AZIENDA SANITARIA LOCALE NAPOLI 1 CENTRO Commissione Prontuario Terapeutico Aziendale Via Cupa del Principe 13/A C.A.P. 80143 Napoli Tel 081/254.9072 – Fax 081/254.90.31 RICHIESTA INSERIMENTO FARMACO IN PTA Medico Richiedente: Unità Operativa : Dipartimento di: e-mail: Tel: ☐ Inserimento nuovo farmaco ☐ Allargamento di indicazione registrata/nuova formulazione LA RICHIESTA DOVRÀ ESSERE PRESENTATA ALLA SEGRETERIA SCIENTIFICO ORGANIZZATIVA SEGUENDO LO SCHEMA SOTTO RIPORTATO Farmaco richiesto Indicazione e Posologia proposta Motivazioni cliniche generali alla base della richiesta del farmaco Dati di efficacia clinica Descrizione degli studi clinici a supporto della richiesta: (indicazione, tipologia e numerosità della popolazione, end-points valutati, eventuali gruppi di controllo, risultati, disegno degli studi). Valutazioni relative alla sicurezza/tollerabilità Trattamenti alternativi già disponibili in PTA Modulo richiesta inserimento farmaci Benefici attesi (vantaggi rispetto alle terapie di riferimento disponibili) Costo dei trattamento/i già disponibili nel PTA per paziente a parità di indicazioni terapeutiche Costo del trattamento proposto per paziente Tipologia e numero dei pazienti da trattare/anno Eventuale considerazione sui costi Data Timbro, numero di telefono e Firma del Medico Responsabile dell’U.O. Bibliografia: Modulo richiesta inserimento farmaci