogno di affidarsi a mappe o ad altri per le direzioni. Utilizza
appunti e segue gli altri per raggiungere un posto nuovo. Si può perdere o
vagare in giro quando non si concentra su un compito. È meno preciso nel
parcheggiare. Ha bisogno di fare uno sforzo maggiore per attività spaziali
come la carpenteria, l’assemblaggio, il cucito o lavorare a maglia.
Visuo-costruttiva: assemblaggio di elementi che richiedono
coordinazione occhi-mano, come il disegno, la copia e
l’assemblaggio di blocchi.
Percettivo-motoria: integrare la percezione con il movimento
intenzionale.
Funzioni prassiche: integrità dei movimenti appresi, come per
es., la capacità di imitare i gesti o mimare l’uso di oggetti.
Funzioni gnosiche: integrità percettiva della consapevolezza e
del riconoscimento, come il riconoscimento di volti e colori.
COGNIZIONE
SOCIALE
(RICONOSCIMENTO
DELLE
EMOZIONI,
TEORIA DELLA MENTE)
Maggiore: comportamento chiaramente fuori da un
range sociale accettabile; mostra insensibilità alle
norme sociali di decoro nel vestire o nel parlare di
argomenti politici, religiosi o sessuali. Si concentra
troppo su un argomento nonostante il disinteresse
del gruppo o un feedback diretto. Intenzione
comportamentale senza riguardo per la famiglia o gli
amici. Prende decisioni senza tener conto della
sicurezza. In genere, si rende poco conto di tali
cambiamenti.
Riconoscimento
delle
emozioni:
identificazione delle emozioni in
immagini di volti che rappresentano
una varietà di emozioni positive e
negative.
Teoria della mente: capacità di
prendere in considerazione lo stato
mentale o l ’ esperienza di un ’ altra
persona – story cards con domande
Lieve: ha sottili cambiamenti nel comportamento o per ottenere informazioni sullo stato
nell ’ atteggiamento, spesso descritto come un mentale degli individui ritratti, come
cambiamento di personalità, come per es. una “ La ragazza, dove cercherà la borsa
DISTURBO NEUROCOGNITIVO LIEVE (DSM 5)
 Evidenza di un modesto declino cognitivo da un precedente livello di
prestazioni in uno o più domini cognitivi (attenzione complessa,
funzione esecutiva, apprendimento e memoria, linguaggi,
funzione percettivo-motoria o cognizione sociale) basato su:
Preoccupazione dell ’ individuo, di un informatore attendibile o del
clinico che vi è stato un lieve declino delle funzioni cognitive; e una modesta
compromissione
della
performance
cognitiva,
preferibilmente
documentata da test neuropsicologici standardizzati o, in loro
assenza, da un’altra valutazione clinica quantificata.
 I deficit cognitivi non interferiscono con l’indipendenza nelle
attività quotidiane (per es., attività strumentali complesse della vita
quotidiana, come pagare le bollette o gestire i farmaci, sono conservate, ma
richiedono uno sforzo maggiore, strategie compensatorie o adattamento).
 I deficit cognitivi non si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium.
 I deficit cognitivi non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale (per
es., disturbo depressivo maggiore, schizofrenia).
DISTURBO NEUROCOGNITIVO LIEVE (DSM 5)
Specificare se dovuto a:
Malattia di Alzheimer
Degenerazione frontotemporale
Malattia a corpi di Lewy
Malattia vascolare
Trauma cranico
Uso di sostanze/farmaci
Infezione da HIV
Malattie da prioni
Morbo di Parkinson
Malattia di Huntington
Altra condizione medica
Eziologie molteplici
Senza specificazione
Specificare:
- Senza alterazione comportamentale: Se l ’ alterazione cognitiva non è
accompagnata da alcuna alterazione comportamentale clinicamente significativa.
- Con alterazione comportamentale (specificare l ’ alterazione): Se
l ’ alterazione cognitiva è accompagnata da un ’ alterazione
comportamentale significativa (per es., sintomi psicotici, disturbi
dell’umore, agitazione, apatia o altri sintomi comportamentali).
