3 - Provincia di Ferrara

Provincia di Ferrara
SEGNI DI POSSIBILE DISAGIO - INDICATORI DI RISCHIO
NEL MALTRATTAMENTO E NELL’ABUSO SESSUALE
IN DANNO A MINORI
All’interno del Tavolo di Lavoro sull’elaborazione di buone prassi nella rilevazione e trattamento di casi
inerenti il maltrattamento e l’abuso in danno a minori, si è costituito un sottogruppo di lavoro che ha avuto
il mandato di predisporre un documento-guida sull’osservazione di possibili segni e segnali di disagio ed
indicatori di rischio a cui porre particolare attenzione quando si visitano minori in Pronto Soccorso, in
ambulatorio, in Day Hospital, nei Reparti di Degenza o anche visti in Consulenza presso altri Reparti o
Strutture.
Il documento che segue, quindi, rappresenta un valido aiuto senza per questo avere la pretesa di essere
assolutamente rigido ed esaustivo.
Definizione OMS (Rapporto 2002 “Violenza e salute”)
L’abuso o il maltrattamento sull’infanzia è rappresentato da tutte le forme di cattivo trattamento fisico e/o
affettivo, abuso sessuale, incuria o trattamento negligente, nonché sfruttamento sessuale o di altro genere,
che provocano un danno reale o potenziale alla salute, alla sopravvivenza, allo sviluppo o alla dignità del
bambino, nell’ambito di una relazione di responsabilità, fiducia o potere.
Criteri generali di classificazione delle condizioni di maltrattamento,
sessuale.
trascuratezza e abuso
Maltrattamento fisico
Si parla di maltrattamento quando i genitori o le persone legalmente responsabili del bambino eseguono o
permettono che si eseguano lesioni fisiche, o mettono i bambini in condizioni di rischiare lesioni fisiche.
Maltrattamento psicologico
Il Maltrattamento psicologico è costituito da forme di omissione o ritiro psicologico da parte dell’adulto
nei confronti del bambino, violenza verbale reiterata o forte pressione psicologica. E’ la forma più
insidiosa di violenza perché può passare inosservata ed ha effetti destrutturanti per lo sviluppo emotivo.
E’ tipico delle separazioni conflittuali nelle quali il bambino viene strumentalizzato dai genitori.
GLI ABUSI ALL’INFANZIA
MALTRATTAMENTO
→ FISICO
→ PSICOLOGICO
PATOLOGIA DELLE CURE → INCURIA
→ DISCURIA
→ IPERCURIA (S. Munchausen per procura)
(Chemical abuse, Medical Shopping)
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ABUSO SESSUALE
→ EXTRAFAMILIARE
→ INTRAFAMILIARE
VIOLENZA ASSISTITA E INTRAFAMILIARE
Per violenza assistita da minori in ambito familiare si intende il fare esperienza da parte del/della
bambino/bambina di qualsiasi forma di maltrattamento, compiuto attraverso atti di violenza fisica, verbale,
psicologica, sessuale ed economica su figure di riferimento o su altre figure affettivamente significative
adulte o minori.
Si includono le violenze messe in atto da minori su minori e/o su altri membri della famiglia, gli
abbandoni e i maltrattamenti ai danni di animali domestici.
Il bambino può fare esperienza di tali atti:
 direttamente: quando avvengono nel suo campo percettivo;
 indirettamente: quando ne è a conoscenza e/o ne percepisce gli effetti
(CISMAI 2003)
Questi comportamenti vengono agiti individualmente o collettivamente da persone che, per particolari
caratteristiche (es: età, cultura, condizione sociale) sono in posizione di potere rispetto al bambino.
Tali comportamenti possono danneggiare anche in modo irreversibile lo sviluppo affettivo, cognitivo,
relazionale e fisico del bambino (International Conference on Psychological Abuse of Children and
Youth, 1983 – O.M.S., 2003).
IL maltrattamento psicologico include: gli atti di rifiuto, di terrorismo psicologico, di sfruttamento, di
isolamento e allontanamento del bambino dal contesto sociale (Garbarino e Garbarino, 1980).
Consiste nel comportamento lesivo, dal punto di vista relazionale, da parte di un adulto nei confronti di un
bambino. In concreto si parla di maltrattamento psicologico in presenza di reiterati atteggiamenti di
svalutazione-disprezzo, ostilità, rifiuto nonché di critica ripetuta ed insistente dell'aspetto, del
comportamento e della personalità del minore. Esso quindi comprende tutti gli atteggiamenti dell'adulto
che possono danneggiare il bambino: non solo quindi l'ostilità e il rifiuto, ma anche una eccessiva e
limitante iperprotezione. Si possono inoltre associare altri tipi di maltrattamento, legati al mancato
riconoscimento e/o alla percezione distorta dei bisogni fondamentali del bambino.
Anche l'incuria può essere considerata un maltrattamento psicologico.
Come pure l'utilizzazione dell'immagine a scopo di spettacolo e/o di lucro, che non tenga conto della
dignità e della specificità dei bisogni del minore, appartiene ad una forma subdola, anche se
istituzionalizzata, di maltrattamento psicologico, sotto la spinta di alcuni aspetti "patologici" delle
aspettative genitoriali nei confronti dei figli.
