Istituto Comprensivo Statale “Sabatino Minucci”
Via Domenico Fontana n°136 – 80128 NAPOLI - tel. e fax 081 546 34 43
RICHIESTA ED AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SALVAVITA
ATTO DI DELEGA
Il sottoscritto _________________________________________ genitore/tutore legale del
minore _______________________________________, col presente delega gli addetti al primo
soccorso
scolastico
dell’Istituto
Comprensivo
Statale
“Sabatino
Minucci”
di
Napoli
alla
somministrazione dei seguenti farmaci salvavita,
________________________________________________________________________________
così come da certificazione medica rilasciata in data ____/_____/_______, che si allega in copia
quale parte integrante e sostanziale del presente atto di delega.
Il farmaco deve essere conservato osservando le seguenti modalità
________________________________________________________________________________
Lo stesso farmaco dovrà essere somministrato:
- in caso di _______________________________________________________________________
- alle ore _________________________________________________________________________
- nelle seguenti dosi: ________________________________________________________________
- nei seguenti modi: ________________________________________________________________.
Il sottoscritto s’impegna a garantire la propria reperibilità, per l’intera permanenza a scuola del
minore, al seguente recapito telefonico______________________________________________:
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43° DISTRETTO SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “SABATINO MINUCCI” - NAPOLI
Via Domenico Fontana n°136 – 80128 NAPOLI - tel. e fax 081 546 34 43
Con
la
presente
il
sottoscritto
consegna
all’addetto
______________________________________________
la
al
P.S.
confezione
scolastico
del
Sig.
farmaco
___________________________ integra e correttamente conservata, con data di scadenza
______________ e s’impegna a sostituire il farmaco dopo la scadenza.
Consapevole di affidare tale delega a personale non sanitario, si solleva il personale stesso da
ogni responsabilità relativa alla somministrazione del farmaco.
Napoli, lì _______________
_____________________________
Firma del genitore o di chi ne fa le veci
Autorizzo anche al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs n° 196/03 (i dati
sensibili sono i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone).
Napoli, lì _______________
_____________________________
Firma del genitore o di chi ne fa le veci
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