DISTURBO NEUROCOGNITIVO MAGGIORE (DSM 5)
 Evidenza di un significativo declino cognitivo da un precedente livello di
prestazioni in uno o più domini cognitivi (attenzione complessa, funzione
esecutiva, apprendimento e memoria, linguaggio, funzione percettivo-motoria o
cognizione sociale) basato su:
Preoccupazione dell’individuo, di un informatore attendibile o del clinico che vi
è stato un significativo declino delle funzioni cognitive; e una significativa
compromissione della performance cognitiva, preferibilmente documentata da
test neuropsicologici standardizzati o, in loro assenza, da un’altra valutazione
clinica quantificata.
 I deficit cognitivi interferiscono con l ’ indipendenza nelle attività
quotidiane (per es., come minimo, necessitano di assistenza nelle attività
strumentali complesse della vita quotidiana, come pagare le bollette o gestire i
farmaci).
 I deficit cognitivi non si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium.
 I deficit cognitivi non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale (per
es., disturbo depressivo maggiore, schizofrenia).
DISTURBO NEUROCOGNITIVO MAGGIORE (DSM 5)
Specificare se dovuto a:
Malattia di Alzheimer
Degenerazione frontotemporale
Malattia a corpi di Lewy
Malattia vascolare
Trauma cranico
Uso di sostanze/farmaci
Infezione da HIV
Malattie da prioni
Morbo di Parkinson
Malattia di Huntington
Altra condizione medica
Eziologie molteplici
Senza specificazione
Specificare:
- Senza alterazione comportamentale: Se l’alterazione cognitiva non è accompagnata
da alcuna alterazione comportamentale clinicamente significativa.
- Con alterazione comportamentale (specificare l’ alterazione): Se l’ alterazione
cognitiva è accompagnata da un’alterazione comportamentale significativa (per
es., sintomi psicotici, disturbi dell ’ umore, agitazione, apatia o altri sintomi
comportamentali).
 Specificare la gravità attuale:
Lieve: Difficoltà con le attività strumentali della vita quotidiana (per es., lavori
domestici, gestione del denaro).
Moderata: Difficoltà con attività di base della vita quotidiana (per es.
alimentazione,
vestirsi).
Grave: Completamente dipendente.
BEHAVIORAL AND PSYCHOLOGICAL
SYMPTOMS IN DEMENTIA (BPSD)
“Sintomi caratterizzati da alterazioni della sfera percettiva, del contenuto del
pensiero, dell’umore e del comportamento che si manifestano nei pazienti
affetti da demenza”
“Oltre a essere la maggiore fonte di stress per i pazienti si associano a un
importante declino delle attività della vita quotidiana, un più rapido declino
cognitivo e una precoce istituzionalizzazione”
Alzheimer Dis Assoc Disord –
Volume 25, Number 2, April-June 2011
BEHAVIORAL AND PSYCHOLOGICAL
SYMPTOMS IN DEMENTIA (BPSD)
AGITAZIONE PSICOMOTORIA
AGGRESSIVITÀ
APATIA
Ritiro sociale
Mancanza di
interessi/
motivazione
Oppositività
Aggressione
verbale
Aggressione fisica
Tristezza
Pianto
Perdita di
speranza
Bassa autostima
Ansietà
Sensi di colpa
Wandering
Pacing
Trailing
Difficoltà a riposare
Azioni ripetitive
Vestirsi/svestirsi
Disturbi del sonno
Allucinazioni
Deliri
Misidentificazioni
PSICOSI
DEPRESSIONE
Mc Shane R. Int Psychogeriatr 2000
BEHAVIORAL AND PSYCHOLOGICAL
SYMPTOMS IN DEMENTIA (BPSD)
DISTURBI COMPORTAMENTALI
 Aggressività fisica e verbale
 Agitazione psicomotoria
 Urla
 Vagabondaggio
 Disinibizione sessuale
 Affaccendamento afinalistico
 Imprecazione
 Pedinamento
 Domande ripetitive
Processo demenziale
Comorbilità
Fattori genetici
FATTORI
BIOLOGICI
Personalità premorbosa
Predisposizione
FATTORI PSICHICI
BPSD:
PATOGENESI BIO-PSICO-SOCIALE
FATTORI
INTERPERSONALI
FATTORI
AMBIENTALI
Stress del caregiver
Scarse relazioni sociali
Trasloco /trasferimento
Ospedalizzazione
Manor et Finkel 2013
PSICOGENESI
 stati confusionali che si presentano all’imbrunire o nella notte e che
sono generalmente accompagnati da inversione del ritmo
sonno/veglia
 disturbi della percezione, che possono essere secondari alle
alterazioni dell’attenzione o dello stato di coscienza, come le illusioni
o i falsi riconoscimenti, oppure francamente allucinatori.