Una ulteriore forma di maltrattamento psicologico può consistere nella alienazione di una figura
genitoriale da parte dell’altra sino alla co-costruzione nel bambino di una “Sindrome di Alienazione
Genitoriale” (Gardner, 1984).
Patologia delle cure
La patologia della somministrazione delle cure riguarda quelle condizioni in cui i genitori o le persone
legalmente responsabili del minore non provvedono adeguatamente ai suoi bisogni, fisici e psichici, in
rapporto al momento evolutivo e all'età.
La patologia della somministrazione delle cure comprende pertanto tre categorie cliniche (Montecchi,
1999):
• l'incuria vera e propria si realizza quando le cure sono carenti;
• la discuria si realizza quando le cure vengono fornite ma in modo distorto, non appropriato al momento
evolutivo e/o alle necessità del bambino;
• l'ipercuria si realizza quando le cure sono somministrate in eccesso, e comprende:
La sindrome di Munchausen per procura (MPS)
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Nel DSM-IV-TR la sindrome viene definita come "Disturbo Fittizio con Segni e Sintomi Fisici
Predominanti (300.19)". Si tratta di un disturbo psicopatologico che comporta un controllo volontario da
parte del soggetto che simula la malattia, talora con lucida convinzione delirante.
Quando queste persone hanno figli, esse possono spostare la loro convinzione di malattia su questi: le
storie dei sintomi e delle malattie vengono inventate dai genitori (quasi sempre la madre) riferendole ai
propri figli, i quali vengono in tal modo sottoposti ad accertamenti clinici inutili e a cure inopportune.
Tutti gli organi sono bersagli potenziali, i sintomi riferiti e attribuiti al bambino dipendono unicamente dal
tipo di fantasia della madre e dalle sue conoscenze mediche. Può avvenire che una MPS produca una falsa
denuncia di abuso sessuale.
Forme di abuso simili alla Sindrome di Munchausen per procura
Esistono delle varianti della sindrome che possono essere definite e schematizzate in:
a) medical shopping per procura;
b) help seeker;
c) abuso chimico/farmacologico;
d) sindrome da indennizzo per procura.
a) Medical shopping per procura
Si tratta di bambini che hanno sofferto nei primi anni di vita di una grave malattia e da allora vengono
portati dai genitori presso un numero spesso elevatissimo di medici per disturbi di minima entità, in
quanto i genitori sembrano percepire lievi patologie come gravi minacce per la vita del bambino. Il
disturbo materno è di tipo ansioso-ipocondriaco; accogliendo le ansie e le preoccupazioni che la madre
proietta sul figlio, è possibile rassicurarla sullo stato di salute del figlio.
b) Help seeker
Il bambino presenta dei sintomi fittizi indotti dalla madre, ma la frequenza degli episodi di maltrattamento
è bassa e il confronto con il medico spesso la induce a comunicare i suoi problemi quali ansia e
depressione e ad accettare un sostegno psicoterapeutico.
c) Abuso chimico
Con questo termine si indica l'anomala e aberrante somministrazione di sostanze farmacologiche o
chimiche al bambino per determinare la sintomatologia e ottenere il ricovero ospedaliero. Tale abuso va
sospettato quando i sintomi non sono spiegabili sulla base delle consuete indagini di laboratorio e
soprattutto se tali sintomi si accentuano o insorgono ogni volta che la madre ha un contatto con il bambino
(cfr. la Sindrome di Munchausen per procura).
d) Sindrome da indennizzo per procura
Si tratta di quei casi in cui il bambino presenta i sintomi riferiti dai genitori, in situazioni in cui è previsto
un indennizzo economico. Il quadro clinico segue spesso un trauma cranico e si presenta con sintomi che
variano a seconda delle conoscenze mediche della famiglia (cefalea, vertigini, difficoltà di concentrazione,
astenia, disturbi della memoria). La motivazione si lega inconsapevolmente al risarcimento e la sindrome
si risolve con la totale e improvvisa guarigione una volta ottenuto il risarcimento stesso.
Violenza Assistita intrafamiliare
Si intende l’esperire da parte del bambino/a qualsiasi forma di maltrattamento compiuto attraverso atti di
violenza fisica, verbale, psicologica, sessuale ed economica su figure di riferimento o su altre figure
affettivamente significative, adulte o minori.
Il bambino può farne esperienza direttamente (quando essa avviene nel suo campo percettivo),
indirettamente (quando il minore è a conoscenza della violenza) e/o percependone gli effetti.
Si include l’assistere a violenze di minori su altri minori e/o su altri membri della famiglia e ad abbandoni
e maltrattamenti ai danni di animali domestici.
E’ una forma di maltrattamento la cui rilevazione necessita di un riconoscimento della violenza
intrafamiliare diretta.
Una madre maltrattata è una madre traumatizzata, infatti la violenza, soprattutto se protratta nel tempo
(traumatizzazione cronica), oltre a danni fisici di vario tipo, può produrre un gran numero di sintomi
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assimilabili al disturbo da stress post-traumatico. Questi influenzano fortemente la relazione con i figli e le
capacità di accudimento e di attenzione verso i loro bisogni.
Il maltrattamento continuato nel tempo porta la vittima ad isolamento, mancanza di risorse a tutti i livelli e
produce una condizione di impotenza che investe anche gli aspetti della genitorialità.
