Disturbi Dissociativi

I Disturbi Dissociativi
Carlo Pruneti
Unità di Psicologia Clinica
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Università di Parma
DSM-IV: Categorie Diagnostiche
9.
Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell'Infanzia, nella Fanciullezza o
nell'Adolescenza
Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi
Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale
Disturbi Correlati a Sostanze
Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici
Disturbi dell'Umore
Disturbi d'Ansia
Disturbi Somatoformi
Disturbi Fittizi
10.
Disturbi Dissociativi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Disturbi Sessuali e della Identità di Genere
Disturbi dell'Alimentazione
Disturbi del Sonno
Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove
Disturbi dell'Adattamento
Disturbi di Personalità
Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica
10) Disturbi Dissociativi





Amnesia Dissociativa
Fuga Dissociativa
Disturbo Dissociativo dell'Identità
Disturbo di Depersonalizzazione
Disturbo Dissociativo NAS
Amnesia Dissociativa
A.
B.
La manifestazione principale consiste in uno o più episodi di incapacità
a ricordare dati personali importanti, di solito di natura traumatica o
stressogena, che risulta troppo estesa per essere spiegata come banale
tendenza a dimenticare.
L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di







C.
Disturbo Dissociativo dell'Identità,
Fuga Dissociativa,
Disturbo Post-traumatico da Stress,
Disturbo Acuto da Stress o
Disturbo di Somatizzazione, e
Non è dovuta all'effetto fisiologico diretto di una sostanza (per es. una droga di
abuso, o un medicinale),
Oppure a una condizione medica generale o neurologica (per es. Disturbo
Amnestico Dovuto a Trauma Cranico).
I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree
importanti.
Modalità di Presentazione


Di solito si presenta come una lacuna, o una serie di
lacune, riportate retrospettivamente, nella rievocazione
di momenti della storia della vita di un individuo
Queste lacune sono di solito collegate a eventi
traumatici o estremamente stressanti:


Alcuni soggetti possono avere amnesia per episodi di automutilazione, esplosioni violente di ira, oppure tentativi di
suicidio
Meno comunemente l'Amnesia Dissociativa si presenta come
un episodio florido con esordio improvviso. Questa forma
acuta si manifesta più facilmente in tempo di guerra o come
conseguenza di catastrofi naturali.
Alterazioni della memoria

Amnesia circoscritta: non è in grado di rievocare
eventi che si sono verificati durante un periodo
circoscritto di tempo, di solito le prime ore susseguenti
a un evento gravemente disturbante:


per es. il sopravvissuto incolume di un incidente
automobilistico in cui un familiare sia rimasto ucciso può non
riuscire a ricordare nulla di quanto è accaduto dal momento
dell'incidente a 2 giorni dopo
Amnesia selettiva: può ricordare alcuni, ma non tutti,
degli eventi riguardanti un periodo circoscritto di tempo

per es. un reduce di guerra può ricordare solo parzialmente
una serie di esperienze violente di combattimento)
Amnesie estese

Amnesia generalizzata: la incapacità di ricordare
riguarda l'intera vita della persona



I soggetti con questo raro disturbo di solito si presentano alla
Polizia, al Pronto Soccorso, o ai servizi di consulenza degli
Ospedali Generali.
Amnesia continuativa: incapacità di rievocare gli
eventi da un certo momento in poi, incluso il presente
Amnesia sistematizzata: perdita di memoria per certe
categorie di informazioni, come i ricordi riguardanti la
propria famiglia oppure una particolare persona.
Fallimento nella
integrazione dei vari
aspetti dell'identità,
della memoria, e
della coscienza
Fuga Dissociativa
A.
B.
C.
D.
La manifestazione predominante è rappresentata
dall'allontanamento inaspettato da casa o dall'abituale posto
di lavoro, con incapacità di ricordare il proprio passato.
Confusione circa l'identità personale oppure assunzione di
una nuova identità (parziale o completa).
L'alterazione non si manifesta esclusivamente in corso di
Disturbo Dissociativo dell'Identità, e non è dovuta agli effetti
fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso,
o un medicinale), oppure a una condizione medica generale
(per es. epilessia del lobo temporale).
I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in
altre aree importanti.
Modalità di Presentazione