 stati deliranti-allucinatori ipnagogici, soprattutto quando il ritmo
sonno/veglia è alterato, con alternarsi di fasi di assopimento e di
risveglio, per cui frammenti di sogno si mescolano a percezioni reali e
sono frequenti, per la ridotta lucidità della coscienza, le illusioni.
Banuccelli (In Trattato Italiano di Psichiatria -a cura di Cassano
G.B. ed altri, Masson ed., Milano, 2001, pag. 1154)
PSICOGENESI
 disturbi del contenuto del pensiero: sospettosità, idee prevalenti e vere e
proprie idee deliranti per la riduzione o la perdita delle capacità di critica
e di giudizio.
• disturbo della memoria
Il delirio puó essere alimentato da: • disturbi percettivi
• ridotto apporto sensoriale o sociale
Per le caratteristiche tipiche del quadro demenziale, la sintomatologia delirante,
quale che sia il tema, non raggiunge mai una sistematizzazione, ed è
generalmente grossolana, frammentaria, inverosimile, assurda fino al grottesco.
Banuccelli (In Trattato Italiano di Psichiatria -a cura di Cassano
G.B. ed altri, Masson ed., Milano, 2001, pag. 1154)
 Causa più frequente di istituzionalizzazione
 Causa più frequente di prescrizione Farmacologica
 Causa più frequente di intervento medici
 Aumento della disabilità
 Causa di stress grave dei caregiver
 Ridotta qualità di vita del paziente e del caregiver
 Aumento dei costi economici della malattia
QUANDO I BPSD RICHIEDONO
UN TRATTAMENTO
• quando diventano fonte di stress per il
paziente e/o per il caregiver
• quando interferiscono con la socializzazione,
le attività della vita quotidiana e riducono la
qualità della vita
• quando diventano fonte di pericolo per il
paziente stesso o per gli altri
REATI A CARICO DI ANZIANI
Condannati anno 2003
Tot. (m + f)
 Reati contro la persona
>65enni
36.566
1.878 (5,28%)
1.283
67 (5,29%)
139
12 (8,88%)
62
4 (6,66%)
 Atti osceni
1.137
39 (3,58%)
 Reati contro la moralità
6.045
103 (1,70%)
 Violenza sessuale
 Atti sessuali con minore
 Corruzione di minore
CASO CLINICO 1
Marzo 2014 – B. A. di anni 74:
Affetto da Demenza di Alzheimer da circa 4 anni; nessuna terapia
antipsicotica in atto praticata.
“… contestava di non dover pagare degli effetti agrari, in quanto non aveva
contratto alcun prestito…”
Dalla documentazione processuale: «…aveva manifestato l ’ intenzione di
definire la vicenda per le vie di fatto ed in particolare modo, facendo riferimento
alla possibilità di presentarsi l ’ indomani in banca munito di due pistole,
dimostrando di cosa fosse capace…si era presentato all’Ufficio anagrafe, per
chiedere il rilascio di un certificato di residenza a mio nome…la moglie
dichiarava che da circa 3-4 anni, il marito è sofferente di Alzheimer…Diverse
volte, capitava di portare con se entrambe le pistole. Una, invece, la tiene
costantemente in macchina, perché ossessionato che qualcuno gli possa
rubare. Aggiungeva che, negli ultimi tempi, gli parlava spesso che prima o poi
avrebbe ucciso il direttore del banco di Sicilia…perché a suo dire gli avrebbe
fatto sparire dei soldi dalla banca. Non sapeva se ciò corrispondesse a verità,
anche perché, il marito, non la informava mai di quello che faceva. A lei
consegnava solo i soldi per la spesa o per qualche altro acquisto per la
famiglia…»
CASO CLINICO 1
All’esame psichico:
…L'aspetto formale del pensiero appare alterato dalla presenza di
perseverazione, blocco e frammentarietà per cui, talora, risulta scarsamente
coerente ed organizzato sul piano sintattico…L’eloquio è fluente ma ripetitivo.