MALTRATTAMENTO FISICO E PATOLOGIA DELLE CURE
Indicatori del Maltrattamento fisico
Criteri generali
• localizzazione delle lesioni: lesioni tegumentarie in sedi normalmente atipiche (zona retroauricolare,
torace, dorso, area genitale o perianale, caviglie, polsi, pianta dei piedi); segni, attuali o pregressi, di morsi
non animali in zone corporee non autoaggredibili; fratture epifisometafisarie, fratture costali, della
clavicola e dell'acromion, in bambini che non hanno ancora acquisito una sufficiente autonomia motoria.
(nel Referto specificare molto bene cosa si descrive).
• numero delle lesioni: lesioni su differenti distretti corporei, lesioni multiple e lesioni multiformi per
tipologia (ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo, lacerazioni ecc.);
• cronologia delle lesioni con particolare riguardo all'epoca, all'evoluzione cicatriziale delle lesioni dei
tessuti molli e delle fratture. E’ necessario descrivere, nel Referto, le dimensioni delle lesioni, il
cromatismo delle lesioni, i contorni delle lesioni, la consistenza delle lesioni. Si precisa che tali rilievi
necessitano di controlli ripetuti e di descrizioni ripetute e annotate sulla cartella.
• età del minore: più il bambino è piccolo, meno verosimili risulteranno le giustificazioni fornite dagli
adulti su traumatismi accidentali da lui stesso provocati.
Segni fisici
I segni fisici del maltrattamento sono in genere costituiti da:
• esperienze di traumi contusivi;
• abrasioni;
• escoriazioni;
• ecchimosi (forma, colore, dimensione);
• ferite lacerocontuse o lacere;
• morsi;
• vibige (frustate);
• lesioni scheletriche;
• lesioni viscerali;
• esiti cicatriziali.
- Alcune contusioni hanno la caratteristica di riprodurre "a stampo" la morfologia del corpo contundente
che le ha provocate (mano, corda, cinghia).
- Le ecchimosi, frequenti nei bambini, devono far sorgere il sospetto di maltrattamento quando sono
presenti in un bambino molto piccolo che ancora non cammina o nei bambini più grandi quando sono
localizzate all'addome o al torace.
E' importante accertarsi che il bambino non soffra di malattie emorragiche e differenziare le ecchimosi
dalle macchie mongoliche che sono localizzate a livello del sacro e talvolta lateralmente alla colonna
vertebrale.
- I morsi: differenziare se il morso è stato inferto da un adulto o da un altro bambino, in quest'ultima
evenienza la distanza tra i canini è inferiore ai 3 cm;
- le ustioni da immersione forzata: con aspetto a calza o a guanto e assenza dell'ustione nella superficie
cutanea a contatto con la vasca o il bidé;
- le ustioni da sigaretta: la lesione da sigaretta è più profonda interessando il derma ed è perfettamente
circolare;
- lesioni scheletriche: fratture multiple di diverso stadio di evoluzione. Pregresse fratture mal consolidate,
frattura a carico delle ossa lunghe in bambini molto piccoli, fratture metafisarie, fratture costali multiple
secondarie a manovre di afferramento e di costrizione;
- traumi cranici: ematomi subdurali, frattura cranica, emorragia intraoculare, otorragia o epistassi, altra
patologia;
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- l'espressione di concussione cranica (Shaken Syndrome): ematoma subdurale, associato a emorragie
intraoculari;
- altre manifestazioni cliniche: distacchi retinici, emorragie retiniche e preretiniche, perforazione della
membrana timpanica (da schiaffo), lesioni viscerali (fegato, milza, reni).
Diagnostica per immagini nel maltrattamento fisico
Elementi che nell'insieme possono allertare il radiologo sono rappresentati da: lesioni multiple (ossee o
delle parti molli), l'età del paziente, la sede delle lesioni, gli aspetti particolari di alcune lesioni e infine la
cronologia della lesione stessa.
Le lesioni scheletriche ad alta specificità consistono nelle lesioni metafisarie, nelle fratture posteriori delle
costole, nelle fratture della scapola e dei processi spinosi vertebrali e nelle fratture sternali.
Di media specificità sono le fratture multiple, specialmente bilaterali, le fratture di diversa età, i distacchi
epifisari, e le fratture dei corpi vertebrali e le lussazioni, le fratture clavicolari, le fratture delle diafisi delle
ossa lunghe e le fratture lineari del cranio.
Le lesioni del cranio sono molto spesso a carico del contenuto piuttosto che delle ossa e in questo caso
sono riconoscibili soltanto mediante una tomografia assiale computerizzata (TAC) o una risonanza
magnetica nucleare (RMN).
Altre lesioni non riconoscibili con la semplice radiografia sono quelle addominali chiuse.
Le lesioni più frequenti sono costituite dai danni a carico degli organi cavi, come rotture ed ematomi
intramurali (endoscopie digestive), lesioni del fegato, milza, reni e pancreas e versamenti peritoneali
(Ecografia) lesioni dei vasi mesenterici (diagnosi da valutare specificatamente caso per caso, eventuale
laparoscopia o intervento esplorativo).
In alcuni casi l'ecografia è in grado di riconoscere lesioni di organi parenchimatosi o piccole raccolte
endoperitoneali reattive come piccole falde di raccolta sottoepatica o raccolte retrovescicali.
E' inoltre possibile repertare frammenti di cute o di capelli sotto le unghie o tra gli abiti del minore nel
caso di resistenza fisica all'aggressore.
