scheda di farmacovigilanza TERIPARATIDE ED ORMONE

SCHEDA DI FARMACOVIGILANZA ATTIVA PER TERIPARATIDE E
ORMONE PARATIROIDEO
Identificativo Centro n._____
Scheda n. _______
Data inizio trattamento: ___/___/___
INIZIO TRATTAMENTO CON: □ TERIPARATIDE (FORSTEO®)
□ ORMONE PARATIROIDEO (PREOTACT®)
Dati demografici
Iniziali: _____ Codice Fiscale: __________________________________
età: _____
sesso: F □ M □
età menopausa: _____
Peso corporeo kg:____
Altezza (cm): ________
Fattori di rischio per osteoporosi
Storia familiare di frattura femore:
NO □
Fumo:
NO □
Alcool:
NO □
Pregresse fratture vertebrali o di femore:
NO □
Pregresse fratture non traumatiche:
NO □
Artrite Reumatoide o altre connettiviti:
NO □
Cortisonici:
NO □
Altre malattie osteopenizzanti:
NO □
T-score BMD collo femorale
- __, _____
SI □
< 10 sigarette □
> 3 U/die □
SI □
SI □
SI □
tra 2,5 mg e 5 mg □
SI □
> 10 sigarette □
più di una □
>5 mg □
Pregresso trattamento
NO □ SI □
Durata del pregresso trattamento (in mesi)
Alendronato: _____
Risedronato: _____
Ibandronato: _____
Zoledronato: _____
Ranelato di stronzio: _____
Raloxifene: _____
Bazedoxifene: _____
Denosumab: _____
Calcio e/o vitamina D: SI □ NO □ Altro:___________________________
VAS dolore vertebrale (scala da 1 a 10 – con 10 = dolore maggiore) _____
Criterio di prescrivibilità del trattamento con Teriparatide o Paratormone 1-84
- Nuova frattura vertebrale moderata-severa
□
- Frattura di femore in già fratturato di vertebra
□
- 3 o più fratture vertebrali severe oppure 2 o più fratture di femore
□
- età >50 anni, trattamento >12 mesi con dosi >5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri
corticosteroidi con:
una frattura vertebrale severa
□
due fratture vertebrali moderate
□
Nome del Medico
_____________________
Data
____/____/_______
Scheda n. _______
Codice Fiscale: __________________________________
Iniziali: _____
Firma
_____________________
FORSTEO® □
FOLLOW-UP A 6 MESI CON
Trattamento completato:
NO □
PREOTACT® □
SI □
Compliance al trattamento: < 50% □
50-75% □
> 75% □
Effetti collaterali indesiderati correlabili al farmaco:
1.
2.
3.
4.
5.
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Ha/hanno determinato la sospensione del farmaco: NO □
Se si, a n.____mesi dall’inizio del trattamento
NO □
Femore □
Nuove fratture ?
Vertebre □
SI □
SI □
Altre _____________________
VAS dolore vertebrale (scala da 1 a 10 – con 10 = dolore maggiore) ______
FOLLOW-UP A 12 MESI CON
Trattamento completato:
FORSTEO® □
NO □
PREOTACT ®□
SI □
Compliance al trattamento: < 50% □
50-75% □
> 75% □
Effetti collaterali indesiderati correlabili al farmaco:
1.
2.
3.
4.
5.
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Ha/hanno determinato la sospensione del farmaco: NO □
Se si, a n.____mesi dall’inizio del trattamento
NO □
Femore □
Nuove fratture ?
Vertebre □
SI □
SI □
Altre _____________________
VAS dolore vertebrale (scala da 1 a 10 – con 10 = dolore maggiore) ______
Nome del Medico
_____________________
Data
____/____/_______
Scheda n. _______
Codice Fiscale: __________________________________
Iniziali: _____
Firma
_____________________
FOLLOW-UP A 18 MESI CON
Trattamento completato:
NO □
FORSTEO ®□
PREOTACT® □
50-75% □
> 75% □
SI □
Compliance al trattamento: < 50% □
Effetti collaterali indesiderati correlabili al farmaco:
1. _________________________________
2. _________________________________
3. _________________________________
4. _________________________________
5. _________________________________
Ha/hanno determinato la sospensione del farmaco: NO □
Se si, a n.____mesi dall’inizio del trattamento
Nuove fratture ?
Vertebre □
NO □
Femore □
SI □
SI □
Altre _____________________
VAS dolore vertebrale (scala da 1 a 10 – con 10 = dolore maggiore) ______
FOLLOW-UP A 24 MESI CON
Trattamento completato:
FORSTEO® □
NO □
PREOTACT® □
SI □
Compliance al trattamento: < 50% □
50-75% □
> 75% □
Effetti collaterali indesiderati correlabili al farmaco:
1.
2.
3.
4.
5.
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Ha/hanno determinato la sospensione del farmaco: NO □
Se si, a n.____mesi dall’inizio del trattamento
Nuove fratture ?
Vertebre □
NO □
Femore □
SI □
SI □
Altre _____________________
VAS dolore vertebrale (scala da 1 a 10 – con 10 = dolore maggiore) ______
Nome del Medico
_____________________
Data
____/____/_______
Firma
_____________________