Il tipo di viaggio può variare da spostamenti brevi o di breve
durata (per es. ore o giorni) a vagabondaggi complessi, di lunga
durata (per es. settimane o mesi), che di solito avvengono senza
disturbare nessuno, fino ai casi di alcuni soggetti che attraversano
numerosi confini nazionali e percorrono migliaia di miglia



Durante la fuga il soggetto appare esente da psicopatologia e non
attira l'attenzione
A un certo punto il soggetto arriva alla osservazione dei medici, di
solito a causa di un amnesia per i fatti recenti o di una carenza di
consapevolezza della propria identità
Una volta che il soggetto ritorna allo stato che precedeva la fuga,
può non esserci alcun ricordo per gli eventi accaduti durante la
fuga.
Nuova identità

La maggior parte delle fughe non comportano la
formazione di una nuova identità
Se una nuova identità viene assunta durante la fuga,
essa è generalmente caratterizzata da tratti più
gregari e disinibiti rispetto alla precedente identità
 Può assumere un nuovo nome, prendere una nuova
residenza, e impegnarsi in attività sociali complesse
che risultano bene integrate e che non indicano la
presenza di un disturbo mentale

Disturbo Dissociativo
dell’Identità
A.
B.
C.
D.
Presenza di due o più identità o stati di personalità distinti
(ciascuno con i suoi modi relativamente costanti di percepire, di
relazionarsi, e di pensare nei confronti di se stesso e dell'ambiente).
Almeno due di queste identità o stati di personalità assumono in
modo ricorrente il controllo del comportamento della persona.
L'incapacità di ricordare importanti notizie personali è troppo
estesa per essere spiegata con una banale tendenza alla
dimenticanza.
L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una
sostanza (per es. black-out o comportamenti caotici in corso di
Intossicazione Alcoolica) o a una condizione medica generale (per
es. epilessia parziale complessa).
Disturbo Dissociativo dell’Identità
(Disturbo di Personalità Multipla)






Alternanza di due o più differenti personalità ognuna delle quali,
quando presente, non ha assolutamente coscienza dell’altra
Ogni personalità è un insieme complesso e integrato di risposte
emotive, ricordi, attitudini e comportamenti sociali che assume il
completo controllo dell’individuo. Frequente aggressività auto ed
etero-rivolta
Disturbo molto raro anche se negli ultimi anni vi è stato un
aumento del numero dei casi descritti (maggiore conoscenza,
abbandono della diagnosi di schizofrenia...)
Più frequente nell’età infantile, ma tipicamente si manifesta tra
l’adolescenza e la terza decade di vita
Spesso associato a depressione e disturbo borderline di personalità
Trattamento: psicoterapia (antidepressivi in presenza di
depressione e ideazione suicidaria)
Disturbo da Trance Dissociativa




alterazione temporanea marcata della coscienza o del senso
abituale di identità, senza emersione di identità alternative
restrizione della consapevolezza riguardo all’ambiente
circostante
comportamenti o movimenti stereotipati (collassi improvvisi,
urla, vertigini, pianto)
modificazioni estreme ed improvvise del sensorio e del
controllo motorio
 variabili da una cultura all’altra:
 falling-out (Afro-Americani): improvviso collasso con
incapacità a vedere o parlare anche se sono consci
 latah (malesia): visione improvvisa di uno spirito
minaccioso, strilla, urla, pianti, necessitano di
contenzione
Disturbo da Trance di Possessione
Alterazione
coscienza
temporanea
con
assunzione
marcata
di
della
un’identità
alternativa distinta, di solito una divinità, un
antenato uno spirito. Messa in atto di
comportamenti
amnesia
complessi
e
successiva
Fallimento della integrazione
dell’identità