In esso si coglie con una certa chiarezza una "afasia amnestica" cioè la
progressiva incapacità a rievocare nomi propri e parole concrete che vengono
sostituite da gesti o da perifrasi… talvolta, cerca di coprire e dissimulare tali
deficit, prendendo vivacemente
l'iniziativa del discorso…L'orientamento
temporale è alterato…Compromessa appare, anche, l'attenzione, la memoria a
breve termine e a lungo termine. Sono presenti paramnesie relativamente a
fantomatiche operazioni bancarie e ad un furto di 3 ettari di terreno che
costituisce il contenuto delirante del suo pensiero… Sono ampiamente deficitari
i tentativi di risposta alle prove specifiche per l'esplorazione della memoria a
breve termine: ripetizione di parole o cifre…Altrettanto compromessa appare
la capacità di astrazione…
INVECCHIAMENTO CEREBRALE PATOLOGICO
DEMENZA SENILE TIPO ALZHEIMER CON DELIRIO E CON ALTERAZIONI
COMPORTAMENTALI.
CASO CLINICO 2
Luglio 2014 – C. G. di anni 67:
«…cagionava la morte della cognata con un colpo di pistola che attingeva la
vittima nella tempia sinistra…»
Dalla documentazione processuale: «…mio zio paterno…. Ha cominciato ad
avere manie di persecuzione accusando tutti, compreso la mia famiglia, di
avergli rubato tutti i soldi. La storia ormai va avanti da diversi anni a tal punto
che io non ho voluto avere più nulla a che fare con lui e da circa due anni non lo
vedo più, anche perché negli ultimi tempi era diventato molto violento
minacciandoci ogni qualvolta ci incontrava…»
«…ha sempre avuto un carattere violento, in alcune occasioni so che ha
picchiato anche sua moglie. Ogni tanto quando veniva a trovarci a casa,
accusava mio padre, mia madre ed anche noi nipoti di rubargli i soldi…nostro
zio… ci accusava di cose assurde, come per esempio del fatto che noi ci
recavamo in banca e prelevavamo denaro dal suo conto corrente. »
Convergente azione dei fisiologici processi di invecchiamento su cui si sono
sovrapposti i problemi di vasculopatia periferica e cerebrale con ipertensione
nonchè la insufficienza respiratoria cronica da broncopatia ostruttiva
CASO CLINICO 3
Novembre 2013 – C. C. di anni 75:
«…perché, dopo aver chiuso le porte interne ed esterne dell ’ abitazione
conservando le chiavi all’interno delle tasche dei pantaloni...compiva atti idonei,
consistiti nell’impugnare una accetta e nello sferrare con la stessa un colpo in
direzione della testa della moglie, nell ’ afferrarla al collo e nel colpirla con
ripetuti pugni, diretti in modo non equivoco a cagionare la morte della
predetta…Contestualmente pronunciava le seguenti espressioni “ adesso ti
ammazzo, ti faccio a pezzi e ti butto dal balcone, ti ammazzo tu di qua uscirai
soltanto da morta perché adesso ti ammazzo grandissima puttana”…»
Il signor C. trasforma, così come magistralmente viene descritto da
Weittbrecht, "la brava moglie afflitta e senza desideri, spesso già entrata da
tempo in climaterio, con orrore, cupidigia ed odio, nella grande e brillante
mondana d'alto bordo”.