Indicatori clinici nella patologia della somministrazione delle cure
1) Incuria
Gli indicatori clinici per la diagnosi possono essere suddivisi in:
• stato di salute;
• segni fisici;
• sintomi comportamentali.
Stato di salute
• Calendario delle vaccinazioni obbligatorie non rispettato.
• Carie dentali non curate, disturbi visivi o uditivi non trattati.
• Bambini affetti da patologie pediatriche croniche, non adeguatamente curati.
Segni fisici
• Vestiti inadeguati all'età, al sesso e alle stagioni.
• Scarsa igiene e dermatiti recidivanti scabbia e pediculosi.
• Distorsione delle abitudini alimentari con denutrizione, disnutrizione o ipernutrizione.
• Sviluppo psicomotorio spesso ritardato.
• Bassa statura psicosociale.
Indicatori clinici comportamentali
I bambini possono apparire pigri, stanchi, di scarso rendimento scolastico, iperattivi e con disturbi
dell'attenzione o al contrario inibiti e tristi; si comportano a volte da pseudo insufficienti mentali. Sono
soggetti a frequenti infortuni domestici, spesso non vengono mandati a scuola.
• manifestano comportamenti di attaccamento insicuri.
• Inversione dei ruoli: il bambino assume un ruolo genitoriale nei confronti dei propri genitori.
Caratteristica peculiare di questi bambini è quella di mostrare un decisivo miglioramento - sia delle
condizioni fisiche sia delle acquisizioni psicomotorie - allorquando vengono allontanati dalla famiglia,
anche se si trovano in una situazione sfavorevole come un ricovero in ambiente ospedaliero.
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2) Discuria
I genitori appaiono inconsapevoli della violenza che stanno esercitando.
Tutto ciò può portare a:
• anacronismo delle cure;
• imposizione di ritmi di acquisizione precoci;
• aspettative inadeguate/irrazionali.
3) Ipercuria
Le caratteristiche dei genitori
La madre è più frequentemente l'autrice di questo tipo di maltrattamento. Sono donne che spesso
posseggono un grado di istruzione medio-alto, appaiono come madri sollecite e ansiose per lo stato di
salute del figlio e raccontano volentieri la storia della malattia del figlio. Spesso il loro racconto risulta
apparentemente lucido, ma con frequenti contraddizioni.
Il padre risulta per lo più passivo e scarsamente presente; non interviene nell'impedire le condotte
maltrattanti.
Le caratteristiche del minore
Tende a colludere con la propria madre simulando, a sua volta, uno stato di malattia.
Le conseguenze psicologiche possono manifestarsi in:
• difficoltà scolastiche;
• isolamento, assenza di interazioni sociali;
• percezione corporea distorta;
• disturbi e ritardi nella organizzazione della personalità e della propria identità.
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RILEVAZIONE, PROTEZIONE, DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELL’ABUSO SESSUALE
ABUSO SESSUALE
Che cos’è l’abuso sessuale?
a) E’ il coinvolgimento di un minore, da parte di un partner preminente, in attività sessuali anche non
caratterizzate da violenza esplicita;
b) È un fenomeno diffuso;
c) Si configura sempre e comunque come un attacco confusivo e destabilizzante alla personalità del
minore e al suo percorso evolutivo;
d) L’intensità e la qualità degli esiti dannosi derivano dal bilancio tra le caratteristiche dell’evento
precocità, frequenza, durata, gravità degli atti sessuali, relazione con l’abusante) e i fattori di
protezione (risorse individuali della vittima, del suo ambiente famigliare, interventi attivati
nell’ambito psico-sociale, sanitario, giudiziario).
( Dichiarazione di consenso- Cismai)
L’abuso sessuale - Definizione
L'abuso sessuale comprende tutte le pratiche manifeste o mascherate a cui vengono sottoposti i
minori. Può suddividersi in tre tipi:
a. abuso sessuale intrafamiliare;
b. abuso sessuale extrafamiliare;
c. sfruttamento sessuale
a seconda del rapporto esistente tra il minore e l'abusante.
Se questi è un familiare si parla di abuso sessuale intrafamiliare, qualora si tratti di persona non legata alla
vittima da uno stretto grado di parentela ma che gravita attorno all’ambiente familiare si parla di abuso
extrafamiliare.
Una particolare tipologia di abuso sessuale è rappresentata dallo sfruttamento sessuale e dal
coinvolgimento del minore nella pornografia on line ( cfr. la legge 6 febbraio 2006, n. 38, contenente
“Disposizioni in materia di lotta contro lo sfruttamento sessuale dei bambini e la pedopornografia anche
a mezzo Internet”).
Inoltre, la legge 3 agosto 1998, n. 269, recante “Norme contro lo sfruttamento della prostituzione, la
pornografia, il turismo sessuale in danno di minori, quali nuove forme di riduzione in schiavitù”, ispirata
ai princìpi dettati dalla Convenzione di New York (ratificata dall’Italia con la legge 27 maggio 1991, n.
176), e dalla Dichiarazione finale della Conferenza mondiale di Stoccolma contro lo sfruttamento sessuale
dei bambini a fini commerciali del 31 agosto 1996, rappresenta un fondamentale punto di svolta,
introducendo per la prima volta nel nostro Paese una disciplina specifica per la tutela dei minori contro lo
sfruttamento sessuale.