Ognuno degli stati di personalità può essere vissuto
come se avesse storia personale, immagine di sé e
identità distinte, compreso un nome separato
Di solito vi è una identità primaria che porta il nome
ufficiale del soggetto, e che risulta passiva, dipendente,
tendente ai sentimenti di colpevolezza e alla depressione
Le identità alternative frequentemente hanno nomi
diversi e caratteristiche che contrastano con l'identità
primaria (per es. sono ostili, "dirigenziali", e autodistruttive)
Identità particolari




Identità particolari possono emergere in circostanze
specifiche e possono differire nell'età e nel genere riferiti,
nel vocabolario, nelle conoscenze generali o negli affetti
predominanti.
Il vissuto è che le identità alternative assumono il
controllo in sequenza, una a scapito dell'altra, e possono
negare la conoscenza reciproca, criticarsi l'una l'altra, o
apparire in aperto conflitto
Talvolta, una o più identità più potenti regolano e
assegnano il tempo alle altre
Le identità aggressive o ostili possono talora
interrompere le attività delle altre o metterle in situazioni
disagevoli
Alterazioni della memoria

Frequenti lacune mnesiche a proposito della loro storia
personale, sia remota, che recente. L'amnesia è
frequentemente asimmetrica



Le identità più passive tendono ad avere ricordi più poveri,
mentre quelle più ostili, "dirigenziali", o "protettive" hanno
ricordi più completi
Una identità che non ha funzioni di controllo può tuttavia
avere accesso alla coscienza attraverso la produzione di
allucinazioni uditive o visive (per es. una voce che dà
istruzioni)ù
La dimostrazione dell'amnesia può essere raggiunta attraverso
le indicazioni di altre persone che sono state testimoni di
comportamenti che il soggetto rinnega, oppure attraverso le
"scoperte" dell'individuo stesso (per es. il fatto di trovare in
casa capi di abbigliamento che il soggetto non ricorda di
avere comprato)
Transizioni di identità




Può esserci non solamente perdita di memoria per periodi di
tempo ricorrenti, ma anche una perdita globale di memoria
biografica per qualche esteso periodo della fanciullezza
Le transizioni da una identità all'altra sono spesso scatenate
da fattori psico-sociali stressanti
Il tempo richiesto per il passaggio da una identità all'altra è
solitamente questione di secondi, anche se, più raramente, il
passaggio può essere graduale
Il numero di identità riportato varia da 2 a più di 100. Metà
dei casi riportati riguardano soggetti con un numero di
identità inferiore a 10.
Disturbo di Depersonalizzazione
A.
B.
C.
D.
Esperienza persistente o ricorrente di sentirsi distaccato o
di sentirsi un osservatore esterno dei propri processi
mentali o del proprio corpo (per es. sentirsi come in un
sogno).
Durante l'esperienza di depersonalizzazione il test di realtà
rimane intatto.
La depersonalizzazione causa disagio clinicamente
significativo, o menomazione nel funzionamento sociale,
lavorativo, o in altre aree importanti.
L'esperienza di depersonalizzazione non si manifesta
esclusivamente nel corso di un altro disturbo mentale,
come Schizofrenia, Disturbo di Panico, Disturbo Acuto da
Stress, oppure un altro Disturbo Dissociativo, e non è
dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es.
una droga di abuso o un medicinale), oppure a una
condizione medica generale (per es. epilessia del lobo
temporale).
Caratteristiche descrittive