CASO CLINICO 3
All’esame psichico:
… poco curato nell'igiene personale e disordinato
nell'abbigliamento…
alterazioni formali dell'eloquio che è rallentato, a tratti frammentario e
laconico… Vi sono, inoltre, moderate incertezze fonetiche e nella articolazione
del linguaggio. l'attenzione è rallentata…l'orientamento temporale appare
alterato mentre quello spaziale è conservato…capacità di critica carente, in
generale, ed assente riguardo ai contenuti deliranti che lo hanno indotto a
commettere il reato nei confronti la moglie… l'affettività appare disforica e
tendente all'irritabilità… l'ideazione sul piano formale è caratterizzata da
perseverazioni e confabulazioni…si riesce ad evidenziare un contenuto
ideativo fortemente caratterizzato da tematiche di gelosia che, allorquando
vengono affrontati i temi relativi ai rapporti con la moglie, assumono gli aspetti
di veri e propri deliri…
CASO CLINICO 4
Maggio 2012 – G. G. di anni 77:
Affetto da cardiopatia ipertensiva e vasculopatia cerebrale
deterioramento cognitivo senile con turbe del comportamento.
cronica;
«…perchè, con violenza consistita nell’agire in modo assolutamente rapido e
tale da non consentire alla persona offesa di reagire, dopo aver avvicinato…con
la scusa di donargli un pallone, trattenendolo a giocare, dopo averlo toccato al
torace, lo afferrava per i glutei lo stringeva a sé, quindi dopo averlo baciato più
volte sulle guance, si abbassava la cerniera dei pantaloni, tentando di estrarre il
pene e mostrandolo al minore, in tal guisa costringeva il minore a subire atti
sessuali consistiti in baci toccamenti dei glutei e del torace. Con l’aggravante di
aver agito in danno di soggetto che non ha ancora compiuto gli anni 10...
perché compiva atti osceni in luogo pubblico…»
All’esame psichico:
…la memoria a breve termine e di fissazione è compromessa…manifesta
incertezze nella rievocazione degli oggetti da ricordare…il linguaggio appare
rallentato con pause, con incapacità a qualificare oggetti e cose con il loro nome
e il ricorso a circonlocuzioni…il pensiero, sul piano formale è caratterizzato da
frammentarietà e sul piano del contenuto da povertà e semplicità…l'attenzione è
labile…l'affettività è lievemente coartata con naunces di tipo depressivo.
CASO CLINICO 4
In base alla valutazione combinata emersa dall’esame clinico e dai risultati
ottenuti al MMSE risulta affetto da un MILD COGNITIVE IMPAIRMENT.
Tale quadro involutivo si associa, frequentemente, ad anomalie
comportamentali definite con il termine di BEHAVIORAL AND
PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF DEMENTIA.
Banuccelli afferma:
«…Sintomi di compromissione dell’area associativa frontale sono
costantemente presenti sotto forma di disturbi attentivi, difficoltà di astrazione,
pensiero alogico, incapacità di pianificare una condotta, prevederne le
conseguenze, controllarne lo svolgimento ed apportare gli eventuali correttivi,
manifestazioni motorie sotto forma di adinamia, incapacità di riprodurre
sequenze motorie anche semplici, perseverazioni e stereotipie gestuali,
emotività patologica (più di frequente di tipo disinibitorio, con irascibilità
imprevedibile, facile ed effimera commovibilità, condotte di tipi ipomaniacale,
tendenza al motteggio spesso grossolano ed osceno; più tardi di tipo inibitorio,
con apatia ed abulia)…»
CASO CLINICO 5
Maggio 2014 – P. A. di anni 77:
«…perchè con più atti esecutivi di un medesimo disegno criminoso, compiva atti idonei
diretti in modo non equivoco a compiere atti sessuali con due bambine entrambe di anni
12. In particolare avvicinatosi alle bambine…dopo aver rivolto loro frasi del tipo: <<il
sesso è bello e naturale, lo fanno tutti e voi dovreste farlo, non vi dovete vergognare; ho
fatto sempre sesso con mia moglie fino al giorno della sua morte ed essa era sempre a
mia disposizione per abbassarmi i pantaloni; a me piace il <<fiore>>, a me piace <<u
passareddu>>, nel contempo stringeva le mani alle bambine, le accarezzava il viso e si
chinava verso di loro al fine di annusare l’odore; atti sessuali non consumati per reazione
opposta dalle bambine che si allontanavano raccontando l’accaduto ai rispettivi genitori, i
quali sollecitavano l’immediato intervento dei Carabinieri…»
All’esame psichico:
…incapacità ad elaborare emotivamente ed affettivamente in senso positivo o
negativo le informazioni ambientali…l'aspetto formale del pensiero appare
alterato dalla presenza di perseverazione…eloquio povero in cui si coglie con
una certa chiarezza una "afasia amnestica ” … l'orientamento temporale è
assente…compromessa appare, parimenti, l'attenzione e la memoria a breve
termine e a lungo termine con paramnesie…compromessa appare la capacità
di astrazione…assoluta incapacità a cogliere i significati simbolici…
CASO CLINICO 5
La ricostruzione clinico-anamnestica e la valutazione attuale evidenziano di
un invecchiamento patologico cerebrale che configura un quadro di
DEMENZA DI ALZHEIMER, di grado MODERATO.