La qualificazione dei reati di sfruttamento sessuale dei minori quali «nuove forme di riduzione in
schiavitù» e la loro collocazione codicistica nella sezione dedicata ai delitti contro la personalità
individuale realizza un’equiparazione sostanziale tra la violazione dell’integrità psico-fisica del minore a
seguito dei delitti di cui agli artt. 600 bis e ss. C.p. e la condizione di schiavitù.
a) Abusi sessuali intrafamiliari
Si riconoscono due diversi sottogruppi:
1. abusi sessuali manifesti;
2. abusi sessuali mascherati;
1) Gli abusi sessuali manifesti (sfruttamento sessuale e/o pornografia)
abusanti: padri e figure maschili a connotazione paterna (nuovi partner), madri, fratelli e sorelle maggiori,
nonni, zii conviventi;
abusati: maschi/femmine
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2) Gli abusi sessuali mascherati
Comprendono:
2a) le pratiche genitali inconsuete;
2b) l'abuso assistito.
2a) Le pratiche genitali inconsuete, quali i lavaggi dei genitali, le ispezioni ripetute (anali, vaginali), le
applicazioni di creme nascondono a volte gravi perversioni o strutture fobico-ossessive o psicotiche dei
genitori responsabili dell'erotizzazione di questi comportamenti connotati da una forte intrusività sessuale
che può danneggiare la coscienza corporea del bambino. Questi abusi si accompagnano talvolta a macchie
discromiche nell'area anogenitale dovute all'applicazione incongrua di pomate e creme vaginali, alle
abluzioni o ad alterazioni fisiche e infezioni ricorrenti.
2b) Abuso assistito: in questa forma di abuso i minori vengono fatti assistere all'attività sessuale dei
genitori, non come fatto occasionale ma su precisa richiesta dei genitori stessi.
In altre situazioni più complesse e più perverse il minore viene fatto assistere all'abuso sessuale che un
genitore agisce su un fratello o una sorella o sulla partner.
Abusi sessuali extrafamiliari
L'abuso sessuale extrafamiliare riguarda indifferentemente maschi e femmine.
Viene agito da una persona che non è legata alla vittima da uno stretto grado di parentela ma che gravita
attorno all’ambiente familiare.
Esempio:
- amici di famiglia;
- persone che hanno la responsabilità di cura ed accadimento dei minori (baby sitter, bidelli, educatori,
insegnanti e personale sanitario);
- parenti non conviventi
- incontri occasionali con sconosciuti.
Sfruttamento sessuale
E’ il comportamento di chi percepisce danaro od altre utilità, da parte di singoli o di gruppi criminali
organizzati, finalizzati all’esercizio di:
- pedopornografia: ogni rappresentazione con qualunque mezzo, di un minore in attività sessuali
specifiche, reali o simulate o qualunque rappresentazione degli organi sessuali di un minore per scopi
principalmente sessuali;
- prostituzione minorile: il minore è costretto a compiere atti sessuali in cambio di denaro o altra utilità;
- turismo sessuale: si definisce “turista sessuale” colui o colei che al fine di praticare sesso con i minori,
organizza periodi di vacanza (o di lavoro) in paesi che, non solo tollerano la prostituzione minorile, ma
spesso la propagandano per attirare il turista e così incassare valuta pregiata.
LE MUTILAZIONI GENITALI (tratto da “progressi in Ginecologia” V.Bruni e M. Dei)
La presenza anche nel nostro paese di comunità abbastanza numerose provenienti da paesi di tradizione
islamica (soprattutto Somalia, Egitto, Paesi Arabi e Indonesia) ci costringe a confrontarci con gli esisti di
mutilazioni genitali a cui vengono sottoposte le bambine di solito prima dei 13 anni, ma in età variabile a
seconda del gruppo etnico di riferimento.
Anche le popolazioni immigrate spesso in questo seguono le regole del paese di origine.
Gli interventi effettuati possono avere una diversa estensione:
- la circoncisione, cioè il taglio del prepuzio del clitoride;
- la recisione, cioè l’asportazione del clitoride e di parte delle piccole labbra;
- l’infibulazione, cioè l’asportazione del clitoride, delle piccole labbra e dei 2/3 anteriori delle grandi
labbra, seguita dalla sutura delle due estremità residue delle grandi labbra, in modo da accludere l’aditus
vaginale ad eccezione di un piccolo orifizio in altro per il passaggio dell’urina e del sangue mestruale.
Queste pratiche, spesso effettuate in casa, non sono prive di complicanze sia a breve che a lungo termine.
A breve termine sono frequenti emorragie (per recisione dell’arteria dorsale del clitoride o dei vasi
vulvari) e sovra infezioni. E’ descritta la trasmissione sia del tetano che dell’infezione da HIV.
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Più tardivamente si possono evidenziare formazioni cicatriziali dolenti, raccolte siero-ematiche vaginali,
fistole dal canale vaginale all’ano ed infezioni urogenitali croniche.
A lungo termine è quasi inevitabile che i soggetti sottoposti ad infibulazione sperimentino dismenorrea,
dolore all’inizio dell’attività sessuale e complicanze al momento del parto per la scarsa distendibilità del
tessuto vulvare. Spesso l’episiotomia deve essere bilaterale o associarsi ad un intervento di riapertura delle
grandi labbra; inoltre è più alto il rischio di lesioni ad altre strutture anatomiche per la netta modificazione
dei piani cutaneo-mucosi e dei tessuti sottostanti. Anche nel nostro paese sono attivi centri in cui vengono
effettuati, su richiesta, interventi di riparazione dei genitali, prevalentemente tramite laser.