Frequente difficoltà a descrivere i sintomi: timore che queste
esperienze significhino che sono “matti“
Può essere presente anche la derealizzazione: sensazione che il
mondo esterno sia strano o irreale.
Può percepire una alterazione strana e perturbante della misura o
della forma degli oggetti (macropsia o micropsia), e le persone
possono apparire non familiari o meccanizzate.
Le altre manifestazioni associate frequenti comprendono sintomi
d'ansia, sintomi depressivi, ruminazione ossessiva,
preoccupazioni somatiche, e alterazione del senso del tempo
In certi casi, la perdita dei sentimenti, che è caratteristica della
depersonalizzazione, può somigliare a quella di un Disturbo
Depressivo Maggiore, che, in altri casi, può concomitare.
Anche l'Ipocondria e i Disturbi Correlati a Sostanze possono
concomitare col Disturbo di Depersonalizzazione.
Depersonalizzazione e derealizzazione si annoverano molto
frequentemente tra i sintomi degli Attacchi di Panico
Disturbi Dissociativi e di Conversione
(Psiconevrosi Isterica - Isteria)
Il termine “isteria” è scientificamente desueto, anche se
ancora utilizzato nel linguaggio comune per denotare
comportamenti stravaganti.
Questo termine non più presente nel DSM IV e nell’ICD 10.
 Ippocrate (V sec AC): disturbi legati alla migrazione
dell’utero nel corpo (da cui il nome)
 Galeno (II sec AC): abnorme accumulo di secrezioni uterine
 Thomas Willis (XVII sec): disturbo del cervello provocato da
forte emozioni
 Charcot (XIX sec): disturbo funzionale del cervello
responsabile di sintomi e di suscettibilità all’ipnosi
(produzione di nuovi sintomi per suggestione)
Disturbi Dissociativi e di Conversione
(Psiconevrosi Isterica - Isteria)



Pierre Janet (XIX sec.): perdita della normale integrazione tra
le varie funzioni della mente (dissociazione) e restrizione dell’
autoconsapevolezza
Freud (XX esc): ansia legata alla riemersione di un conflitto
intrapsichico di natura sessuale viene convertita in un
sintomo somatico o psichico funzionale (vantaggio primario).
Il sintomo conferisce anche un vantaggio secondario
(attenzione da parte degli altri, sottrazione ai propri doveri)
Kretschmer (1961): meccanismi predisponenti innati di natura
biologica + eventi stressanti particolarmente gravi (nevrosi
isteriche dei combattenti)
Disturbi Dissociativi e di Conversione
(Psiconevrosi Isterica - Isteria)



Presenza di sintomi fisici o mentali in assenza di qualsiasi
malattia organica alla quale quei sintomi sono normalmente
associati
I sintomi non sono prodotti volontariamente
 riflettono comunque le idee del soggetto su quella
malattia
 quanto più il soggetto è edotto su una data malattia tanto
più i sintomi sono simili a quelli della malattia organica
 spesso sono imitazioni di sintomi osservati in parenti o
amici ammalati
I soggetti con sintomi da conversione o dissociazione spesso
non sono particolarmente preoccupati per essi (belle
indifference)
Disturbi Dissociativi e di Conversione
(Psiconevrosi Isterica - Isteria)
CLASSIFICAZIONE

DSM-IV:
 Disturbi dissociativi:
 i sintomi psichici dominano il quadro clinico
 Disturbi da conversione :
 i sintomi fisici sono le principali manifestazioni
cliniche
 inclusi nell’ambito dei DISTURBI SOMATOFORMI
(disturbi mentali con preponderanza di sintomi fisici)
I Disturbi Somatoformi

Sintomi fisici che suggeriscono un disturbo organico (di qui
somatoforme) per il quale non vi sono reperti organici
dimostrabili o meccanismi fisiologici noti (che li possano
spiegare) e per i quali esiste il fondato sospetto che siano
legati a meccanismi e conflitti psicologici

Malattia Psicosomatica: vi sono cambiamenti strutturali o
fisiologici legati a fattori psicologici (asma bronchiale, colite
ulcerosa, ipertensione essenziale, ulcera peptica). Nel DSM IV
sono menzionate nella classe
influenzano una condizione medica”
“Fattori psicologici che
Il Disturbo di Somatizzazione