Sebbene si possa tracciare un profilo dell’evoluzione clinica della demenza, ogni
paziente presenta una certa variabilità, pertanto, la suddivisione della demenza in
stadi clinici è certamente utile, ma non può essere assunta come modello rigido e
stereotipato dell’evoluzione clinica della malattia. Uno degli strumenti
maggiormente utilizzati nell’ambito sia clinico che di ricerca è la Clinical Dementia
Rating Scale (CDR) di Hughees e Heyman.
Seguendo tale stadiazione, e la tempistica della progressione “naturale” della
demenza, l’anziano all’epoca del fatto-reato presentava con molta probabilità una
condizione che si può collocare nello stadio CDR2 e che si poneva rispetto ad
esso in un rapporto di causa-effetto.
Appare evidente come le sue anomalie comportamentali siano espressione
della fenomenologia clinica definita con il termine di
BEHAVIORAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF DEMENTIA
in un soggetto, del resto, che, fino a quel momento, viene descritto dalla
condotta assolutamente integerrima, sia in ambito familiare, sia sociale che
lavorativo.
CASO CLINICO 6
Luglio 2014 – F. P. di anni 82
“…..perchè, per futili motivi e con crudeltà consistita nel colpire più volte la
P.O., compiva atti idonei e diretti in modo non equivoco a cagionare la morte di
B. G. e, segnatamente, lo colpiva ripetutamente con un bastone alla testa.
Evento non verificatosi per cause indipendenti dalla sua volontà ovvero per la
reazione della parte offesa che si fingeva morta…”.
Dalla documentazione processuale
“ … si è mostrato notevolmente diffidente ed in un atteggiamento
oppositivo…Da tempo sarebbe stato oggetto di furti e di azioni persecutorie
messe in atto nella stragrande maggioranza dei casi dai suoi vicini. In
particolare riferisce che gli avrebbero avvelenato le piante di fico e che,
avendone mangiato il frutto, si sarebbe ammalato di stomaco con relativi
numerosi ricoveri in ospedale. Riferisce, inoltre, di episodi in cui gli
avrebbero derubato sette sacchi di mandorle e lo avrebbero minacciato di
morte lasciando nei pressi del confine “una scupetta con le cartucce” e
“una pentola piena di pietre”.
CASO CLINICO 6
Dalla documentazione processuale
“L’agito aggressivo del signor F. è un comportamento difensivo verso una
realtà fatta di persecutori e, che, pertanto, pur in una dimensione delirante,
conservava un suo residuale finalismo ed una sua parziale integrazione
cosciente e consapevole. Gli screzi organici cerebrali legati all’ipertensione ed
al diabete mellito sicuramente hanno determinato un ulteriore elemento di
precarizzazione del controllo degli impulsi aggressivi”.
AFFETTO DA DISTURBO DELIRANTE TIPO PERSECUTORIO IN
SOGGETTO CON CEREBROVASCULOPATIA CRONICA SECONDARIA
AD IPERTENSIONE E DIABETE MELLITO
L ’ assoluta assenza di coscienza di malattia e della consapevolezza
riguardo alla necessità di praticare un qualsiasi tipo di trattamento
psicofarmacologico lo rende pericoloso socialmente dal punto di vista
psichiatrico, in quanto sono altamente probabili scompensi psicotici e
comportamentali… necessità che il signor F. in questa fase di malattia
debba essere trattato nell ’ ambito specialistico di un centro di
osservazione psichiatrica dell ’ amministrazione penitenziaria dove,
attraverso una valutazione clinica appropriata, inizi un trattamento
psichiatrico specifico che, ad oggi, non è stato effettuato.
PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA
Fattori da valutare:
Fattori statici: “dati biopsicosociali del paziente (età, sesso, razza, stato civile,
scolarità, attività lavorativa) oltre a una dettagliata raccolta di elementi concernenti
l’anamnesi familiare, psichiatrica, medico-chirurgica, giudiziaria”.
Fattori situazionali: “… in particolare il ruolo di un’alta emotività espressa…
aspetti quali l’ipercriticismo…stress psicosociale… dinamiche di perdita…”
Fattori dinamici: “…alcuni conflitti intrapsichici costituiscono il motore specifico
del comportamento violento in un determinato individuo. Ad esempio conflitti legati
all’angoscia simbiotica del paziente borderline possono risultare determinanti per un
comportamento violento qualora il paziente si trovi ad affrontare una separazione
…”
Aspetti biologici: “…valutazione ed inquadramento… di eventuali deficit organici,
di una organicità cerebrale, dell’assunzione di farmaci, di determinate sostanze
quali droghe e alcool, di una eventuale relazione con gli stress psicosociali…”
Lorettu e Milia (Noos – aggiornamenti in psichiatria –2001)
PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA
Fattori da valutare:
Dati obiettivi criminologici: “… fattori concomitanti, precipitanti,
scatenanti, gratificanti o rinforzanti il comportamento violento
dell’individuo…”
 Dati obiettivi vittimologici: “ …tipologia relazionale tra autore e
vittima… tipologie vittimologiche quali la vittima provocatrice (che ha
tendenza a stimolare l’aggressività dell’individuo); la vittima innescata
(cioè la vittima che reagisce ad una aggressività), la vittima recidiva (cioè
la vittima che ha tendenza a riproporsi in uno stesso ruolo vittimologico); la
vittima sacrificale (cioè la vittima che è consapevole del comportamento
violento futuro che la coinvolgerà e purtuttavia ci va incontro con
rassegnazione)…”.
 Dati obiettivi anamnestici: “…ripetizione di dinamiche; gli indizi che
precedono il comportamento violento; la precedente esposizione alla
violenza….”
Lorettu e Milia (Noos – aggiornamenti in psichiatria –2001)
PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA
Fattori da valutare:
 Aspetti psichiatrici: stato mentale dell’individuo e la relazione tra i
differenti aspetti di psicopatologia eventualmente presenti, ed un
eventuale comportamento violento compiuto in precedenza…Tra gli
aspetti di psicopatologia particolare rilievo acquistano elementi quali i
deliri, soprattutto a contenuto persecutorio e di influenzamento, le
allucinazioni, in particolare quelle a carattere imperativo e a
contenuto umiliante… acquistano una maggiore valenza di pericolosità,
per il passaggio all’azione violenta, qualora si trovino in associazione ad
altri elementi quali un vivace stato di agitazione psicomotoria,
sentimenti di mutamento pauroso, di inquietante estraneità, sentimenti di
depersonalizzazione e di derealizzazione, abuso di alcol e di droghe
PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA
Indicatori "interni"
1) Presenza e persistenza di una sintomatologia psicotica florida e
riccamente partecipata a livello emotivo, con assenza di consapevolezza di
malattia;
2) Accertamento di un sensibile deterioramento o
di una grave
destrutturazione psicotica della personalità (è irrilevante che sia soggetto
con o senza pluri ricoveri e/o pluri ricadute);
3) Notizia di uno o più scompensi ravvicinati, sia in senso auto che
eterodistruttivo, direttamente correlabili con quelli psicopatologici;
4) Progressione di gravità nelle condotte di scompenso;
5) Scarsa o nulla risposta alle terapie praticate (purché adeguate e purché
non si tratti di simulatore);
6) Rifiuto di praticare le terapie psicofarmacologiche prescritte.