L’O.M.S. con una risoluzione del 1993 ha condannato le mutilazioni genitali ma il fenomeno riguarda
comunque oggigiorno 100 milioni di donne ed è una realtà in espansione anche in Italia anche se racchiusa
all’interno delle comunità di religione islamica.
VALUTAZIONE CLINICA DELL’ABUSO SESSUALE
Per progettare adeguati e tempestivi interventi riparativi, è necessario sviluppare sistemi validi ed
affidabili per riconoscere il fenomeno.
Va considerato che:
a) il presunto perpetratore quasi sempre nega;
b) spesso mancano evidenze fattuali e testimonianze esterne;
c) spesso la valutazione è centrata in modo principale od esclusivo sul bambino.
Conseguentemente:
a) in ogni caso la valutazione va effettuata in modo esteso e complesso, analizzando almeno tre aree:
indicatori e segni fisici, indicatori e segni psicologici, racconti ed affermazioni della presunta
vittima.
b) È opportuno salvaguardare in ogni momento del percorso valutativo, la protezione fisica e
psicologica del minore, garantendo, se necessario, percorsi paralleli di intervento per lui e per i
suoi famigliari.
c) La valutazione dovrà essere effettuata con modalità che ne riducano al minimo il possibile costo
psicologico.
Indicatori fisici
Va considerato che :
a) l’ipotesi di abuso sessuale va sempre presa in esame in presenza di lesioni, pur di carattere
aspecifico, nell’area ano-genitale e di altri segni rilevabili con esame obiettivo compatibili con
l’ipotesi di abuso sessuale;
b) i segni specifici (gravidanza, presenza di spermatozoi, malattie sessualmente trasmesse) sono
rarissimi;
c) L’assenza di lesioni non può mai portare il medico ad escludere l’ipotesi di abuso sessuale, in
quanto numerosi atti di abuso sessuale non lasciano segni fisici.
Conseguentemente:
a) la visita medica va effettuata esclusivamente da medici specificamente competenti;
b) le lesioni vanno valutate correttamente e completamente onde evitare la ripetizione delle
indagini.
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ABUSO SESSUALE E PATOLOGIA DELLE CURE
Indicatori dell’abuso sessuale
Criteri generali
INDICATORI FISICI di abuso sessuale possono essere:
 disturbi psicosomatici,
 lesioni, pruriti, dolori, emorragie, infezioni,
 graffi ed infiammazioni dei genitali,
 incontinenza,
 presenza di liquido seminale e corpi estranei in vagina e ano;
 difficoltà nel camminare e sedersi;
 biancheria intima sporca di sangue;
 malattie a trasmissione sessuale;
 aspetto sofferente, pallore,
 ritardo o arresto della crescita,
 abnorme apertura vaginale e di riflesso di dilatazione anale
 gravidanze.
Esistono criteri di classificazione standardizzati, come quelli proposti e codificati da Adams, che fissano il
grado di specificità degli indicatori clinici fisici rilevati. (Vedi fascicolo Allegato al termine di questo
capitolo).
INDICATORI E SEGNI PSICOLOGICI
Va considerato che :
a) l’ipotesi di abuso sessuale va tenuta presente di fronte a una vasta gamma di sintomi cognitivi,
emotivi e comportamentali anche se aspecifici e anche in assenza di rivelazioni;
b) le conoscenze improprie e i comportamenti sessualizzati sono riconosciuti come indicatori con
maggior grado di specificità ed esigono approfondimenti.
Conseguentemente è opportuno:
a) approfondire la conoscenza del mondo interno del bambino per dare significato alle espressioni
sintomatiche;
b) approfondire la conoscenza del contesto relazionale per completare la conoscenza del quadro
individuale situandolo sia rispetto alla storia famigliare del minore sia rispetto ai più ampi
parametri di riferimento socio-culturali in cui il minore è inserito
c) adottare la procedura di ampliare il più possibile la raccolta anamnestica, attivando tutte le risorse
in tal senso.
INDICATORI PSICO-COMPORTAMENTALI nell’abuso sessuale (indicatori a breve-medio termine)
possono comprendere:
fino ai 6 anni di eta'
 Disturbi del sonno
 Disturbo delle condotte alimentari
 Lamentele per dolori fisici (cefalea, dolori addominali)
 Preoccupazioni insolite, paure immotivate
 Rifiuto nel mostrare il corpo nudo
 Esplosioni emotive improvvise (pianto, crisi di rabbia, mutismo)
 Isolamento familiare/sociale
 Aggressività contro adulti/coetanei
 Atti di autolesionismo
 Interesse sessuali e comportamentali sessualizzati inappropriati all'età, masturbazione compulsiva
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
Particolari caratteristiche del gioco (giochi compulsivi e giochi post-traumatici). (elenco dei
comportamenti sessualizzato me lo fornisce Gloria Soavi via email)
dai 6 anni a 12 anni prepubere
• Disturbi del sonno
• Disturbo condotte alimentari
• Lamentele per dolori fisici (cefalea, dolori addominali)
• Preoccupazioni insolite, paure immotivate
• Rifiuto o compiacenza nel mostrare il corpo nudo anche in situazioni mediche, reattività al contatto
fisico
• Esplosioni emotive improvvise (pianto, crisi di rabbia, mutismo)
• Aggressività contro adulti/coetanei
• Autolesionismo
• Interessi sessuali inappropriati all'età, masturbazione compulsiva, comportamenti sessuali promiscui
• Passività, inibizione del pensiero
• Depressione, isolamento
• Difficoltà scolastiche
• Oppositività, provocatorietà
• Fughe
• Comportamenti immaturi, regressione fasi evolutive precedenti
• Tentativi di suicidio
INDICATORI PREVALENTI IN ADOLESCENZA – dai 12 anni in poi.