Lamentele fisiche, iniziata generalmente prima dei 30 anni, che si manifestano per
numerosi anni e portano ad una continua ricerca di trattamento con alterazione
del funzionamento sociale e lavorativo
Caratteristiche differenziali con le patologie mediche:
 Compromissione di più apparati:
 Sintomi
gastrointestinali: nausea, meteorismo, vomito, diarrea,
intolleranza a cibi diversi
 Sintomi algici: dolori riferiti a varie localizzazioni o funzioni (testa, addome,
schiena, articolazioni, retto, durante la minzione)
 Sintomi pseudoneurologici: sintomi da conversione come alterazioni della
coordinazione e/o dell’equilibrio, paralisi o ipostenie localizzate, difficoltà a
deglutire, afonia, cecità, sordità, diplopia, amnesie.
 Sintomi sessuali: disfunzioni dell’erezione e/o dell’eiaculazione, irregolarità
mestruali, indifferenza sessuale.
 Esordio precoce e decorso cronico senza sviluppo di segni fisici di alterazioni
strutturali
 Assenza di alterazioni caratteristiche degli esami di laboratorio e altre indagini
mediche per cui nessuno dei sintomi può essere spiegato con una malattia
medica o con l’abuso di sostanze
I sintomi non sono prodotti volontariamente
Il Disturbo di Somatizzazione
Diagnosi Differenziale



Disturbi d’ansia:
 frequenti i sintomi somatici nei pazienti con DAG
 La presenza di tratti di personalità istrionica, di sintomi di
conversione e dissociativi, la compromissione sociale e
lavorativa, il sesso femminile depongono a favore del disturbo
di somatizzazione
Disturbi depressivi:
 Frequenti la cefalea, i disturbi gastroenterici e i dolori vari
nella depressione, che tuttavia recedono col trattamento
antidepressivo
Schizofrenia:
 Presenza di deliri, allucinazioni e/o altro disturbo formale del
pensiero
Il Disturbo di Somatizzazione


Decorso:

Cronico con fluttuazioni nella frequenza e diversità dei
sintomi, ma con rare remissioni

Complicanze: ripetuti interventi chirurgici,
tossicodipendenza, tentativi di suicidio
Epidemiologia:

Prevalenza lifetime: 2-3% delle donne

Donne > uomini
Disturbo di Conversione





Presenza di sintomi o deficit non intenzionali che colpiscono le
funzioni volontarie motorie o sensitive e suggeriscono, ma non sono
pienamente spiegati da una condizione neurologica o medica
generale o dagli effetti diretti di una sostanza
Nell’ICD 10 è compreso nella categoria dei disturbi dissociativi
Il termine conversione deriva dall’ipotesi di Freud secondo la quale il
sintomo somatico rappresenta la soluzione simbolica di un conflitto
inconscio che consente di ridurre l’ansia associata ad esso e
mantenere il conflitto stesso al di fuori della coscienza (vantaggio
primario)
Bella indifferenza (molto sottolineata in passato)
Teorie moderne sottolineano l’importanza di fattori stressanti e
socioculturali
Disturbo di Conversione

Con sintomi o deficit motori
 Paralisi di un arto (assenza di alterazioni a carico dei
riflessi, normale il trofismo, distribuzione
topografica non corrispondente all’innervazione
della parte interessata, si possono osservare
movimenti quando l’’attenzione del paziente è
distolta mentre si accentuano i sintomi quando il
paziente si concentra su di essi)
 Disturbi grossolani dell’andatura e della postura
eretta
 Disfonia o mutismo ( con normale conservazione
della funzionalità della lingua, faringe, corde vocali)
 Disturbi della deglutizione (globus istericus)
Disturbo di Conversione


Con sintomi o deficit sensitivi
 Anestesie, parestesie, iperestesie, dolori che non
presentano la distribuzione topografica corrispondente
all’innervazione fisiologica
 Cecità psicogena: restrizione concentrica del campo
visivo con evidenza indiretta di conservazione della
vista (ad es., il paziente evita di inciampare)
Con manifestazioni convulsive
 Non vi è perdita della coscienza, sebbene il paziente
può sembrare chiuso agli stimoli esterni
 Il pattern degli automatismi motori non corrisponde a
quello della crisi convulsiva vera
 Non sono presenti incontinenza, cianosi, morsicatura
della lingua, cadute a terra (in genere si appoggiano
non cadono e comunque non si fanno male come
invece accade assai spesso nelle crisi convulsive
epilettiche.
Disturbo di Conversione



