ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
Scuola Infanzia- Primaria- Scuola Sec. di I° grado
21037 Lavena Ponte Tresa (VA)
Via Pezzalunga, 16-tel.(0332)550811
[email protected] –[email protected]
C.F.:84004530121
Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo di Lavena Ponte
Tresa
Oggetto: somministrazione farmaci in ambito scolastico
Il / La sottoscritto /a ……………………………………………
genitore / tutore dell’alunno/a …………………………………….
scuola ……………………… plesso di ……………………..….. sezione / classe ……………..
chiede, sotto la propria responsabilità e sollevando la Scuola da qualsiasi conseguenza, che
(*)
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il personale della scuola somministri al proprio /a figlio /a il farmaco
………………………………………………………………… nelle dosi e nei modi prescritti dal
Medico.
Alla richiesta si allega certificazione del Medico in cui risultano dichiarati:
dose e modo di somministrazione;
assenza di allergie dell’allievo nei confronti del farmaco;
assenza di effetti collaterali del farmaco sull’allievo;
assenza di incompatibilità del farmaco con altre sostanze che possono essere assunte in
ambiente scolastico (es. cibi).
Data ______________________
Il genitore / tutore di………………………………………………………..
Firma ___________________________________________
(*) Specificare in quali circostanze deve essere somministrato il farmaco