• Promiscuità sessuale
• Depressione
• Tentativi di suicidio
•
fughe da casa,
• abuso di sostanze
• Condotte devianti
• Autolesionismo
• Gravidanze precoci
• Prostituzione
• Inibizione sessuale
• Rifiuto sessuale
Vanno sottolineate la estrema variabilità e la aspecificità dei comportamenti che possono conseguire
ad una esperienza di abuso fisico e/o sessuale.
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LA VISITA MEDICA NELL’ABUSO SESSUALE: obiettività clinica e profilassi
E’ bene ricordare che ci troviamo di fronte ad un minore probabilmente traumatizzato che ha sperimentato
relazioni con l’adulto distorte caratterizzate da coercizione, inganno, tradimento.
Va quindi considerata la situazione psicologica in cui si trova al momento della visita che deve essere
condotta nel rispetto della sua condizione, il minore va informato, a seconda dell’età, degli esami a cui
verrà sottoposto e non forzato, per evitare che l’esame medico rappresenti un’ulteriore esperienza di
violenza. Vanno evitate, se non strettamente necessarie, nel primo approccio, pratiche invasive.
MOTIVO E METODOLOGIA DELLA VALUTAZIONE CLINICA
Gli obiettivi della valutazione clinica sono:
- individuare quadri clinici e/o lesioni genitali ed extra genitali di natura traumatica o infettiva che
necessitino o meno di trattamento;
- rassicurare, quando possibile, il minore sul suo stato di salute fisica;
- identificare i bisogni medici, che insieme ad una adeguata valutazione dei bisogni psicologici e sociali,
possano contribuire al processo di recupero della vittima;
- raccogliere eventuali elementi medicolegali che potrebbero essere utili anche in sede giudiziaria;
- rispondere alla richiesta di chi esercita la potestà genitoriale o dell’Autorità Giudiziaria.
ENTRO QUALI TEMPI VA CONDOTTO L’ESAME
Nella maggioranza dei casi le lesioni delle mucose anali e vulvovaginali sono più evidenziabili entro le 72
ore dall’evento traumatico.
Ne consegue che la visita va effettuata nell’immediato.
Ad ogni modo va organizzata entro e non oltre sette giorni dall’abuso se l’episodio è avvenuto tra i tre ed i
sette giorni precedenti (e comunque il prima possibile).
Se sono trascorsi almeno otto giorni dal sospetto episodio di abuso la visita può essere programmata nei
tempi e con le modalità più congrue per il minore.
E’ necessario ripetere controlli clinici a distanza dopo la prima visita al fine di stabilire ed annotare
l’evoluzione e la cronologia dell’evento traumatico.
COME EFFETTUARE L’ACCOGLIENZA
E’ sempre necessario:
- assicurare un ambiente adatto e rassicurante (quiete e riservatezza);
- limitare il numero degli operatori, delle procedure e degli spostamenti a quelli strettamente necessari;
- garantire che l’atteggiamento degli operatori sia rassicurante, disponibile all’ascolto e mai frettoloso;
- valutare l’opportunità di effettuare la visita medica alla presenza di un genitore o di altra persona adulta
di fiducia/significativa (educatore, insegnante) più rassicurante per il minore.
Bisogna porre la massima attenzione a:
- evitare, se possibile, che il racconto dell’accompagnatore avvenga in presenza del minore.
- offrire spiegazioni sulla modalità della visita ed ottenere, se è possibile, la maggior collaborazione del
minore;
- non utilizzare mai forza, coercizione e/o inganno, riprogrammando eventualmente la visita (tenendo
comunque conto dei tempi indicati);
- non porre domande sul fatto;
- raccogliere l’eventuale racconto spontaneo del minore, riportando le sue stesse espressioni;
COME RACCOGLIERE L’ANAMNESI
Anamnesi patologica remota
con particolare attenzione ad eventuali precedenti osservazioni presso Dipartimenti di Emergenza o
ricoveri riferibili a:
- dati anamnestici riferibili a patologie dell’apparato gastrointestinale e genitourinario;
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- segni o sintomi riferibili a patologie della cute anche su base allergologiche;
- segni o sintomi riferibili a parassitosi.
Anamnesi patologica prossima (se il minore ha un anno di vita)
con particolare attenzione a: traumi della regione genitoanale, corpi estranei, perdite ematiche anali e/o
vaginali, flogosi genitali e urinarie, stipsi, enuresi, encopresi, imbrattamento fecale.
Particolare attenzione deve essere rivolta alla rilevazione di cambiamenti comportamentali.
COME CONDURRE L’ESAME OBIETTIVO GENERALE
E’ buona norma eseguire un esame obiettivo generale all’interno del quale si effettuerà l’esame dell’area
genitoanale.
