allegato B1_autorizzazione piano di azione farmaco salvavita

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ISTITUTO COMPRENSIVO “ROSAI”
Via dell’Arcovata, 4 – 50127 FIRENZE – Distretto n. 13
Tel. 055368903 Fax 055362415
C.F. 94202790484 - Cod. Mecc. FIIC85600R
e-mail: [email protected]
ALL_B1
Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo ‘Ottone Rosai”
FIRENZE
Oggetto: Autorizzazione piano di azione per somministrazione FARMACO SALVAVITA.
Alunno/a ________________________________frequentante la classe ____ sez. ____ della Scuola
Primaria/Secondaria di primo grado ____________________________________________________
Vista la richiesta del Sig. _______________________ per il/la figlio/a ________________________
e relativa alla somministrazione del farmaco salvavita, il Dirigente Scolastico autorizza a somministrare il
farmaco con il seguente piano di azione:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Firenze, …...............
Personale docente
Personale a.t.a.
_________________________
_____________________
_________________________
____________________
_________________________
______________________
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