Fornari, 1989
PERICOLOSITÀ SOCIALE
Art. 203 C.P.
Agli effetti della legge penale, è
socialmente pericolosa la persona,
anche se non imputabile o non
punibile, la quale ha commesso
taluno dei fatti indicati nell'articolo
precedente, quando è probabile
che
commetta
nuovi
fatti
preveduti dalla legge come reati.
Aggressività Agitazione psicomotoria
Antipsicotici
Antiepilettici
Antidepressivi
Apatia
Antipsicotici
Antiepilettici
Benzodiazepine
Antidepressivi
AChE-inibitori
Antidepressivi
Antidepressivi
Antipsicotici
AChE-inibitori
Psicosi
Depressione
McShane R., Int Psychogeriat 2011
DOVE DEVONO ESSERE APPLICATE
LE MISURE DI SICUREZZA
? ?
?
Aprile 2011
In linea con i mentally ill offenders inglesi, anche gli internati in OPG sono tendenzialmente
piuttosto giovani (l’età media è 41 anni), sporadici e statisticamente irrilevanti i casi di
ultraottantenni, mentre il 25% ha meno di 35 anni
CLASSI DI
ETÀ
Aversa
Barcellona
Pozzo di Gotto
Castiglione
delle Stiviere
Montelupo
Fiorentino
Napoli
Reggio
Emilia
M
M
M
18 -24
14
5
25 -34
42
35 -44
TOTALE
F
M
M
M
M
M%
F
F%
2
2
12
11
10
54
4,5
2
2,3
55
28
21
69
66
73
333 27,3
21 24,1
54
65
42
29
90
68
73
402 33,5
29 33,3
45 -54
48
56
23
23
42
31
46
246 20,8
23 26,4
55 -64
11
20
22
9
22
12
22
109
9,1
9 10,3
65 -74
8
12
5
3
7
7
6
45
3,8
3
3,4
75 -84
1
-
-
-
-
1
2
4
0,3
-
-
Non
indicata
-
-
-
-
1
1
-
2
0,2
-
-
TOTALE
188
213
122
87
243
197
232
1195 100,0
87 100
Misure di sicurezza detentive
aggiornamento: 8 aprile 2015
Il superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari e delle case di cura e custodia
Dal 1°aprile 2015, il ricovero negli ospedali psichiatrici giudiziari e
l'esecuzione
nelle
case
di
cura
e
custodia
sono
sostituiti
dall'esecuzione nelle Residenze per l’Esecuzione delle Misure di
Sicurezza (REMS), come previsto dall’art 3-ter - Disposizioni per il
definitivo superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari nel d.l.
211/2011 relativo a interventi urgenti per il contrasto della tensione
detentiva determinata dal sovraffollamento delle carceri.
Nessun riferimento specifico agli anziani
Problematiche emergenti
BOLOGNA, 26 APRILE
«Fuggito dalla Rems di Bologna, si è
barricato in casa con la madre
minacciando di uccidersi col gas a
Bellaria Igea-Marina. L'intervento dei
carabinieri lo ha fatto desistere ed ha
evitato gravi conseguenze»
CALTAGIRONE, 5 MAGGIO
«Ennesimo tentativo di evasione dalla
Rems di Santo Pietro che a regime
dovrebbe ospitare 20 venti “soggetti”
sottoposti a misure di sicurezza. […]
4 tentativi di fuga in pochi giorni e con
soli 4 ospiti presenti nella struttura »
CASO CLINICO 7
Luglio 2011 - C. A. di anni 77
Affetto da demenza vascolare, con BPSD. Ricoverato presso una casa di riposo
“… perché, defenestrandolo, cagionava la morte del Sig. T. A., ricoverato
presso la medesima Casa di riposo …”.
“…. Il demente cessa di essere un individuo sottomesso alle
leggi della ragione ed agli imperativi logici, morali ed etici:
finisce così per mostrare gravi deficit di critica, di autocritica e
di giudizio…. la capacità di valutare le conseguenze del suo
comportamento e/o il realismo e la realizzabilità dei suoi progetti
vengono progressivamente a scemare fino a scomparire
totalmente…..”.
Ey e coll, 1977