Per quanto riguarda la conduzione della visita è opportuno che:
 tutto il corpo del bambino sia esaminato prestando molta attenzione a ricoprire le parti del corpo
già sottoposte a controllo mano a mano che si procede nella visita (rispetto, pudore);
 si descrivano eventuali lesioni (su tutto il corpo) specificando: la sede, le dimensioni ed i caratteri
morfologici (ecchimosi, soluzioni di continuo, cicatrici etc.).
 è necessario esaminare attentamente l’orofaringe;
 si documenti fotograficamente ogni lesione;
 siano registrati peso, altezza, stadiazione di Tanner e centili di crescita;
 si osservi e si annoti lo stato igienico generale (abbigliamento, cura del corpo);
 si osservi e si annoti l’atteggiamento del bambino durante la visita;
 si conservino in un sacco di carta-tessuto gli indumenti del minore. Se ciò non è possibile occorre
osservare, fotografare e descrivere il loro stato interno ed esterno.
MATERIALE DI CUI DISPORRE NELL’AMBULATORIO DURANTE L’ESAME OBIETTIVO
- guanti in lattice e in vinile (per le allergie)
- lettino ricoperto di lenzuolo in tessuto-non –tessuto che al termine della visita deve essere accuratamente
raccolto e conservato;
- set di tamponi per coltura e set tamponi secchi per prelievi da conservare in frigo;
- vetrini per striscio
- colposcopio
- matita dermografica;
- macchina fotografica;
- lente di ingrandimento;
- lampada a luce fredda;
- nastro millimetro (decimetro chirurgico).
ESAME ISPETTIVO DELL’AREA GENITO-ANALE
La posizione del minore durante la visita deve essere:
 supina (a rana ),
 decubito laterale,
 genupettorale (quest’ultima posizione permette una migliore visualizzazione del bordo imenale
posteriore).
La posizione sarà comunque dettata dalle esigenze diagnostiche e nel totale rispetto del vissuto del
minore.
Nei bimbi molto piccoli può talora essere utilizzatala la posizione prona con rialzo del bacino (ad esempio
con un cuscino).
E’ fondamentale specificare sempre la sede di ogni segno rilevato riferendosi come repere al quadrante
dell’orologio.
Sono da evitare manovre invasive e visite in narcosi, salvo specifica indicazione clinica.
Esame ispettivo genitale femminile
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E’ necessario e importante descrivere le condizioni igieniche dell’area perineo – genitale e della
biancheria intima della minore.
Per la visualizzazione dell’apertura imenale si usa la tecnica della separazione e/o trazione delle grandi
labbra.
Descrizione sistematica di:
regione vulvare:
discromie, arrossamento, ipervascolarizzazione, ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo, perdite di
sostanza, lesioni vescicolari e/o verrucose, cicatrici, sinechie, secrezioni e sanguinamenti, segni di
estrogenizzazione vulvare.
Meato uretrale:
dilatazione, bande periuretrali, edema, sanguinamenti.
imene:
conformazione di base, arrossamento, sanguinamenti, sinechie, assenza di tessuto imenale nella metà
posteriore.
Forchetta e perineo:
discromie, arrossamento, friabilità, sanguinamenti, ipervascolarizzazione, ecchimosi, escoriazioni,
soluzioni di continuo, perdite di sostanza, cicatrici, appendici cutanee, visibilità del rafe mediano.
Esame ispettivo genitale maschile
E’ necessario e importante descrivere le condizioni igieniche dell’area perineo – genitale e della
biancheria intima della minore.
Descrizione sistematica di:
- scroto:
discromie, arrossamento, edema, ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo, perdite di sostanza,
lesioni vescicolari e/o verrucose, cicatrici, sanguinamento; dolorabilità dei testicoli, Tabella di Tanner.
- pene:
circoncisione, fimosi, arrossamento, edema, ecchimosi, escoriazioni, perdita di sostanza, cicatrici,
secrezioni, sanguinamento. Descrizione del frenulo e del meato uretrale.
Esame ispettivo della regione anale
Descrizione sistematica di:
arrossamento, appendici cutanee, discromie, appianamento e/o edema delle pliche cutanee, ecchimosi,
escoriazioni, soluzioni di continuo, perdite di sostanza, cicatrici, sanguinamenti.
Osservazione sistematica dell’orifizio anale e sua descrizione. Presenza di eventuali corpi estranei.
In presenza di segni o sintomi di sospetto contatto con secrezioni infette, è necessario eseguire, nei
tempi adeguati, i seguenti prelievi per coltura
Prelievi per coltura:
per Neisseria gonorrhoeae:
nella bambina a livello vaginale e/o uretrale, anale ed orale
e nel bambino a livello uretrale, anale ed orale;
per Chlamydia trachomatis:
nella bambina a livello vaginale e/o uretrale ed anale
e nel bambino a livello uretrale ed anale;
per Trichomonas vaginalis:
nella bambina a livello vaginale.
Prelievo ematico:
Per test sierologico per HIV, HCV, HBV, HSV I e II, C. Trachomatis e sifilide.
Oltre al prelievo ematico, in presenza di anamnesi suggestiva, eseguire tampone/prelievo a secco (da
conservare in frigorifero 4° centigradi, contrassegnato per sede) per la ricerca di eventuali
spermatozoi.
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