NECROSI GASTRICA IN CORSO DI GDV: CHIRURGIA? QUALE

NECROSI GASTRICA IN CORSO DI GDV: CHIRURGIA? QUALE CHIRURGIA?
Sangion, F. DMV
Clinica Veterinaria Strada Ovest, TREVISO
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L’intervento chirurgico fa parte di un corretto approccio al Complesso DilatazioneTorsione Gastrica: medicina d’urgenza, chirurgia d’urgenza e terapia intensiva sono i
capisaldi su cui si fonda la maggior parte dei successi in questo ambito.
Attraverso la chirurgia potremo riposizionare lo stomaco, valutare le condizioni della
parete gastrica e quelle della milza e infine fissare lo stomaco alla parete addominale.
La valutazione dello stato della parete gastrica è un passo fondamentale nell’esecuzione
dell’intervento chirurgico per GDV perché molto spesso essa è interessata da processi
necrotici dovuti alle alterazioni vascolari che si creano durante le fasi di dilatazione e torsione
dell’organo.
I vasi interessati sono le AA. Gastriche brevi e l’A. Gastroepiploica sinistra derivanti
dall’A. Splenica quindi, immancabilmente, le alterazioni interesseranno la regione del Corpo
e del Fondo, iniziando dalla Grande Curvatura. L’estensione delle lesioni può arrivare fino al
Cardia, molto più raramente l’Antro Pilorico. Questo andrà ad influire sulle conseguenze di
un’eventuale asportazione di tessuto necrotico in quanto andremo ad alterare la funzionalità
gastrica. Uno stomaco sano può essere diviso in due comparti: il Prossimale con funzioni di
stoccaggio, rimescolamento del cibo e secrezione di acidi gastrici, e il Distale che macina le
particelle di cibo, regola la produzione di acido cloridrico e svuota lo stomaco. Le Regioni del
Corpo e Fondo compongono il Comparto Prossimale e sono quelle maggiormente interessate
dai processi di necrosi, quindi l’asportazione eventuale di parti più meno consistenti di queste
aree condizionerà in modo proporzionale la funzionalità di tale Comparto.
Già nel 1999 presso la Pordue University, nell’ambito di un programma di studio che sta
ancora producendo interessanti risultati scientifici, veniva messa in relazione la presenza di
necrosi gastrica e la possibilità di decesso calcolando il Rischio Relativo di morte come 11
per cani con necrosi della parete gastrica rispetto a 1 per quelli senza. Questo lavoro fa
comprendere quale attenzione si debba porre all’esplorazione chirurgica dello stomaco e alle
metodiche per correggere tale problema.
I mezzi offerti al Chirurgo Veterinario per la valutazione della presenza ed estensione
della necrosi a carico della parete gastrica sono essenzialmente di tre tipi: una prima
indicazione data da esami di laboratorio che si correlano all’integrità della parete gastrica, poi
dall’evidenza di segni radiografici e infine un esame diretto in corso di celiotomia esplorativa.
Nel primo caso si fa riferimento ad un articolo comparso nel 1999 in cui si indica la
lattatemia come premonitore di necrosi della parete, dando come limite per una prognosi
fausta < 6,0 mmol/L.
I segni radiografici che ci possono indirizzare verso la presenza di necrosi gastrica sono di
due tipi:
•
Pneumoaddome, indice di una perforazione
•
Pneumatosi della parete gastrica
Gli esami diretti sullo stomaco per valutare la sua condizione comprendono:
•
Gastroscintigrafia: descritta nel 1991, ha un’accuratezza clinica del 90,28%
•
Esame con fluorosceina: descritta nel 1986, si incappa in molti falsi positivi, infatti
l’accuratezza clinica scende al 58%
•
Esame clinico: si prendono in considerazione la colorazione della sierosa, la
consistenza alla palpazione della parete, la presenza di trombosi o avulsione vascolare.
Con questo metodo, che più rispetta le esigenze della chirurgia d’urgenza, si arriva,
anche in base all’esperienza del chirurgo, ad un’accuratezza dell’ 85%, percentuale
che può essere considerata soddisfacente
Una volta che si sia individuata un’area necrotica dobbiamo rimuoverla (possiamo
rimuovere il 70% dello stomaco), e per far questo sono a disposizione più tecniche, iniziando
con quella che è la classica Gastrectomia Parziale. In un paio di studi vengono riportati alte
percentuali di complicanze (90% e 75%) con rispettivamente il 63% e 59% di mortalità,
specie nei casi in cui era già presente rottura della parete gastrica: certo è che si tratta di una
tecnica abbastanza lenta in una situazione che invece prevede tempi rapidi e che richiede in
genere la presenza di un aiuto ma, data la realtà in cui avvengono tali interventi, non sempre
questo è disponibile. Una volta asportata l’area necrotica i margini vengono suturati su due
piani di sutura introflettente, continua o a punti staccati, di Lembert o di Cushing
Altra tecnica possibile è quella dell’invaginamento della parete. In questo caso si spinge
verso il lume gastrico la parte necrotica, senza asportarla, e sui margini sani si pratica una
sutura introflettente a doppio strato come appena descritto. La porzione di parete così
invaginata verrà “autodigerita” dallo stomaco. I vantaggi di questa tecnica sono dati dalla
velocità e semplicità di esecuzione che permette al chirurgo di non necessitare per forza di un
aiuto. Le complicanze sono date da una maggiore dolorabilità nel postoperatorio con possibile
presenza di melena ed ematemesi, alterazioni della motilità gastrica e con una guarigione dei
margini di sutura ancora incompleta a due settimane. Non si conoscono ancora complicanze a
lungo termine, l’esperienza personale porta a pensare che non ve ne siano di particolari.
La terza tecnica chirurgica di gastrectomia si avvale di suturatici automatiche. Descritta
nel 1991 comporta una drastica diminuzione del tempo di realizzazione. Le controindicazioni
a questo tipo di approccio chirurgico sono essenzialmente legate all’alto costo della
strumentazione.
Le cure nell’immediato periodo postoperatorio di pazienti che hanno subito resezione
gastrica non differiscono da quanto viene proposto per chi ha subito la sola gastropessi, se si è
praticato l’invaginamento della parete è indicato l’uso di antidolorifici e protettori della
mucosa gastrica per un tempo superiore. Va comunque spiegato al Proprietario il tipo di
intervento eseguito e l’entità dell’asportazione per arrivare a una dieta ottimale