Modulo richiesta inserimento farmaci in PTA

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AZIENDA SANITARIA LOCALE NAPOLI 1 CENTRO
Commissione Prontuario Terapeutico Aziendale
Via Cupa del Principe 13/A C.A.P. 80143 Napoli
Tel 081/254.9072 – Fax 081/254.90.31
RICHIESTA INSERIMENTO FARMACO IN PTA
Medico Richiedente:
Unità Operativa :
Dipartimento di:
e-mail:
Tel:
☐ Inserimento nuovo farmaco
☐ Allargamento di indicazione registrata/nuova formulazione
LA RICHIESTA DOVRÀ ESSERE PRESENTATA ALLA SEGRETERIA SCIENTIFICO ORGANIZZATIVA SEGUENDO LO SCHEMA
SOTTO RIPORTATO
Farmaco richiesto
Indicazione e Posologia proposta
Motivazioni cliniche generali alla base della richiesta del farmaco
Dati di efficacia clinica
Descrizione degli studi clinici a supporto della richiesta:
(indicazione, tipologia e numerosità della popolazione, end-points valutati, eventuali gruppi di controllo,
risultati, disegno degli studi).
Valutazioni relative alla sicurezza/tollerabilità
Trattamenti alternativi già disponibili in PTA
Modulo richiesta inserimento farmaci
Benefici attesi (vantaggi rispetto alle terapie di riferimento disponibili)
Costo dei trattamento/i già disponibili nel PTA per paziente a parità di indicazioni terapeutiche
Costo del trattamento proposto per paziente
Tipologia e numero dei pazienti da trattare/anno
Eventuale considerazione sui costi
Data
Timbro, numero di telefono e Firma
del Medico Responsabile dell’U.O.
Bibliografia:
Modulo richiesta inserimento farmaci
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