Esordio:
 Tarda infanzia – prima età adulta
 Generalmente acuto, dopo un evento stressante (fattori
prognostici positivi)
Decorso:
 Variabile: un singolo episodi o episodi intercorrenti
 In taluni casi andamento cronico
Trattamento:
 Approccio conservativo con rassicurazione dopo l’esclusione
delle cause organiche
 Ipnosi
 suggestione
Ipocondria







Termine originariamente utilizzato per descrivere disturbi dovuti a
malattie degli organi situati nell’ipocondrio dal greco ypokòndrion
(ypo=sotto e chòndrios=cartilagine delle costole): ovvero una regione
anatomica del corpo umano corrispondente alla parte superiore, destra e
sinistra, dell’addome.
Preoccupazione legata alla convinzione di avere una malattia grave,
basata sull’erronea interpretazione (non delirante) di sintomi somatici da
parte del soggetto
Una valutazione fisica adeguata non supporta la diagnosi di un disturbo
organico che giustifica i sintomi
Nonostante tali rassicurazioni il disagio lo spinge ad accertamenti
diagnostici anche invasivi
Frequenti sintomi ipocondriaci compaiono nel corso di disturbi d’ansia,
depressione, altri disturbi somatoformi
Prevalenza variabile tra le varie culture
Trattamento:
 del disturbo primario quando appropriato (ansia o depressione)
 Psicoterapie
Disturbo da Dismorfismo Corporeo
(Dismorfofobia)




Preoccupazione per un qualche difetto fisico immaginario o preoccupazione
eccessiva per un’anomalia fisica minore
 Il pz è convinto che parti del suo corpo sono troppo piccole o troppo
grandi o di forma inappropriata
 Il pz è costantemente tormentato da quest’erronea convinzione; gli
sembra che gli altri guardino o parlino del suo difetto; attribuisce a tale
deformità i suoi insuccessi
 Spesso si sottopongono ad interventi di chirurgia estetica (2% dei pz dei
chirurghi estetici presentano tale disturbo)
 Altamente disabilitante sul piano sociale e lavorativo
E’ spesso secondario ad altro disturbo psichiatrico (DCA)
Le preoccupazioni possono somigliare alle ossessioni e alle rimuginazioni
tipiche del DOC, ma sono sempre solamente riferite all’aspetto fisico. A volte
con caratteristiche deliranti
Trattamento:
 Antidepressivi SSRI
 Antipsicotici quando gli aspetti psicotici sembrano prevalere
Disturbo Somatoforme NAS

Disturbi con sintomi somatoformi che non soddisfano i criteri
per nessuno specifico disturbo somatoforme. Tra questi:
 Pseudociesi: falsa convinzione di essere incinta, associata a
segni obiettivi di gravidanza che possono includere
rigonfiamento addominale, flusso mestruale ridotto o
amenorrea franca, sensazione soggettiva del movimento
fetale, nausea, tensione e secrezione mammaria, doglie
 condizione molto rara
 trattamento:
 la
paziente va informata in modo chiaro, ma
“empatico” con è gravida, ricorrendo accertamenti
 indagare i motivi psicologici
che possono sostenere
una tale condizione
 Lamentele fisiche multiple o sintomi ipocondriaci, ma di
durata inferiore a 6 mesi
DSM-IV: Categorie Diagnostiche
8.
Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell'Infanzia, nella Fanciullezza o
nell'Adolescenza
Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi
Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale
Disturbi Correlati a Sostanze
Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici
Disturbi dell'Umore
Disturbi d'Ansia
Disturbi Somatoformi
9.
Disturbi Fittizi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Disturbi Dissociativi
Disturbi Sessuali e della Identità di Genere
Disturbi dell'Alimentazione
Disturbi del Sonno
Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove
Disturbi dell'Adattamento
Disturbi di Personalità
Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica
Disturbi Fittizi
A.
B.
C.
Produzione o simulazione intenzionali di segni
o sintomi fisici o psichici.
La motivazione di tale comportamento è di
assumere il ruolo di malato.
Sono assenti incentivi esterni per tale
comportamento (per es. un vantaggio
economico, l'evitamento di responsabilità legali,
o il miglioramento del proprio benessere fisico,
come nella Simulazione).