Autorizzazione somminsitrazione farmaci
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Istituto Comprensivo Statale “Sabatino Minucci” Via Domenico Fontana n°136 – 80128 NAPOLI - tel. e fax 081 546 34 43 RICHIESTA ED AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SALVAVITA ATTO DI DELEGA Il sottoscritto _________________________________________ genitore/tutore legale del minore _______________________________________, col presente delega gli addetti al primo soccorso scolastico dell’Istituto Comprensivo Statale “Sabatino Minucci” di Napoli alla somministrazione dei seguenti farmaci salvavita, ________________________________________________________________________________ così come da certificazione medica rilasciata in data ____/_____/_______, che si allega in copia quale parte integrante e sostanziale del presente atto di delega. Il farmaco deve essere conservato osservando le seguenti modalità ________________________________________________________________________________ Lo stesso farmaco dovrà essere somministrato: - in caso di _______________________________________________________________________ - alle ore _________________________________________________________________________ - nelle seguenti dosi: ________________________________________________________________ - nei seguenti modi: ________________________________________________________________. Il sottoscritto s’impegna a garantire la propria reperibilità, per l’intera permanenza a scuola del minore, al seguente recapito telefonico______________________________________________: Pagina 1 di 2 43° DISTRETTO SCOLASTICO ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “SABATINO MINUCCI” - NAPOLI Via Domenico Fontana n°136 – 80128 NAPOLI - tel. e fax 081 546 34 43 Con la presente il sottoscritto consegna all’addetto ______________________________________________ la al P.S. confezione scolastico del Sig. farmaco ___________________________ integra e correttamente conservata, con data di scadenza ______________ e s’impegna a sostituire il farmaco dopo la scadenza. Consapevole di affidare tale delega a personale non sanitario, si solleva il personale stesso da ogni responsabilità relativa alla somministrazione del farmaco. Napoli, lì _______________ _____________________________ Firma del genitore o di chi ne fa le veci Autorizzo anche al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs n° 196/03 (i dati sensibili sono i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone). Napoli, lì _______________ _____________________________ Firma del genitore o di chi ne fa le veci Pagina 2 di 2
